早孕随访登记表
产前随访服务记录表
附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
产前随访服务记录表
附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
基本公共卫生 第1次产前随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期 年 月 日 填表孕周 周孕妇年龄丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史 1无 ２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身 高 cm 体重 Kg体质指数 血压 / mmHg听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 妇科检查附件: 1未见异常2异常 □血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 ABO血型Rh*血糖* mmol/L肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道分泌物*阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ 辅助检查B超*总体评估 1 未见异常 2异常 □保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室：下次随访日期 年 月 日 随访医生签名。
孕产妇随访简报
孕产妇随访简报以下是孕产妇随访简报的内容：1. 妊娠期随访：- 孕周：（填写具体孕周）- 孕妇姓名：（填写姓名）- 孕妇年龄：（填写年龄）- 孕妇身高：（填写身高）- 孕妇体重：（填写体重）- 孕前BMI：（填写孕前BMI）- 孕前疾病史：（填写孕前疾病史）- 孕前用药史：（填写孕前用药史）- 孕前接触有害物质史：（填写孕前接触有害物质史）- 孕前检查结果：（填写孕前检查结果）2. 产前随访：- 随访日期：（填写具体日期）- 孕周：（填写具体孕周）- 孕妇姓名：（填写姓名）- 孕妇年龄：（填写年龄）- 孕妇身高：（填写身高）- 孕妇体重：（填写体重）- 孕前BMI：（填写孕前BMI）- 孕前疾病史：（填写孕前疾病史）- 孕前用药史：（填写孕前用药史）- 孕前接触有害物质史：（填写孕前接触有害物质史）- 孕前检查结果：（填写孕前检查结果）- 本次随访体重：（填写本次随访体重）- 血压：（填写本次随访血压）- 腹围：（填写本次随访腹围）- 胎位：（填写本次随访胎位）- 胎心率：（填写本次随访胎心率）- 孕期并发症：（填写本次随访孕期并发症）- 检查结果：（填写本次随访检查结果）3. 产后随访：- 随访日期：（填写具体日期）- 分娩方式：（填写分娩方式）- 新生儿情况：（填写新生儿情况）- 产后恢复情况：（填写产后恢复情况）- 乳房情况：（填写乳房情况）- 产后用药情况：（填写产后用药情况）- 产后检查结果：（填写产后检查结果）以上是孕产妇随访简报的内容，随访记录应该包括孕妇的基本信息、孕期、产前、产后的情况，以及检查结果和医生的建议。
这些记录可以帮助医生更好地了解孕妇的健康状况，及时发现问题并采取相应的措施。
乡(镇)免费孕前优生健康检查项目早孕及妊娠结局随访登记本(每本30页,打印70本)
序号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ家档号
男 女
村、组 （小区）
尿妊 孕前干 B超 末次月 娠试 预措施 检查 经 验结 依从情 结果 果 况
咨询、指导内容
备注：要求怀孕12周内进行早孕随访，如其它医疗机构已确诊早孕者，无需重复检查，将检查结果转录至早孕随访记录表就可，在12周内未得到随访的应在孕中期及早随访。 分娩6周内、其它妊娠结局2周内必须随访，随访表可依据《出生医学证明》填写。 指导内容：孕期注意事项、产检的时间、健康指导和咨询、并建议定期接受孕期保健。
乡(镇)免费孕前优生健康检查项目早孕及妊娠结局随访登记本
早孕随访
夫妇姓名
妊娠结局随访
高风险对象 确诊早 孕机构 是否作产 诊断机 前诊断 构 出生 是否有 42天 妊娠 分娩日 分娩地 体重 婴儿 出生缺 内是 随访人 随访时间 随访人 随访时间 结局 期 点 （g 性别 陷（名 否存 ） 称） 活
早孕随访表
19 具体症状或疾病Fra bibliotek20 停经后是否用过药物 根据服务对象的具体情况,如实填写 21 用药名称 22 确诊早孕机构 23 确诊早孕机构类型 24 其他机构 25 其他情况描述 26 尿妊娠实验结果 27 B超检查结果 28 B超检查结果描述 29 如上题选择使用药物,本字段必填,请根据具体情况如实填写 按照服务对象确诊早孕机构进行选择 按照服务对象确诊早孕机构进行选择 如选择其他机构,则在本字段进行描述 如有需要说明的事项,请在本字段注明 根据服务对象的具体情况,如实填写 根据服务对象的具体情况,如实填写 如上题选择不能确定或其他,请在本字段祥细描述检查结果
对孕前优生健康检查 如实填写服务对象本人对其所接受孕前优生健康检查的满意程 的评价 度 填写进行早孕随访的具体日期 填写进行早孕随访的医师姓名
30 随访日期 31 随访者签名
停经后是否接触以下 根据服务对象的具体情况,如实填写 有害因素 如上题选择接触有害因素,本字段必填 如上题选择其他有害因素,本字段必填,请具体注明接触的有害 因素类型、名称
优检早孕随访及妊娠结局随访表
档案号：□□□□□□□□□□□□□□ 早孕随访记录表姓名 年龄 （周岁） 联系电话家庭住址 省（区、市） 县（市、区） 乡（镇街） 村（居） 随访机构 省（区、市） 县（市、区）末次月经时间 年 月 日 □末次月经日期是否准确 0否 1是□服用叶酸及开始时间 0末服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2个月 3停经后 □服用方法 0末服用 1规律服用 2不规律服用□是否进食肉类、蛋类 0否 1是□是否厌食蔬菜 0否 1是 □丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3不变 4增加 □妇女本人有吸烟习惯，是否吸烟 0不吸烟 1是 2减少 3不变 4增加□妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3不变 4增加□停经后是否接触下列有害因素 0否 1是（可多选，打√） □猫、狗 □农药 □放射线 □被动吸烟 □其他 □停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是（可多选，打√）□阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行感冒□病毒性肝炎 □其他 □停经后是否用过药物 0否 1是（请注明药物名称） □确诊早孕机构1本机构确诊2转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务机构 □乡镇卫生医院 □乡级计划生育服务机构 □其他机构 ）3其他情况 □尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑 □B 超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他 如不能确定或其他，请描述 □对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差 日期： 年 月 日 随访者签名： ……………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用 ………………………………………………………………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………………档案号：□□□□□□□□□□□□□□妊娠结局记录表姓名年龄（周岁）联系电话家庭住址省（区、市）县（市、区）乡（镇街）村（居）随访机构省（区、市）县（市、区）□□□本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：1正常活产 2早产 3低出生体重儿 4出生缺陷儿（请填写《出生缺陷儿登记表》） 5自然流产 6医学性人工流 7治疗性引产 8异性妊娠 9死胎死产10其他妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：□胎婴儿性别 1男 2女 3两性畸形 4不详出生体重克□是否为多胞胎 1是 2否分娩日期年月日分娩孕周周分娩地点省（区、市）县（市、区）□分娩机构 1医疗机构 2家中 3其他（请注明）□分娩方式 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产 4其他□婴儿42内存活状况0非活产 1存活 2出生后7天死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。
孕产妇1-5次随访表
第
填表日期
年 月日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年 月日或不详
预产期
年 月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□□□□□□□
家族史
1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他□口 口
个人史
1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质
6接触放射线7其他□□□□□□
妇产科手术史
1无2有口
1无2有口
1无2有口
转诊
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
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转诊1无2有口
原因：机构及科室：
下次随访日期年月日随访医生签名
第
次
第5次
（随访/督促）日期
孕周
主诉
体重（kg）
产
宫底咼度（cm）
科
腹围（cm）
检
胎位
查
胎心率（次/分钟）
血压（mmHg）
/
/
/
/
血红蛋白（g/L）