重庆市工伤职工住院申报表(表4-8)
工伤保险医疗费用报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
*
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年
月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
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拒付原因*
¥0.00
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初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；
重庆市工伤住院申报表
重庆市工伤住院申报表一、基本信息姓名：______________________ 性别：______ 年龄：______ 职业：__________________单位名称：______________________ 联系电话：______________________二、工伤事故信息1. 工伤事故发生时间：______________________ 地点：______________________2. 事故经过：（请简要描述工伤事故的经过，包括受伤部位、事故原因等）3. 是否在事故单位就医：是 / 否4. 是否已报警：是 / 否三、住院治疗信息1. 住院医院名称：______________________ 住院科室：______________________2. 入院时间：______________________ 出院时间：______________________3. 住院诊断：______________________ 主治医生：______________________4. 住院治疗情况：（请简要描述住院期间的治疗情况，包括手术、药物治疗等）四、申报人意见申报人（签字）：______________________ 日期：______________________五、单位意见单位负责人（签字）：______________________ 日期：______________________六、人力资源社会保障部门意见审核人（签字）：______________________ 日期：______________________七、备注（如有其他需要说明的情况，请在此备注）重庆市工伤住院申报表重庆市工伤住院申报表是用来申报工伤住院治疗情况的重要文件，填写时请务必如实填写相关信息，以便及时处理工伤事故相关事宜。
以下是填写该表格的详细内容及注意事项：一、基本信息在填写基本信息时，请务必填写准确的个人信息，包括姓名、性别、年龄、职业、单位名称和联系电话，这些信息将直接影响到工伤事故的处理和住院治疗的后续安排。
工伤保险住院申请表格
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一) 用人单位名称：编号：备注：1.此表在职工住院时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特殊情况申报表（表二）编号：日内向工伤保险经办机构报送。
2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。
重庆市工伤职工定点（异地定点）医院申报表（表三）工作单位：（公章）编号：备注：1、参保职工只能指定两家工伤保险协议医疗机构为定点医院。
若要更改定点医院，每年1月—3月进行变更，逾期不予办理。
2、此表由用人单位报送参保地工伤保险经办机构。
3重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）工作单位：编号：2、转往市外和市级转诊医院就医的此表一式三份，由区县经办机构报市经办机构审批，市级转诊医院、区县经办机构和市中心各一份。
重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表五）单位名称（盖章）编号：备注：1、此表一式二份，由申请人申请旧伤复发治疗时填写，交工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。
2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。
编号：重庆市工伤职工就医介绍信(表六)（存根联）医院：兹有单位参保职工，因受工伤到你院治疗，请按重庆市工伤保险医疗机构服务协议要求和相关政策规定接洽诊治。
医疗费用由你院垫付，符合工伤保险政策的费用与我单位结算。
重庆市工伤保险管理中心（盖章）年月日(有效期日)32编号：重庆市工伤职工就医介绍信医院：兹有单位参保职工，因受工伤到你院治疗，请按重庆市工伤保险医疗机构服务协议要求和相关政策规定接洽诊治。
医疗费用由你院垫付，符合工伤保险政策的费用与我单位结算。
重庆市工伤保险管理中心（盖章）年月日(有效期日)重庆市工伤职工康复（职业病）治疗申请表（表七）单位名称：编号：备注：1、此表由申请人申请工伤康复（职业病）治疗时填写。
重庆市工伤保险待遇申领表及结算表
说 明 5.单位性质:国有企业,集体企业，其它企业，港澳台外资企业，个体工商户。
经办人: 部门负责人: 分管领导: 经办机构(章)
编号： 月 日
经办机构审批数
医疗费 医疗(康复)待遇 伤残待遇: 伤残等级( 护理等级( ) ) 康复费 辅助器具费 一次性伤残补助金 伤残津贴 护理费 伤残津贴与养老金差额 丧葬补助金 工亡待遇: 因工死亡( ) ) ) 供养亲属 抚恤金 姓 名 一次性工亡补助金 性 别 身份证号 与工亡职工 关系 比 例
停工留薪期内死亡( 停工留薪期满死亡(
பைடு நூலகம்
1.此表由申请人和工伤保险经办机构填写,工伤保险经办机构留存; 2.伤残津贴 、护理费、 供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况； 3.人员类别:工伤职工,工亡职工,职业病职工. 4.行业类别：一类(A1),二类一档(B1)，二类二档(B2)，二类三档(B3)，三类一档(C1)，三类二档(C2)。
重庆市工伤保险待遇申领表(表一)
申请人填 写 单位名称: 姓 名 人员类别 市上年度职 工 月平均工资 工 伤 经 办 机 构 与 用 人 单 位 填 写 性 别 工伤(亡)时 间 本人工资 单位性质 身份证号 申请工伤认 定时间 用人单位是 否按时足额 缴费 待遇项目名称 行业类别 工 种 工伤认定 结论 劳动能力鉴 定结论 用人单位核定数 申请时间： 年 联系人及电话 工伤证号
重庆工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工的关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：申报日期：劳动和社会保障部制填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位( 或工种 ) 类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
，5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4) 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否．同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
《重庆市工伤保险住院(康复)费审核结算表》
送审单位及编号(公章):送审时间：年月日单位:元
单位开户银行名称:户名:银行账号:
个人参保编号
姓名
身份证号
工伤
证号
住院号
住院
天数
药品费
诊疗
项目费
服务设施费Fra bibliotek其它发生额
小计
备注
未通过额
基金支付额
合计
填表说明：此表由用人单位或协议医疗（康复）机构填写，一式四份。
社保经办机构(章):社保经办机构分管领导:社保经办机构部门负责人:社会保险经办机构审核人:单位或协议机构送审人:
重庆市工伤职工定点(异地定点)医院申报表
（表4-5）
单位及编号：（公章）个人参保编号：
姓 名
工伤类别及编号
性 别
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮 编
医院名称（章）
经办人：
医院名称（章）
经办人：
医院级别
医院级别
联系电话
联系电话
邮 编
邮 编
地 址
地 址
异地定点医院主管部门
（章）
经办人:
年 月 日
异地社保经办机构
（章）
经办人:
年 月 日Байду номын сангаас
工伤保险经办机构意见
经办人：
（章）
年 月 日
备注：1、参保职工只能指定一或两家工伤保险协议医疗机构为定点医院。若要更改定点医院，每年1月—3月进行变更，逾期不予办理。
2、此表由用人单位报送参保地工伤保险经办机构。
重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称单价数量金额（元）主治医师签字科室主任签字医疗机构意见医疗机构（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（盖章）经办人: 年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。
2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。
3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。
4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。
重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：编号：姓名性别身份证号联系电话及地址是否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任医疗机构意见医疗机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日区县经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。
2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。
4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。
重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置原因□初次装配□更换配置辅助器具项目及使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日医疗（辅配）机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定（确认）结论区(县)经办机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。