XX医院病理科质量管理制度

病理科工作制度

制订日期： 2014-6-15 修订日期：

病理科质量管理制度

一、根据卫生部和省市、医院主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标；

二、成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。

三、制订病理科规范化制度

四、规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。

五、坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法：

（一）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。

（二）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。

（三）冰冻与石蜡切片诊断发出报告时间统计。

（四）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。

（五）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。

（六）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。

（七）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。

六、搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。

附：病理科质量与安全控制指标

病理诊断准确率≥ 95％

冰冻切片检查与常规病理诊断符合率≥ 90％

HE切片优良率≥ 94％

临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60％

快速病理诊断结果出具时间≤ 30分钟

大体标本常规病理诊断结果出具时间≤ 5个工作日

病理报告书写合格率≥ 90％

细胞学诊断结果出具时间≤ 2个工作日

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