言语教学病历1

构音障碍和吞咽障碍的康复治疗方案组别：第六小组成员：周小燕、郭静玲、李烽、陈晓霞、戴伟航、陈文杰、陈天海病例：患者，43岁，女，2个月前出现右侧肢体无力，讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。

既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

神经检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③除趾反射外，四肢其他反射中度活跃；④全身感觉轻度减弱；⑤步态轻度不协调，步态缓慢，重心明显偏向右侧。

吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留。

评估中未见误吸。

头颅CT示双侧大脑中动脉支配区可见低密度影，中脑可见低密度影，考虑为脑干小梗死灶。

头颅MRI示双侧额顶叶陈旧性梗死灶，双侧半球皮质下白质多发缺血性病灶，左侧更明显。

脑干也也可见小梗死灶。

多功能心脏彩超示左心室肥大和二尖瓣反流。

言语和嗓音测试表明：中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。

构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。

提示减慢语速和重复不同发音。

既往史：既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

现病史：2个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。

体格检查：①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；④无误吸。

辅助检查：吞咽造影（VFSS）、超声检查。

确诊：构音障碍和神经源性吞咽障碍详细诊断：（根据构音障碍和神经性吞咽障碍进行进一步的诊断）评定量表（根据患者的具体情况正确选择康复评定项目及量表，将评定结果记录于量表内，并对评定结果进行具体分析）注：所选的量表内一定要记录好评该患者每项目的评定结果。

（1）评定量表的选择1、Frenchay评定法Frenchay构音障碍评定法2、中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估表姓名：XX 年龄：43 性别：女床号：科室：住院号：联系电话：临床诊断：构音障碍和神经源性吞咽障碍影像学诊断：发病日期：2 个月前主观资料(S)：诊断/主要病史和体格检查概况_：1）诊断：构音障碍和神经源性吞咽障碍2）现病史--2个月前出现讲话不清，进食缓慢，有时呛咳，咽喉部常有异物感。

体格检查--①右侧下面部的2/3存在轻度肌无力；②伸舌时向右偏无力，未见舌肌萎缩和舌肌震颤；③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难，咽期启动慢，吞咽后右侧梨状窦有少量残留；④无误吸。

既往言语语言病理治疗：_既往史--既往曾有右侧脑梗死，左侧肢体乏力1年，治疗后基本恢复，有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

疼痛报告_______________________ _____________________________既往的疾病史：□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题□胃食管反流性疾病□哽噎感□短暂性缺血发作，脑血管意外□其它神经疾病___风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

□认知障碍□手术史________________________□化疗/放疗□误吸/吸入性肺炎□气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________□其它__风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。

病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________ □无/有症状的发生:□突然□逐渐：开始___________接着___________ 症状：□进食固体差□进食液体差□疲劳时差□口腔期出现症状□导致体重减轻□其它________________________客观资料(O):意识水平：□清醒□嗜睡□昏迷认知－语言情况：□需更进一步评估□不需评估口腔/颜面检查呕吐：□完整□缺失咳嗽：□强烈□弱□缺失咳嗽反应时间：□马上□推迟清嗓：□强烈□弱□缺失清嗓反应时间：□马上□推迟声音质量：□沙哑□带呼吸声□湿润唇运动：□流涎a b c d e□唇拢a b c d e□唇缩a b c d e□鼓腮a b c d e下颌运动:□下垂a b c d e□咀嚼运动a b c d e舌运动: □伸舌a b c d e□摆左a b c d e □舔上唇a b c d e□摆右a b c d e□舔下唇a b c d e软腭运动: □提升a b c d e□咽反射a b c d e语言:□构音障碍□失语症食物选择：进食场所：进食体位：躯干位置 30°仰卧位头部位置前屈15°帮助方式：食物选择：□冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□水无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□浓汤无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□稠的液体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________□混合物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）_ __________一口量（ml）：食物放入位置：吞咽模式：吞咽时间：吞咽动作：喉活动度：咳嗽力量：口腔残留/量：食物返流：呛咳：咽部残留感：吞咽后声音的变化：咳出的痰中是否带有所进食的食物：饮水试验：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ吞咽障碍的分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ评估(A):□病人没有临床误吸的症状或体征□病人存在明确的临床误吸体征□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难□其它：预后（选一项）: □很好□好□一般□差影响因素：计划(P)：1．□不能经口进食,改变营养方式□不能经口进食,需进一步进行检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)□改良的吞咽造影检查(MBSS)□不能经口进食, 在____天内重复临床评估□能经口进食以下食物：□冰块□水□浓汤□稠的液体□混合物2．□需要吞咽治疗________次/周，持续周，目标如下：□增加口腔吞咽的运动功能□增加病人吞咽过程中的气道保护功能□增加咽的功能□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧□其它：_______________________________________3．病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育□其它：______治疗师签名：______ _日期：______ _（2）评定结果及分析1、Frenchay评定法：结果：中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。

构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。

提示减慢语速和重复不同发音。

结果分析：由于神经病变，导致与言语有关的肌肉麻痹，收缩力减弱以及运动不协调所致的构音障碍2、中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估表：结果：确定存在吞咽障碍结果分析：咀嚼肌及颊肌力量减弱，从而使食团运送困难；舌灵活度笨拙和舌部活动的不协调；咽缩肌物理导致梨状隐窝食物残留短期目标：长期目标：近期的具体治疗方案：（即是对病人现状进行治疗，不用做末期的）1、构音障碍的语言训练（2周内的训练方案）（1）治疗原则：针对言语表现进行治疗，按评定结果选择治疗顺序：呼吸→喉→腭→腭咽区→舌体→舌尖→唇→下颌（2）训练前的准备：①调整姿势：尽可能取端坐位（踝90°、膝90°、髋90°）②松弛训练：1）足、腿、臀的放松2）胸、腹和背部的放松3）手与上肢的放松4）肩、颈、头的放松1、呼吸训练（1）腹式呼吸训练：坐位或仰卧位，教导患者一首置于膈部另一手置于腹。

经鼻吸气，横膈下降，腹壁隆起，经口呼气，横膈上升，腹部收缩。

用手轻压腹部，重复6—8次，每天练习5—6遍（2）继续上述训练并让患者呼气时尽可能长时间的发“s”、“f”、等摩擦音但不要出声，由若到强，在一口气内尽量做多次强度的改变，知道患者感觉膈部的运动和压力，让患者做到能够对呼出气流进行控制（3）让患者用一口气数1、2、3逐步增至10（4）增加气流量：用一标有刻度的玻璃杯，装上1/3的水，把一根吸管放进水中，对着吸管吹气，观察气泡到达的刻度以及吹气泡的持续时间，告诉患者进展结果并记录下来（每天一次，观察一周）2、面部、腮部及下颌练习1.将下颌向左右两边移动，重复做10次。

2.夸张地做咀嚼动作作10次。

3.张开口说“啊”，动作要夸张，然后迅速合上。

重复做10次。

4.合紧嘴唇，闭气，吹胀两腮，维持5秒，放松。

重复做5到10次。

3、唇部练习1.咬紧牙齿，说‘衣’声，做5次。

2.嘟起嘴唇，说‘乌’声，做5次。

3.说‘衣’声，维持3秒，随即说‘乌’声，然后放松。

轮流重复5到10次。

4.合紧双唇，压着维持5秒，放松。

重复做5到10次。

5.双唇含着压舌板，用力合紧及拉出压舌板，跟嘴唇抗力，维持5秒放松。

重复做5次到10次。

6.压舌板放嘴唇左面，用力合紧，拉出跟嘴唇抗力。

然后放右面再做。

重复做5到10次。

7.重复说“爸”音10次。

8.重复说“妈”音10次。

9.合紧嘴唇，然后发“拍”一声。

重复做10次。

10.吹气/风车/肥皂泡4、舌头训练1.把舌头尽量伸出口外，维持稳定，然后缩回，放松。

重复做5到10次2.把舌头中部缩向口腔内，尽量顶向后处，维持3秒，然后放松。

重复做5到10次。

3.把舌头伸出口外，维持稳定约3秒，随即把舌头缩顶向后，维持3秒，然后放松。

重复做5到10次。

4.张开口，舌尖升起到门牙背面。

重复做5到10次。

5.张开口，舌尖升起到门牙背面，然后向后贴软腭。

连续做5到10次。

6.舌尖伸向左唇角，维持5秒，再转向右唇角，维持5秒后放松。

连续做5到10次。

7.用舌尖舔唇一圈，重复5次。

8.用舌尖舔两腮内侧及牙肉（象饭后清除口腔附着物）重复5次9.把舌头伸出，用压舌板压向舌尖，与舌尖抗力。

重复10次。

（抗力时尽量不用牙齿夹着舌尖来借力）10.把舌头伸出，舌尖向上，用压舌板压着舌尖，与它抗力。

重复5到10次。

11.把舌尖伸向左唇角，用压舌板压着舌侧，与舌头抗力约3秒，随即把舌头转向右唇角，跟压舌板抗力约3秒。

重复连续做5到10次。

12.重复说“da”音10次。

13.重复说“ga”音10次。

14.重复说“la”音10次。

15.重复说“da，ga，la”音10次。

5、发音训练(1)音辩训练：分辨错音——复述、放录音、朗读文章辩音、复读机的使用(2)发音训练☹构音类似动作，发出靶音☹元音、辅音a、o、e、i、u、v、b、p 、m、h、f等☹辅元音结合单词、句子☹克服鼻音化的训练：是由于软腭运动差，腭咽闭合不全所致，治疗目的是加强软腭肌肉的力量。