医保系列表格
医疗保险申请表
医疗保险申请表申请日期：_______________个人信息姓名：________________________性别：________________________出生日期：____________________身份证号码：__________________联系地址：____________________手机号码：____________________电子邮箱：____________________家庭信息家庭成员人数：__________________家庭地址：_____________________家庭电话：_____________________医疗保险计划选择请在以下方框中选择您想要申请的医疗保险计划，每个计划可选择多项。
1. 基本医疗保险- 住院医疗费用报销- 门诊医疗费用报销- 特殊门诊医疗费用报销2. 重大疾病医疗保险- 重大疾病治疗费用报销- 术后康复费用报销- 重大疾病住院津贴3. 意外伤害医疗保险- 意外伤害医疗费用报销- 意外伤害住院津贴医疗保险受益人信息（若与申请人不同）姓名：________________________与申请人关系：__________________身份证号码：__________________联系地址：____________________手机号码：____________________医疗保险就诊范围选择请在以下方框中选择您希望享受医疗保险的就诊范围，可以多选。
1. 全国范围内就诊2. 省内就诊3. 城市内就诊就诊费用支付方式选择请在以下方框中选择您希望支付就诊费用的方式，可以多选。
1. 自费支付2. 医保统筹支付3. 第三方支付（例如支付宝、微信支付）申请人声明和授权我声明以上填写的个人信息和家庭信息真实有效，并同意提供相关证明材料；我已阅读并理解所申请的医疗保险计划的相关条款和规定，愿意遵守保险合同的义务；我理解医疗保险金的给付依据以医疗保险合同为准。
徐州医保表结构整理-表格
C
10
2位小数
起付标准自付
K19
C
10
2位小数
进入统筹费用
K20
C
10
2位小数
统筹分段自付
K21
C
10
2位小数
进入救助金费用
K22
C
10
2位小数
救助金自付
K23
C
10
2位小数
超封顶线自付
K24
C
10
2位小数
符合基本医疗费用
K25
C
10
2位小数
结算日期
K26
C
10
2位小数
业务周期号
K27
C
10
2位小数
C
14
KSRQ
C
14
ZZRQ
C
14
OPERATOR
C
20
JTJCTS
C
10
状态字段
STATUS
C
2
1是结算，0是登记,-1撤销
门诊住院标识
OUTP_OR_INP
C
2
0门诊，1住院，2挂号
2病种目录insurance.xzjb_download_bz
中文名称
字段名
类型
长度
说明
疾病编码
K1
C
20
疾病种类
K15
N
(5,4)
终止时间
K16
D
YYYYMMDDHH24MISS
规格
K17
C
100
审批标志
K18
C
3
0——不需审批（default）
1——中心审批
2——医院审批
医保表格大全
基本医疗保险
危重病、抢救使用贵重药品审批表
注：1、未经审核批准，市医保中心药费不得报支。
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、全血在职自付20%，退休自付10%。
成分血自付50%
4、商业补充保险不予支付。
离休干部危重病、抢救
使用特殊药品审批表
注：1、未经审核批准，市医保中心药费不得报支。
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、离休干部报销70%, “5.12”退休干部报销60%。
4、抢救病人因病情需要医院可先行使用，但必须在十天内按规定补办审批手续。
新罗区基本医疗保险特殊检查审批表
注：1、未经审核批准，检查费不得报支。
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份
离休干部特殊检查治疗审批表
注：1、单项收费在200元至300元之间的由定点医院医务科审批，每月集中报市医保中心备案。
2、单项收费超过300的由定点医院医务科审核，报市医保中心审批执行。
3、此表一式三份，定点医院医务科、医保中心与患者各一份。
医保患者使用特殊药品审批表
1、本表一式两份，一份随病历归档保存，一份按月由临床科室统交本医院医保办汇总。
2、本表由本院医保办审批即可。
医疗保险各种表格
缴费单位（章）： 项 目 单位申报数
医 疗 申报表
月 项
大额 医疗 保险
申报日期： 核定数
日 目
单位编号： 单位申报数 核定数
基
上月末人数 在 职 本月增加人数 职 本月减少人数 工 本月末人数 上月末人数 退 休 本月增加人数 职 本月减少人数 工 本月末人数 本月缴费工资总额
缴费金额( 补缴金额 滞纳金 缴费所属时间
%)
0
年
月
日至 0
年
月
日
生育保险缴费合计 日 医 保 中 心 审 征缴专用章： 核 意 专管员： 见
年
月
日
部门负责人：
填表人：
注：本表一式二份。
参保人数 大额保险费金额 补缴金额 0
0
公务 员医 疗补
公务员补助人数 公务员补助总额 补缴金额 滞 纳 金 0
本
医
0 0
医疗保险缴费合计 参保人数
生 育 保 险
0 0
疗 其中：职工工资总额 退休金总额 保 应缴纳医疗保险费 其中：单位缴费(6.5%) 险 个人缴费(2%) 缴费所属时间 单位补缴金额 个人补缴金额 单位负责人： 0 0 0 年 月 日至 年 月
上海医保双通道申请表
上海医保双通道申请表【目录】一、引言二、什么是上海医保双通道申请表三、上海医保双通道申请表的重要性四、如何填写上海医保双通道申请表4.1 填写个人基本信息4.2 填写就诊信息4.3 选择报销方式五、上海医保双通道申请表的优势和不足5.1 优势5.2 不足六、结论及个人观点七、参考文献一、引言上海医保双通道申请表是上海市人社局推出的一项医保服务，旨在提高医保待遇申请过程的便捷性和效率性。
该申请表填写准确且详细，对于保障参保人的权益和顺利享受医保待遇至关重要。
本文将介绍上海医保双通道申请表的概念、重要性，以及如何填写该表格，同时探讨其优势和不足。
二、什么是上海医保双通道申请表上海医保双通道申请表，简称申请表，是上海市人社局推出的一种电子化申请表格。
它是一种结合线上和线下服务的方式，旨在方便参保人申请医保待遇。
通过申请表，参保人可以提前办理医疗费用报销和门诊待遇申请，避免了排队和等待的繁琐程序，提高了办理效率。
三、上海医保双通道申请表的重要性上海医保双通道申请表在提高服务质量、减轻参保人负担方面具有重要意义。
申请表的填写准确和完整性对于保障参保人的权益至关重要。
通过清晰地填写个人信息和就诊信息，并选择正确的报销方式，可以避免申请被退回或出现其他问题。
申请表的电子化使得数据在系统中可以更加准确地被处理和分析，便于保障申请人的合法权益。
四、如何填写上海医保双通道申请表4.1 填写个人基本信息在填写上海医保双通道申请表时，首先需要准确填写个人基本信息。
包括尊称、性别、唯一识别信息号码、通信方式等信息，确保准确无误。
4.2 填写就诊信息接下来，参保人需要填写就诊信息，包括医疗机构名称、科室、就诊时间、医生尊称等内容。
这些信息能够帮助医保机构准确判断参保人的就诊情况，为后续的报销流程提供依据。
4.3 选择报销方式在填写上海医保双通道申请表时，参保人还需要选择报销方式。
根据自身情况和需求，可以选择自费先报、部分费用先报、全部费用先报等方式。
2019年国家医保目录--excel表格形式
氨酚伪麻胶囊 氨酚伪麻颗粒剂 氨酚伪麻美芬胶囊 氨酚伪麻美芬片 氨酚伪麻美芬片(Ⅱ)
药品名称
氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）/苯酚伪麻片 氨酚伪麻美芬片（Ⅲ)
氨酚伪麻那敏胶囊
氨酚伪麻那敏胶囊(夜用）
氨酚伪麻那敏片 氨酚伪麻那敏溶液 氨咖麻敏胶囊 氨咖愈敏溶液 氨麻苯美片 氨麻美敏口服溶液剂 氨麻美敏片 氨麻美敏片（Ⅱ）
（十六）“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是 生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与 生育有关的费 用时也可支付。 （十七）国家免费治疗艾滋病方案内的药品，不属于国 家免费治疗艾滋病 范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本 医疗保险基金可按规定支付费用
国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物， 不属于国家公共卫 生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。 （十八）参保人员使用西药部分第 254-266 号“胃肠外营养剂”，需经营 养风险筛查，明确具有营养风险时可予支 付。消化道有功能患者使用时不 ( 十九） 参保人员使用西药部分“ 肠内营养剂” 第1206-1219 号，需经 营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经正常饮食补充足够营养 的重症住院患者时方予支付。 （十九）中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予 支付，且全部由这 些饮片组成的处方也不予支付。 五、其他
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25
26 27
28四、限定支付范围 （十二）疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所 发生的费用，必须 由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自 行购买药品发生的费用，由个人 账户支付或个人自付。儿童 或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人
医保费用报销申请表
医保费用报销申请表一、引言医保费用报销申请表是申请人向医保部门提交的一种申请表格，用于申请医疗费用的报销。
本文将对医保费用报销申请表进行全面、详细、完整且深入地探讨，包括申请表的填写要求、常见问题解答等。
二、填写要求2.1 填写申请人信息在医保费用报销申请表中，首先需要填写申请人的个人信息。
包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
这些信息必须准确无误，以确保申请人的身份可以被正确识别。
2.2 填写就诊信息接下来，申请人需要填写就诊信息，包括就诊日期、就诊医院、就诊科室等。
这些信息对于医保部门来说是非常重要的，可以帮助他们核实申请人的医疗费用是否符合报销条件。
2.3 填写费用明细在医保费用报销申请表中，需要详细列出申请人的医疗费用明细。
包括药品费、检查费、治疗费等。
每一项费用都需要填写具体的金额，以及相应的发票号码和日期。
这些信息是医保部门审核申请的重要依据。
2.4 提供相关证明材料除了填写申请表格，申请人还需要提供相关的证明材料。
例如，需要提供医院开具的费用清单、发票、检查报告等。
这些材料可以帮助医保部门核实申请人的医疗费用，并判断是否符合报销条件。
三、常见问题解答3.1 如何填写医保费用报销申请表？填写医保费用报销申请表时，首先要仔细阅读填写要求，确保填写信息的准确性。
然后按照表格的要求，逐项填写相关信息，包括个人信息、就诊信息、费用明细等。
最后，将申请表格和相关证明材料一起提交给医保部门。
3.2 如何核实医疗费用的真实性？医保部门在审核医疗费用报销申请时，会对费用的真实性进行核实。
他们会比对申请人提供的发票、费用清单等证明材料，与医院的系统记录进行比对。
如果发现不符合或存在异常的情况，可能会要求申请人提供更多的证明材料，或进行进一步调查。
3.3 医保费用报销需要多长时间？医保费用报销的处理时间因地区而异。
一般情况下，医保部门会在收到申请材料后的一定时间内进行审核，并将审核结果通知申请人。
通常情况下，整个报销过程可能需要几周到几个月的时间。
医疗保险人员医疗费报销申请表
联系电话
报销事由
1.异地安置2.单位派驻3.转外就医（市外）4.转外就医（省外）
5．
报销类型
1、门诊2、住院3、特殊病种
医院名称
发票张数
医疗起止时间
年 月 日 — 年 月 日
户名（申请单位或本人）
帐号பைடு நூலகம்
开户银行
申报医疗费支出总额
单位或个人申请意见
签名（章）：
年 月 日
社会保险经办机构受理意见
医疗保险人员医疗费报销申请表姓名性别人员性质1在职2退休3离休社会保障号码联系电话报销事由报销类型1门诊2住院3特殊病种医院名称发票张数医疗起止时间户名申请单位或本人帐号开户银行申报医疗费支出总社会保险经办机构受理意见受理人签名
医疗保险人员医疗费报销申请表
姓名
性别
人员性质
1、在职 2、退休 3、离休
受理人签名：
年 月 日
填表说明
1、本表所有栏目须如实反映、填表齐全，字迹工整清晰，并用钢笔（蓝色或黑色墨水）填写。
2、报送本表时，需附①医疗险IC卡（或社会保障卡）、②正式发票、③医疗费用明细清单（需盖章）、④出入院记录复印件（需盖章）、⑤门诊处方病历⑥本人银行账号等有关材料。委托办理的，须出示受委托人身份证复印件和委托书。
3、本表申报时一式填写两份，单位（或个人）一份，社保经办机构一份。
4、受理人： 联系电话：
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龙岩市基本医疗保险
危重病、抢救使用贵重药品审批表
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、全血在职自付20%，退休自付10%。
成分血自付50%。
4、商业补充保险不予支付。
龙岩市离休干部危重病、抢救
使用特殊药品审批表
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、离休干部报销70%，“5.12”退休干部报销60%。
4、抢救病人因病情需要医院可先行使用，但必须在十天内按规定补办审批手续。
新罗区基本医疗保险特殊检查审批表
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
龙岩市离休干部特殊检查治疗审批表
每月集中报市医保中心备案。
2、单项收费超过300的由定点医院医务科审核，报市医保中心审批执行。
3、此表一式三份，定点医院医务科、医保中心与患者各一份。
医保患者使用特殊药品审批表
交本医院医保办汇总。
2、本表由本院医保办审批即可。