输血评估评价表
临床输血疗效评估记录表
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
HGBg/L
HCT
%其他
失血量：ml
凝血状况：
□正常 □异常
输
输血史：□有/□无
输血不良反应史：口 有/□无
血
妊娠史：□有/□无
药物过敏史：□有/□无
刖
输血感染疾病筛查：□有
/□无
评
准备手术：□有/□无
输血知情同意书签字：□有/□无
估
血型：□A□B□O□AB RH(D): □+□-
输血反应：□有/□无
估
医师签字：
年 月曰
输血治疗疗效评价：
输血效果：
□满意/□欠佳Байду номын сангаас
评估者：
年 月曰
保存科室 内1科口 内2科口 外.妇科口 其他口
保存10年
用血审批：□是/□无
交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血
□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞U
血浆ml
血小板U其他
医师签字：
年 月曰
实际用血量：红细胞
U血浆
ml血小板U其他
输
输血后相关检查：
血
9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
后
HGBg/L
HCT
%其他
评
富顺新区医院
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:
病历摘要：
（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等
方面及预期临床转归）
主管医师：
静脉输血评分表完整
静脉输血评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
静脉输血的评分标准
所在科室：手术室考生姓名：考核老师：考核成绩：
疗效评估
疗效评价简表
*BASDAI第6项晨僵时间需先转化为VAS值再进行计算：晨僵时间0分钟＝ 0，晨僵时间60分钟＝ 50，晨僵时间120分钟或以上＝ 100。
+ASAS20判断：与基准值相比在4项中至少3项改善大于20％，或改善绝对值大于10(0-100mm)，同时第4项恶化程度低于20％或加重的绝对值小于10。
++ASAS50、70: 与基准值相比在4项中至少3项改善大于50％或70％。
附表：BASMI评分标准及测量标准：
评分标准：
测量标准：
简明损伤评分表
☐ISS把人体区域分为6个部分：
⏹（1）头颈部(包括颅骨和颈椎)；
⏹（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)；
⏹（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)；
⏹（4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)；
⏹（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）；
⏹（6）体表(包括任何部位的皮肤损伤) 。
☐ISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数（MAIS）的平方之和。
☐ISS分数范围: 0 ～75。
ISS评分<16 轻伤；
ISS评分≥16 重伤；
ISS评分≥25 危重伤，病死率极高。
当AIS为6时，则ISS自动确定为75分。
输血管理(医疗)自查评估表
科室医疗质控小组成员： 医疗输血质控员： 日期： 年 月 日
赣州市第五人民医院输血管理（医疗）自查评估表
科室：
评估项 评估标准 存在问题 改进措施 落实情况
①每次输血应根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评价，用血后 输血前评估及 记录用血后疗效评价。②严格掌握输血适应症。成分输血率100% 达到要求。③ 输血前评估或检测指标100% 符合规范要求。④择期手术患者，对符合自体输血 用血后疗效评 患者，开展自体输血、围手术期血液保护输血技术。
价
输血制度
①熟悉掌握输血相关法律法规、规章制度，知晓率100%。②按照输血管理制度 要求，开展输血管理工作，实际工作与制度要求符合率100%。
①每次输血医嘱清晰、准确。②24小时必须有完整、详实的输血病程应符合规 范，包涵输血目的、输血指征、输注成份、不同输血方式的选择、血型和数量 输血医嘱与病 、输注过程观察情况、输注时间及结束时间、有无输血不良反应，有不良反应 时采取何处理措施与转归等、输注后疗效评价的描述等内容。③手术输血患者 历 其麻醉记录、手术记录、护理记录、术后病程记录中出血量和输血量要完整一 致，输血量和发血量一致。 ①申请输血应由主治医师逐项填写《输血申请单》，填写应完整、无误（输血 前检查项、输血史、妊娠史、血型、病人基本信息等），上级医师核准签字， 申请单必须连同受血者标本同时送达输血科。②执行输血申请分级、审核及报 批制度。（急救用血除外）但用血后3天内补办手续。输血申请单审核率100%， 大量输血审核率100%。 ①经治医师应向患者或其家属说明输自体输血、同种异体血的利弊，不良反应
输血操作评分标准表
未注意患者安全 －2
未协助患者取合适体位 －2
床边查对
6
未两人床边三查八对 －6
给药
4
未按医嘱给药 －4
戴手套
6
未戴手套、输血器未用生理盐水冲管各－3
选择针头、血管
6
针头不合适或留置针选择不合适、血管选择不当各－3
再次核对
4
未再次核对－4
插入输血管
6
未正确插入输血、挂放前未轻摇血袋各－3调速源自4未按规定调速－4
超时 －2
相关知识
5
相关知识不熟悉－5
总 分
100
累计
实得分
核对
9
未再次核对、未在临时医嘱及输液卡上签名各－3
交代
4
未交代注意事项、未观察各－2
整理
8
未整理床单位－1
未协助患者取舒适体位－1
污物乱放或遗留用物在病房各－1
未分类放置、未洗手各－1
一项未记录－1
评
价
态度
沟通
4
态度不认真 －2
沟通技巧欠佳 －2
整体性
计划性
操作时间
12min
6
整体性欠佳 －2
无计划性 －2
输血操作评分标准表
考生姓名所在科室主考老师考核日期
项 目
项目得分
扣分细则
实扣分
备注
操
作
前
操作者仪态
5
着装不规范 －3
未洗手－2
评估
6
未评估患者病情、穿刺部位皮肤及浅表静脉现状、治疗计划各－1
未解释、未问二便 各－1
用物准备
5
少一件、摆放乱 各－1
核对
8
输血评估、评价表
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
输血评估、评价表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
或Hetv0.22□
2、 出现失血性休克口
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号
医师签名：
临床输血评价表
临床诊断
输血不良 反应
□有□无
输血不良
反应类型
□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹
□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它
输血不良 反应处置 记录
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年_月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
新鲜冰冻血浆 合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征口
2、用于扩容口
3、 治疗低蛋白血症口
输血前评估后评价记录表
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否 输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否 用血审批：□是/□否 交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女 年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否 输血史：□是/□否 准备手术：□是/□否
合理用血评价记录表【范本模板】
合理用血评价记录表
年月
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
评价指标
评价标准
评价结果
输血申请单填写是否完整规范
项目填写完整,签名规范
是□否□
输血治疗知情同意书是否签订
在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署临床输血治疗知情同意书。
是□否□
临床输血申请是否审核、批准
（内科）用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0。2时可考虑输注.
是□否□
FP、FFP是否适应症输注
临床医生应严格把握FP、FFP输血适应症
是□否□
血小板是否适应症输注
临床医良反应卡是否回报
输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。
是□否□
无输血不良反应□
总体评价
合理（）不合理（）
用血医师
技术职称
评价人
同一患者一天申请备血量＜800ml的,医师申请，上级医师核准签字；800~1600ml的科主任核准签字；≥1600ml的报医务科批准。
是□否□
输血前传染病9项是否检测
输血前必须对患者进行HbsAg、抗—HCV、抗—HIV和梅毒抗体、ALT检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）
检测□未检测□
输血前Hb是否测定
输血后是否效果评价
临床医生在输血治疗后要对患者做出输血疗效的评价
是□否□
红细胞是否适应症输注
（外科)1．血红蛋白＞100g/L，可以不输。2．血红蛋白＜70g/L，应考虑输。3．血红蛋白在70～100g/L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定.低血容量患者可配晶体液或胶体液
输血后评估记录模板范文
输血后评估记录模板范文英文回答：Blood Transfusion Assessment Record Template. Patient's Name: [Patient's Name]Date of Transfusion: [Date of Transfusion]Time of Transfusion: [Time of Transfusion]Assessment Findings:1. Vital Signs:Blood Pressure: [Blood Pressure]Heart Rate: [Heart Rate]Respiratory Rate: [Respiratory Rate]Temperature: [Temperature]2. Allergic Reactions:Any signs of allergic reactions such as itching, hives, or difficulty breathing? [Yes/No]If yes, please provide details: [Details]3. Transfusion Reactions:Any signs of transfusion reactions such as fever, chills, or shortness of breath? [Yes/No]If yes, please provide details: [Details]4. Fluid Balance:Is the patient experiencing any signs of fluid overload or dehydration? [Yes/No]If yes, please provide details: [Details]5. Hemoglobin Levels:Pre-transfusion Hemoglobin: [Pre-transfusion Hemoglobin level]Post-transfusion Hemoglobin: [Post-transfusion Hemoglobin level]6. Blood Type and Crossmatch:Was the patient's blood type confirmed and crossmatched prior to transfusion? [Yes/No]If no, please provide details: [Details]7. Transfusion Duration:Duration of transfusion: [Duration]8. Other Observations:Any other observations or concerns? [Details]Conclusion:Based on the assessment findings, the patient's vital signs are stable, and there are no signs of allergic or transfusion reactions. The patient's fluid balance appears to be normal, and there is an improvement in hemoglobin levels post-transfusion. The patient's blood type was confirmed and crossmatched prior to transfusion. No other significant observations or concerns were noted.中文回答：输血后评估记录模板。
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名 性别□男/ □女年龄 岁科室 床号 住院号临床输血前评估及输血后效果评价表输血前（术前）评估病历摘要：输血过程及输血后效果评价实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他输注开始时间： ____ 年—月—日—时—分 结束时间： ___________ 年 ____ 月—日—时—分 输血方式：□自体/ □异体（库血） 输血途径：□动脉/ □静脉手术情况：输血前用药： 用药目的：输血过程病情变化： 采取措施：输血反应： ____________________________ 采取措施： __________________________________ 输血后相关检查：WBC X 109 * /L RBC X 1012 /L Hb g/L HCT %9备注： _______________________________________________________________________________ WBC X 10456789/L RBC ； X 1010/L Hb g/L HCT %PLT X 109/L Fib g/L PT sec APTT sec输血史： □有/ □无 病毒筛查：□有/ □无抗体筛查：□有/ □无准备手术: □是/ □否 输血知情同意书签字：□是/ □否ABO 血 型： □ A □ B □ O □ AB RH(D): □ + □-用血审批: □是/ □否 交叉配合： □是/ □否申请量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量 其他备注：医师签字: 上级医师审核签字：年 月输血前相关检查:日医师签字：上级医师审核签字：年月日PLT X10/L Fib g/L PT sec APTT sec输血效果：□满意/ □欠佳/□无效。
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不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞ ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
1、低血容量性休克 □
2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
非手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
3、失血量＜20%自身血容量 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜50×109/L □
2、术中出现不可控制性渗血□
不合理输血理由：
1、Plt≥100×109/L □
2、Plt在（50-100）×109/L，无出血 □
3、量不足（一次性输注＜×1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、PT或APTT＞正常倍，创面弥慢性渗血 □
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记 录
输血后检验 指 标
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：
输血疗效评 价
合理性评 价
1.输血指征：□符合 □不符合
2.成分血选择：□合理 □不合理
3.剂量：□准确 □过量 □不足
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜60g/L或Hct＜ □
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜70g/L □
2、Hb在70-100g/L，根据病情决定 □
3、严重创伤合并感染，Hct可达 □
不合理输血理由：
1、失血患者补液扩容前输红细胞 □
2、Hb＞100 g/L. □
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
3、量不足（一次性输注＜×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
安全性评 价
1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合
2.临床输血过程有无差错：□有 □无
3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否
5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否
有效性评 价
1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到
2、输血量≥自身血容量□
3、凝血功能障碍 □
4、紧急对抗华法林抗凝血作用 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、促进刀口愈合 □
8、FFP量不足（＜10-15ml/kg） □
全血
合理输血理由：
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜ □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
输血评估评价表
手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
输血时间：□术前□中□后
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白