输血评估评价表
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临床输血疗效评估记录表
9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
HGBg/L
HCT
%其他
失血量：ml
凝血状况：
□正常 □异常
输
输血史：□有/□无
输血不良反应史：口 有/□无
血
妊娠史：□有/□无
药物过敏史：□有/□无
刖
输血感染疾病筛查：□有
/□无
评
准备手术：□有/□无
输血知情同意书签字：□有/□无
估
血型：□A□B□O□AB RH(D): □+□-
输血反应：□有/□无
估
医师签字：
年 月曰
输血治疗疗效评价：
输血效果：
□满意/□欠佳Байду номын сангаас
评估者：
年 月曰
保存科室 内1科口 内2科口 外.妇科口 其他口
保存10年
用血审批：□是/□无
交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血
□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞U
血浆ml
血小板U其他
医师签字：
年 月曰
实际用血量：红细胞
U血浆
ml血小板U其他
输
输血后相关检查：
血
9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
后
HGBg/L
HCT
%其他
评
富顺新区医院
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:
病历摘要：
（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等
方面及预期临床转归）
主管医师：
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
HGBg/L
HCT
%其他
失血量：ml
凝血状况：
□正常 □异常
输
输血史：□有/□无
输血不良反应史：口 有/□无
血
妊娠史：□有/□无
药物过敏史：□有/□无
刖
输血感染疾病筛查：□有
/□无
评
准备手术：□有/□无
输血知情同意书签字：□有/□无
估
血型：□A□B□O□AB RH(D): □+□-
输血反应：□有/□无
估
医师签字：
年 月曰
输血治疗疗效评价：
输血效果：
□满意/□欠佳Байду номын сангаас
评估者：
年 月曰
保存科室 内1科口 内2科口 外.妇科口 其他口
保存10年
用血审批：□是/□无
交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血
□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞U
血浆ml
血小板U其他
医师签字：
年 月曰
实际用血量：红细胞
U血浆
ml血小板U其他
输
输血后相关检查：
血
9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
后
HGBg/L
HCT
%其他
评
富顺新区医院
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:
病历摘要：
（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等
方面及预期临床转归）
主管医师：
静脉输血评分表完整
静脉输血评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
静脉输血的评分标准
所在科室：手术室考生姓名：考核老师：考核成绩：
疗效评估
疗效评价简表
*BASDAI第6项晨僵时间需先转化为VAS值再进行计算：晨僵时间0分钟＝ 0，晨僵时间60分钟＝ 50，晨僵时间120分钟或以上＝ 100。
+ASAS20判断：与基准值相比在4项中至少3项改善大于20％，或改善绝对值大于10(0-100mm)，同时第4项恶化程度低于20％或加重的绝对值小于10。
++ASAS50、70: 与基准值相比在4项中至少3项改善大于50％或70％。
附表：BASMI评分标准及测量标准：
评分标准：
测量标准：
简明损伤评分表
☐ISS把人体区域分为6个部分：
⏹（1）头颈部(包括颅骨和颈椎)；
⏹（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)；
⏹（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)；
⏹（4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)；
⏹（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）；
⏹（6）体表(包括任何部位的皮肤损伤) 。
☐ISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数（MAIS）的平方之和。
☐ISS分数范围: 0 ～75。
ISS评分<16 轻伤；
ISS评分≥16 重伤；
ISS评分≥25 危重伤，病死率极高。
当AIS为6时，则ISS自动确定为75分。
输血管理(医疗)自查评估表
日前须对本科室上月输血质量管理工作进行评估，合理用血评价病例为本科室当月输血病例的10%。输注≤5例者，按1例进行评估。
科室医疗质控小组成员： 医疗输血质控员： 日期： 年 月 日
赣州市第五人民医院输血管理（医疗）自查评估表
科室：
评估项 评估标准 存在问题 改进措施 落实情况
①每次输血应根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评价，用血后 输血前评估及 记录用血后疗效评价。②严格掌握输血适应症。成分输血率100% 达到要求。③ 输血前评估或检测指标100% 符合规范要求。④择期手术患者，对符合自体输血 用血后疗效评 患者，开展自体输血、围手术期血液保护输血技术。
价
输血制度
①熟悉掌握输血相关法律法规、规章制度，知晓率100%。②按照输血管理制度 要求，开展输血管理工作，实际工作与制度要求符合率100%。
①每次输血医嘱清晰、准确。②24小时必须有完整、详实的输血病程应符合规 范，包涵输血目的、输血指征、输注成份、不同输血方式的选择、血型和数量 输血医嘱与病 、输注过程观察情况、输注时间及结束时间、有无输血不良反应，有不良反应 时采取何处理措施与转归等、输注后疗效评价的描述等内容。③手术输血患者 历 其麻醉记录、手术记录、护理记录、术后病程记录中出血量和输血量要完整一 致，输血量和发血量一致。 ①申请输血应由主治医师逐项填写《输血申请单》，填写应完整、无误（输血 前检查项、输血史、妊娠史、血型、病人基本信息等），上级医师核准签字， 申请单必须连同受血者标本同时送达输血科。②执行输血申请分级、审核及报 批制度。（急救用血除外）但用血后3天内补办手续。输血申请单审核率100%， 大量输血审核率100%。 ①经治医师应向患者或其家属说明输自体输血、同种异体血的利弊，不良反应
科室医疗质控小组成员： 医疗输血质控员： 日期： 年 月 日
赣州市第五人民医院输血管理（医疗）自查评估表
科室：
评估项 评估标准 存在问题 改进措施 落实情况
①每次输血应根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评价，用血后 输血前评估及 记录用血后疗效评价。②严格掌握输血适应症。成分输血率100% 达到要求。③ 输血前评估或检测指标100% 符合规范要求。④择期手术患者，对符合自体输血 用血后疗效评 患者，开展自体输血、围手术期血液保护输血技术。
价
输血制度
①熟悉掌握输血相关法律法规、规章制度，知晓率100%。②按照输血管理制度 要求，开展输血管理工作，实际工作与制度要求符合率100%。
①每次输血医嘱清晰、准确。②24小时必须有完整、详实的输血病程应符合规 范，包涵输血目的、输血指征、输注成份、不同输血方式的选择、血型和数量 输血医嘱与病 、输注过程观察情况、输注时间及结束时间、有无输血不良反应，有不良反应 时采取何处理措施与转归等、输注后疗效评价的描述等内容。③手术输血患者 历 其麻醉记录、手术记录、护理记录、术后病程记录中出血量和输血量要完整一 致，输血量和发血量一致。 ①申请输血应由主治医师逐项填写《输血申请单》，填写应完整、无误（输血 前检查项、输血史、妊娠史、血型、病人基本信息等），上级医师核准签字， 申请单必须连同受血者标本同时送达输血科。②执行输血申请分级、审核及报 批制度。（急救用血除外）但用血后3天内补办手续。输血申请单审核率100%， 大量输血审核率100%。 ①经治医师应向患者或其家属说明输自体输血、同种异体血的利弊，不良反应
输血操作评分标准表
6
未注意患者安全 －2
未协助患者取合适体位 －2
床边查对
6
未两人床边三查八对 －6
给药
4
未按医嘱给药 －4
戴手套
6
未戴手套、输血器未用生理盐水冲管各－3
选择针头、血管
6
针头不合适或留置针选择不合适、血管选择不当各－3
再次核对
4
未再次核对－4
插入输血管
6
未正确插入输血、挂放前未轻摇血袋各－3调速源自4未按规定调速－4
超时 －2
相关知识
5
相关知识不熟悉－5
总 分
100
累计
实得分
核对
9
未再次核对、未在临时医嘱及输液卡上签名各－3
交代
4
未交代注意事项、未观察各－2
整理
8
未整理床单位－1
未协助患者取舒适体位－1
污物乱放或遗留用物在病房各－1
未分类放置、未洗手各－1
一项未记录－1
评
价
态度
沟通
4
态度不认真 －2
沟通技巧欠佳 －2
整体性
计划性
操作时间
12min
6
整体性欠佳 －2
无计划性 －2
输血操作评分标准表
考生姓名所在科室主考老师考核日期
项 目
项目得分
扣分细则
实扣分
备注
操
作
前
操作者仪态
5
着装不规范 －3
未洗手－2
评估
6
未评估患者病情、穿刺部位皮肤及浅表静脉现状、治疗计划各－1
未解释、未问二便 各－1
用物准备
5
少一件、摆放乱 各－1
核对
8
未注意患者安全 －2
未协助患者取合适体位 －2
床边查对
6
未两人床边三查八对 －6
给药
4
未按医嘱给药 －4
戴手套
6
未戴手套、输血器未用生理盐水冲管各－3
选择针头、血管
6
针头不合适或留置针选择不合适、血管选择不当各－3
再次核对
4
未再次核对－4
插入输血管
6
未正确插入输血、挂放前未轻摇血袋各－3调速源自4未按规定调速－4
超时 －2
相关知识
5
相关知识不熟悉－5
总 分
100
累计
实得分
核对
9
未再次核对、未在临时医嘱及输液卡上签名各－3
交代
4
未交代注意事项、未观察各－2
整理
8
未整理床单位－1
未协助患者取舒适体位－1
污物乱放或遗留用物在病房各－1
未分类放置、未洗手各－1
一项未记录－1
评
价
态度
沟通
4
态度不认真 －2
沟通技巧欠佳 －2
整体性
计划性
操作时间
12min
6
整体性欠佳 －2
无计划性 －2
输血操作评分标准表
考生姓名所在科室主考老师考核日期
项 目
项目得分
扣分细则
实扣分
备注
操
作
前
操作者仪态
5
着装不规范 －3
未洗手－2
评估
6
未评估患者病情、穿刺部位皮肤及浅表静脉现状、治疗计划各－1
未解释、未问二便 各－1
用物准备
5
少一件、摆放乱 各－1
核对
8
输血评估、评价表
2、若有严重感染，Hct可达0.35□
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
输血评估、评价表
手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
或Hetv0.22□
2、 出现失血性休克口
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号
医师签名：
临床输血评价表
临床诊断
输血不良 反应
□有□无
输血不良
反应类型
□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹
□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它
输血不良 反应处置 记录
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年_月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
新鲜冰冻血浆 合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征口
2、用于扩容口
3、 治疗低蛋白血症口
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
或Hetv0.22□
2、 出现失血性休克口
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号
医师签名：
临床输血评价表
临床诊断
输血不良 反应
□有□无
输血不良
反应类型
□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹
□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它
输血不良 反应处置 记录
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年_月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
新鲜冰冻血浆 合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征口
2、用于扩容口
3、 治疗低蛋白血症口
输血前评估后评价记录表
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否 输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否 用血审批：□是/□否 交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女 年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否 输血史：□是/□否 准备手术：□是/□否
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否 输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否 用血审批：□是/□否 交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女 年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否 输血史：□是/□否 准备手术：□是/□否
合理用血评价记录表【范本模板】
**市人民医院
合理用血评价记录表
年月
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
评价指标
评价标准
评价结果
输血申请单填写是否完整规范
项目填写完整,签名规范
是□否□
输血治疗知情同意书是否签订
在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署临床输血治疗知情同意书。
是□否□
临床输血申请是否审核、批准
（内科）用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0。2时可考虑输注.
是□否□
FP、FFP是否适应症输注
临床医生应严格把握FP、FFP输血适应症
是□否□
血小板是否适应症输注
临床医良反应卡是否回报
输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。
是□否□
无输血不良反应□
总体评价
合理（）不合理（）
用血医师
技术职称
评价人
同一患者一天申请备血量＜800ml的,医师申请，上级医师核准签字；800~1600ml的科主任核准签字；≥1600ml的报医务科批准。
是□否□
输血前传染病9项是否检测
输血前必须对患者进行HbsAg、抗—HCV、抗—HIV和梅毒抗体、ALT检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）
检测□未检测□
输血前Hb是否测定
输血后是否效果评价
临床医生在输血治疗后要对患者做出输血疗效的评价
是□否□
红细胞是否适应症输注
（外科)1．血红蛋白＞100g/L，可以不输。2．血红蛋白＜70g/L，应考虑输。3．血红蛋白在70～100g/L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定.低血容量患者可配晶体液或胶体液
合理用血评价记录表
年月
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
评价指标
评价标准
评价结果
输血申请单填写是否完整规范
项目填写完整,签名规范
是□否□
输血治疗知情同意书是否签订
在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署临床输血治疗知情同意书。
是□否□
临床输血申请是否审核、批准
（内科）用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0。2时可考虑输注.
是□否□
FP、FFP是否适应症输注
临床医生应严格把握FP、FFP输血适应症
是□否□
血小板是否适应症输注
临床医良反应卡是否回报
输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。
是□否□
无输血不良反应□
总体评价
合理（）不合理（）
用血医师
技术职称
评价人
同一患者一天申请备血量＜800ml的,医师申请，上级医师核准签字；800~1600ml的科主任核准签字；≥1600ml的报医务科批准。
是□否□
输血前传染病9项是否检测
输血前必须对患者进行HbsAg、抗—HCV、抗—HIV和梅毒抗体、ALT检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）
检测□未检测□
输血前Hb是否测定
输血后是否效果评价
临床医生在输血治疗后要对患者做出输血疗效的评价
是□否□
红细胞是否适应症输注
（外科)1．血红蛋白＞100g/L，可以不输。2．血红蛋白＜70g/L，应考虑输。3．血红蛋白在70～100g/L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定.低血容量患者可配晶体液或胶体液
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2、若有严重感染，Hct可达 □
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞ ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
1、低血容量性休克 □
2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
非手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
3、失血量＜20%自身血容量 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜50×109/L □
2、术中出现不可控制性渗血□
不合理输血理由：
1、Plt≥100×109/L □
2、Plt在（50-100）×109/L，无出血 □
3、量不足（一次性输注＜×1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、PT或APTT＞正常倍，创面弥慢性渗血 □
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记 录
输血后检验 指 标
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：
输血疗效评 价
合理性评 价
1.输血指征：□符合 □不符合
2.成分血选择：□合理 □不合理
3.剂量：□准确 □过量 □不足
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜60g/L或Hct＜ □
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜70g/L □
2、Hb在70-100g/L，根据病情决定 □
3、严重创伤合并感染，Hct可达 □
不合理输血理由：
1、失血患者补液扩容前输红细胞 □
2、Hb＞100 g/L. □
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
3、量不足（一次性输注＜×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
安全性评 价
1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合
2.临床输血过程有无差错：□有 □无
3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否
5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否
有效性评 价
1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到
2、输血量≥自身血容量□
3、凝血功能障碍 □
4、紧急对抗华法林抗凝血作用 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、促进刀口愈合 □
8、FFP量不足（＜10-15ml/kg） □
全血
合理输血理由：
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜ □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
输血评估评价表
手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
输血时间：□术前□中□后
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞ ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
1、低血容量性休克 □
2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
非手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
3、失血量＜20%自身血容量 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜50×109/L □
2、术中出现不可控制性渗血□
不合理输血理由：
1、Plt≥100×109/L □
2、Plt在（50-100）×109/L，无出血 □
3、量不足（一次性输注＜×1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、PT或APTT＞正常倍，创面弥慢性渗血 □
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记 录
输血后检验 指 标
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：
输血疗效评 价
合理性评 价
1.输血指征：□符合 □不符合
2.成分血选择：□合理 □不合理
3.剂量：□准确 □过量 □不足
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜60g/L或Hct＜ □
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜70g/L □
2、Hb在70-100g/L，根据病情决定 □
3、严重创伤合并感染，Hct可达 □
不合理输血理由：
1、失血患者补液扩容前输红细胞 □
2、Hb＞100 g/L. □
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
3、量不足（一次性输注＜×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
安全性评 价
1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合
2.临床输血过程有无差错：□有 □无
3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否
5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否
有效性评 价
1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到
2、输血量≥自身血容量□
3、凝血功能障碍 □
4、紧急对抗华法林抗凝血作用 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、促进刀口愈合 □
8、FFP量不足（＜10-15ml/kg） □
全血
合理输血理由：
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜ □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
输血评估评价表
手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
输血时间：□术前□中□后
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白