克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析_刘威

·临床研究·
克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及
失败原因分析
刘　威　冯　峰　朱明海　李东升
自1995年1月～2004年1月收治并采用克氏针张力带内固定治疗396例髌骨骨折,发现有187例存在一种或多种并发症或固定失败,对这些并发症或固定失败的原因进行分析,总结报告如下。

1　临床资料
本组396例均为单侧发病,其中男312例,女84例,年龄16～73岁,平均42岁,新鲜骨折351例,陈旧骨折45例,开放性骨折33例,闭合性骨折363例,横断型骨折124例,粉碎性骨折272例。

187例存在有并发症或固定失败的病例中,按并发症或固定失败的类型分散计数:皮肤高突、触及痛112例,占60%;内固定松动82例,占43.9%;术中内固定失败6例,占3.2%;术后内固定丧失46例,占24.6%;晚期创伤性关节炎22例,占11.8%;膝部感染21例,占11.2%;多种并发症共存的102例,占53%。

2　并发症分析及讨论
2.1　皮肤高突、触及痛,甚至克氏针、钢丝穿出皮外　①由于新鲜创伤局部组织肿胀明显,术中遗留于骨质外的克氏针尾过长,或钢丝尾过长没有反扣于髌前软组织下,过长的克氏针尾或钢丝尾位于皮下形成皮肤高突,长时间慢性刺激,于皮下形成痛性滑囊炎,导致触及痛;锐利的克氏针尾或钢丝尾长时间的摩擦、切割皮肤最终穿出皮外。

有学者[1]认为克氏针尾未折弯是导致该并发症的主要原因。

笔者认为只要针尾外露骨质足够短(上端不超过8mm,下端不超过6 mm),加上髌骨上下极及周围腱性组织的遮挡,该种并发症是完全可以避免,相反针尾折弯是导致钢丝脱落、克氏针退出等诸多并发症的重要原因。

②早期的功能锻炼等诸多原因引起内固定松动、克氏针退于皮下而致。

2.2　内固定松动　①固定时钢丝没有紧靠髌骨与克氏针的交界点环绕并拉紧,钢丝与髌骨之间没有直接接触,而是垫有软组织。

术后早期功能锻炼时软组织移位或钢丝压迫致坏死,造成钢丝与髌骨间的间隙增大而松动[2]。

②克氏针过细或强度较低,不能有效对抗膝关节屈曲活动时形成的钢丝的横向牵拉应力及股四头肌的纵向牵拉应力,从而发生弯曲致张力带松动。

笔者认为直径在2～2.5mm的克氏针最适宜。

③早期的膝关节功能锻炼,虽有能反复使骨折端产生压应力以促进骨折的愈合,防止膝关节粘连及周围韧带挛缩等优点,但过度的膝关节屈伸活动,超过了张力带的张力范围,张力带则增加对髌骨的挤压力以对抗外来的牵张应力,由于髌骨为松质骨,质地较软,随着克氏针、钢丝对髌骨的挤压力加大,势必造成对髌骨骨质的切割而致张力带松动。

④粉碎性髌骨骨折张力带内固定后,早期进行功能锻炼,由于骨折碎块的应力不集中,髌前的张应力及髌后的压应力均可使骨折碎块移位导致张力带松动,甚至手术失败。

我们认为粉碎性髌骨骨折张力带内固定术后,长腿石膏托外固定下肢功能位6周后,行膝关节功能锻炼较为合适,此时骨折端软骨痂已形成,周围软组织已充分修复,不易发生骨折碎块移位,骨折碎块的应力相对集中,有利于骨折的愈合。

⑤固定时克氏针未与髌骨关节面相平行,当膝关节屈伸活动时,克氏针受到的牵张应力不均衡,往往是牵张应力较大的一端针孔扩大或克氏针拔出造成张力带松动。

2.3　术中固定失败　①严重粉碎性骨折,未先行髌骨周缘荷包缝合,即穿针。

拧紧钢丝时,使得应力扩散的骨折碎块分散移位,致固定失败。

笔者运用张力带治疗髌骨严重粉碎性骨折时,穿针前用双束10号丝线包绕髌骨周围环扎,这样在其周围产生相等的周边平衡应力及相等的中心内聚力,使得骨折碎块的应力向中心聚集,穿针时不易造成骨折碎块的分散移位,大大降低了手术失败率。

②髌骨严重粉碎性骨折运用张力带治疗时是靠大的骨折块建立起骨支架,其余小骨块通过各种手段附于其上而达到治疗目的。

反复的牵拉,穿针易造成大骨块的医源性骨折,从而失去其骨支架作用而致固定失败。

③严重骨质疏松的患者,不能承受钢丝拧紧的牵拉应力,致骨质碎裂,固定失败。

2.4　术后内固定失效
2.4.1　钢丝断裂　①钢丝过细或质量欠佳,长期反复的强大张应力使之疲劳断裂。

笔者认为用16号钢丝双束环绕结扎最为合适,既保证了足够的强度,又具有充分的柔韧性,利于拉紧打结。

②术中钢丝打结时用力不当或打结过紧,造成打结处疲劳或断裂,但未被发现,术后功能锻炼时,股四头肌的牵张应力使得钢丝断裂或断端分离。

③钢丝袢与克氏针的反复摩擦应力使钢丝疲劳断裂。

2.4.2　钢丝脱落　①张力带内固定后多数术者习惯于将克
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中国骨与关节损伤杂志2005年3月第20卷第3期
氏针尾折弯剪除,然后将针尾旋转180°向下扣住钢丝。

当膝关节屈伸活动时,反复的肌腱牵拉及钢丝的摩擦应力易使针尾回旋到折弯时的状态,钢丝顺着折弯的针尾方向滑出。

笔者采用尽量剪短针尾而不折弯的方法,大大降低了该并发症的发生率。

②诸多原因造成内固定松动或腱性组织牵拉折弯的克氏针针尾使得克氏针上下移位致钢丝脱落。

③钢丝吻合端拧结过少或剪除后绞合区过短,术后膝关节屈伸活动时,强大的张应力使绞合区钢丝分离而脱出克氏针。

2.5　晚期创伤性关节炎　①陈旧性髌骨骨折,由于周围软组织粘连,韧带、肌腱的挛缩,骨折端的纤维组织增生,复位时很难使骨折达到解剖复位以恢复关节面的平整。

关节面的前后不平(超过3mm)导致膝关节屈伸活动时髌骨对股骨髁关节面的压力分布不均匀,加之局部的机械性磨损,引起关节退行性变,从而导致晚期创伤性关节炎的发生。

②穿针部位靠近髌骨的前方,远离关节面,钢丝拧紧加压或张力带受到强大张应力时,使得髌骨关节面分离并向后成角,造成对股骨髁关节面的压力分布不均匀,引起晚期的创伤性关节炎。

笔者认为穿针部位应该在后中1/3交界处,靠近前方易导致髌后关节面分离,向后成角。

靠近后方则起不到张力带的动力加压愈合的作用。

③粉碎性骨折,骨块分离移位,张力带不能使骨折块一一复位,使得骨折愈合后髌骨体宽大。

其关节面不能很好地与股骨髁关节面相吻合,导致该关节面所承受的应力不均衡,形成晚期的创伤性关节炎。

或碎裂的小骨块进入关节腔,手术时未能彻底清理,形成关节内游离体,日久破坏膝关节关节面,造成创伤性关节炎。

2.6　膝部感染　①关节内感染　开放性骨折,清创不彻底,或闭合性骨折,术中污染,术后引流不畅,关节腔内积血过多继发感染,术后未清洁换药,病原体经伤口或引流管侵入引发感染。

②关节外感染　高突的克氏针尾刺破皮肤,引起针道皮肤感染,日久形成局部溃疡,经久不愈。

克氏针尾反复刺激皮肤,形成皮下滑囊,继而滑囊感染形成滑囊炎,是皮肤触痛的最主要原因。

另外还有膝关节僵直,骨折不愈合或延迟愈合等诸多并发症。

由于例数较少,发生率较低,故未总结分析。

参考文献
1　宋进臣.张力带治疗髌骨骨折的并发症与改进措施.北京医学, 1996,18(3):141
2　胡广州,王剑霞,刘宁富等.髌骨骨折张力带内固定的松动.中国矫形外科杂志,1998,5(1):39
(收稿:2004—12—31)
·临床研究·
关节镜下经皮撬拨复位螺丝钉固定治疗髌骨骨折疗效分析
李耀武　夏卫华　汪宇驰　李茂才　何国础　冯建明　杨庆铭
髌骨骨折是常见的骨折,随着关节镜和空心螺钉的普遍应用,自1998年2月～2002年8月,我院对109例髌骨骨折在关节镜下以克氏针经皮撬拨复位、螺丝钉固定。

取得了满意的疗效。

1　临床资料
1.1　一般资料　109例中男59例,女50例,年龄14～79岁,平均46岁。

左侧65例,右侧54例。

受伤原因:交通事故伤38例,运动伤36例,工作伤35例,合并伤:半月板损伤19例,前交叉韧带损伤5例,髁间骨折3例。

按Rock-w oo d分类[1]:Ⅱ型92例、Ⅲ型13例、Ⅴ型2例、Ⅵ型2例。

1.2　手术方法　采用腰麻或硬膜外麻醉、仰卧、常规消毒、上止血带、屈膝、髌韧带两侧上中1/3处切开,各约1cm左右,放置关节镜,冲洗关节腔内积血,电视关节镜监视下探查内外侧半月板,交叉韧带,髁间隆突有无合并伤。

如有半月板损伤、无血供区损伤行局部修切或半月板次切。

边缘型损伤则予以缝合,如有交叉韧带损伤,予以镜下缝口。

然后将关节置于伸直位,镜下可见分离的髌骨骨折端,清除断端的血凝块,经皮以克氏针撬拨复位,镜下见骨折复位良好,关节面平整后(此时仅见一条骨折线,若断端有骨碎片,用探针及时复位),于膝前髌骨上下用两把布巾钳,夹住髌骨上下极固定。

经床边摄片或C型臂X线机证实无台阶,并且髌骨外形完整后以克氏针在矢状面中间垂直骨折线穿出,拧入适当长度的空心螺钉。

继又于关节镜下探查髌骨关节面完整后,拔除克氏针。

1.3　术后处理　术后弹性绷带加压包扎,石膏托保护4～6周,2周折线,3周后行股四头肌锻炼,3周后关节屈伸活动,6周后开始负重。

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·CH INESE JO URNAL OF BONE AN D JOINT INJU RY Vo l.20.NO.3.Mar.2005。