放射科知情同意书
放射术前知情同意书
放射术前知情同意书尊敬的患者，您好！在您接受放射术前，为了确保您充分了解与该术程相关的信息，保护您的权益，我们需要征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在自愿的基础上，在同意栏签字确认。
1. 术前知情同意的目的本知情同意书的目的是向您解释相关的放射术前信息，帮助您作出知情和决策，确保您充分了解该术程的风险、益处和可能的后果。
2. 放射术前的风险与益处风险- 辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
- 过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
益处- 放射术前可能有助于确诊您的病情或评估您的疾病进展。
- 通过放射术前，医生可以提前发现一些潜在问题，使得治疗更加及时和有效。
3. 后果与选择放射术前可能会有一些潜在的后果，包括但不限于：- 术后出现疼痛、肿胀及不适。
- 术后可能需要进行其他进一步的检查、治疗或手术。
- 术后可能会对您的身体造成一定的不适或影响活动能力。
您可以选择接受或拒绝放射术前。
如果您拒绝进行该术程，您需要了解可能存在的后果，包括但不限于延误诊断、无法评估疾病进展或无法提供适当的治疗。
4. 其他重要事项在放射术前，您需要注意以下事项：- 如您对药物或某些物质过敏，请提前告知医生。
- 术前可能需要进行相关的准备措施，如禁食等。
请按照医生的指示进行准备。
5. 您的同意与确认我已经仔细阅读了上述内容，并已对放射术前的风险、益处、后果和其他事项有了充分了解。
我理解我有权选择接受或拒绝放射术前，并理解可能的后果。
放疗知情同意书
放疗知情同意书
姓名性别年龄科室 ID
临床诊断分期 T N M
放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。
目前放疗设备和技术已较先进，一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素有些患者在治疗中和治疗后会出现放射合并症，我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降到最低限度。
可能出现的合并症如下：
1、正常组织器官损伤：
1）乏困无力，恶心，纳差、白细胞减低。
2）放射性皮肤粘膜炎，放射性糜烂、溃疡、坏死，皮肤色素沉着，皮肤纤维化。
3）放射性脑、脊髓损伤。
4）放射性心脏损伤。
5）放射性肺损伤。
6）放射性肝损伤。
7）放射性胃肠道损伤。
8）放射性肾损伤。
9）放射性软组织、关节、骨损伤。
10）放射性骨髓损伤。
11）放射性垂体、甲状腺、肾上腺损伤。
12）男性睾丸/女性卵巢功能受损照成不孕，不育。
2、治疗后肿瘤未控制，有可能进一步发展。
3、特别说明事项：
4、其他不可预测的情况，甚至危及生命。
5、治疗无效而中断治疗。
患者或其亲属已完全了解，并且理解上述可能出现的情况。
根据目前的病情需要，同意进行放射治疗。
如出现上述情况，由患者和家属自己负责，院方不承担任何责任。
患者意见及签名：
患者亲属意见及签名：与患者关系：
医师签名：
年月日。
放射科知情同意书
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行MRI增强检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
CT增强检查知情同意书
患者
性别
年龄
放射科号ห้องสมุดไป่ตู้
科室
病历号/门诊号
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险。
与患者关系年月日
医生述
我已经告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已详细告知我行MRI增强检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
放射科知情同意书
经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。
肾盂造影检查潜在风险和对策
医生告知我肾盂造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我肾盂造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
口腔放射检查知情同意书
患者（监护人）签字：
4.准备生育的男/女性，不能做放射检查。
5.女性妊娠期间，不能做放射检查。
6.青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
7.请将您的既往病史（如：曾做过心脏搭桥手术等）及现在症状尽量告知检查医师，我们将为您评估是否适宜接受放射检查。
8.检查时请勿佩戴耳环、项链，避免影响检查结果。
口腔放射检查知情同意书
受检者：性别：男□女□出生年月：年月
检查方式：牙片□全景/头侧/CT□
检查须知：
1.实施口腔放射检查将有助于提高发现疾病的机率、辅助诊疗，但有别于病理检查，影像诊断意见仅供临床参考。
2.病情随时间可发生变化，因而可能造成前后检查结果不一致。
3.X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在门诊工作人员指导下使用放射防护用品（铅帽、铅围脖、铅衣）。
(完整版)辐射知情同意书
放射科检查知情同意书
受检者：检查方式：DR CT
检查须知：
1、X射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对X射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防护用品。
2、准备生育的男性/女性，不能做放射检查。
3、女性妊娠期间不能做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否则不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用症状尽量告知检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物品放在口袋，女性请取下文胸，避免伪影。
患者（监护人）陈述：本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请放射科检查。
患者（监护人）签字：
医生陈述：我已告知患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
放疗方案知情选择同意书
放疗方案知情选择同意书尊敬的患者：您好！在您接受放疗治疗之前，我们希望向您详细介绍相关的知情选择信息，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并接受这些信息后，签署本同意书。
放疗治疗的目的和效果放疗是一种常见的癌症治疗方式，通过使用高能放射线来杀死或控制癌细胞的生长。
放疗的目的是减小、抑制或摧毁癌细胞，以达到治疗或缓解症状的效果。
可能的风险和副作用放疗治疗可能会产生一些风险和副作用，包括但不限于：1. 皮肤反应：放疗可能导致皮肤发红、干燥、瘙痒、脱皮等反应。
2. 疲劳感：放疗可能导致疲劳、乏力和体力下降的感觉。
3. 消化道问题：在放疗过程中，您可能会出现恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等消化道问题。
4. 咽喉不适：放疗可能导致咽喉部的不适，例如干燥、疼痛和吞咽困难。
5. 生殖系统问题：对于一些特定的放疗部位，可能会影响生殖系统的功能。
6. 其他副作用：放疗可能导致其他副作用，如掉发、下降、记忆力问题等。
需要注意的是，不同患者对放疗的反应可能不同，您可能会出现以上副作用的一个或多个，也可能会出现额外的副作用。
紧急情况和可能的并发症在放疗过程中，可能会发生紧急情况或并发症，例如：1. 放疗机器故障或操作错误。
2. 放疗引起的过敏反应。
3. 放疗过程中出现不可预料的并发症，如感染或出血。
我们会尽力做好紧急情况的处理和控制，并采取适当的应对措施。
但是，您需要了解到，在极少数情况下，这些紧急情况或并发症可能会对您的健康产生严重影响。
替代方案和进一步信息尽管放疗是一种常见且有效的治疗方式，但也存在其他治疗选择。
我们建议您全面了解一些替代方案，并咨询专业医生以获取更多信息。
在做出最终的治疗决定之前，您可以参考各种可行的治疗方法，包括手术、放化疗联合治疗等。
同意与授权我已经仔细阅读并理解了放疗方案的知情选择信息。
我了解放疗治疗的目的、效果、风险和副作用，以及可能的紧急情况和并发症。
我知道有替代方案可供选择，并已咨询了医生以获取更多信息。
病人放射治疗同意书
病人放射治疗同意书尊敬的患者：您好！在您接受放射治疗之前，为了确保您的知情权和自主权，我们将向您详细介绍有关放射治疗的相关信息，并要求您明确同意接受此项治疗。
请您阅读本文，确保充分了解治疗过程、风险和可能的副作用，并最终自愿作出决定。
一、治疗目的放射治疗是一种利用射线来杀灭或控制癌细胞生长的方法。
通过此项治疗，我们希望达到以下预期目标：1. 控制或减轻您目前的症状；2. 缩小或消除您体内肿瘤的体积；3. 阻止或减缓您癌症的进展。
二、治疗过程1. 之前检查：在进行放射治疗之前，我们将进行一系列检查，如CT扫描、核磁共振成像（MRI）等，以确定您的肿瘤所在位置和大小。
2. 定位标记：为了确保放射剂量的准确传送到肿瘤部位，我们可能会在治疗区域进行透明胶贴或针状标记。
这些标记会帮助我们确定正确的治疗位置。
3. 治疗计划：我们将根据您的具体情况制定个性化的治疗计划。
治疗计划会考虑您肿瘤的类型、位置、大小以及您的整体健康状况等因素。
4. 治疗方式：放射治疗可以通过外部放射源或内部放射源进行。
我们将根据您的具体情况，选择适合您的治疗方式。
三、可能的风险和副作用放射治疗的过程中可能会出现以下一些风险和副作用，并且这些风险和副作用可能因个体差异而有所不同：1. 皮肤反应：治疗区域的皮肤可能出现红肿、瘙痒、脱皮等不适反应。
这些症状通常在治疗结束后会逐渐消失。
2. 疲劳：放射治疗可能会引起身体疲倦和乏力感。
这种疲劳感可能会持续数周或数月。
3. 恶心和呕吐：部分病人在治疗过程中可能会出现恶心和呕吐的情况，但这种反应一般可以通过药物缓解。
4. 食欲和消化问题：放射治疗可能会导致病人食欲减退、胃肠道问题如腹泻、便秘等。
请注意，以上列举的只是一部分可能的风险和副作用，并且个人体验因人而异。
我们的医护人员会全程跟进您的治疗过程，并及时解答和处理可能出现的问题。
四、替代治疗和后续治疗放射治疗可能并非您唯一的治疗选择。
您可以与医生商讨其他替代治疗方法，如手术、化疗等。
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我的医生已详细告知我行CT增强检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关
问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行CT增强检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
与患者关系年月日
患者知情选择
我的医生已详细告知我行MRI增强检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行MRI增强检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
与患者关系年月日
患者知情选择
我的医生已详细告知我肾盂造影检查的目的是明确诊断。
我的医生已经告知我将要进行的肾盂造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于肾盂造影检查
的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交造影相关费用。
我并未得到肾盂造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我的医生已详细告知我替代检查方案，如，我决定放弃替代检查方案。
我同意行肾盂造影检查。
患者或委托代理人签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请近亲属在此签名：
与患者关系年月日。