健康体检自测问卷数据集

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健康状况调查问卷(SF-36+SAS+SDS)

健康状况调查评价表（SF－36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。

如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。

1.总体来讲，您的健康状况是：□非常好□很好□好□一般□差2．跟一年前相比，您觉得您现在的□好多了□好一些□差不多□差些□差多了健康状况是：3．以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？请在每一行√一个答案限制很大有些限制毫无限制（l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、□□□做简单体操等（3）手提日用品，如买菜、购物等□□□（4）上几层楼梯□□□（5）上一层楼梯□□□（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行 1600m以上的路程□□□（8）步行800m的路程□□□（9）步行 100m的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？对每条问题请回答“是”或“不是”（1）减少了工作或活动的时间是不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）□□5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？对每条问题请回答“是”或“不是”是不是（1）减少了工作或活动的时间□□（2）本来想要做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□6．在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请√一个答案□ 完全没影响 □ 有一点影响 □ 中等影响 □ 影响很大 □ 影响非常大7．过去四个星期里，您有身体疼痛吗？ □完全没有 □稍微有点 □有一点 □中等疼痛 □严重疼痛 □很严重8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？ □完全没有 □稍微有点 □有一点影响 □中等影响 □影响很大 □影响非常大 9．以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。

体质测试前的调查问卷(完整)

身体状况安全问卷调查PAR-Q问卷调查表Physical activity readiness questionnaire注意事项：本问卷适用于15—69岁人群；如果您目前有身体的不适：例如发烧、感冒或其他不适，您应该停止任何运动项目；如果您怀孕了，或者在6个月内生过孩子，请在医生建议下进行活动；如果在健身过程中出现上述身体情况变化，请停止运动并告知我们。

会员签名：年月日健身锻炼前的危险分层ACSM（美国运动医学学会）推荐调查问卷调查者个人信息已知病史调查（如有请简要说明）□糖尿病□高血压□哮喘□关节炎□心脏病□怀孕□癫痫病□高胆固醇□疝气□贫血□溃疡□眼睛疾病□听力障碍□甲状腺功能失常□其他____________________________________________________________________身体形态调查（如有请简要说明）□扁平足□脊柱侧弯□颈椎生理曲度改变□O型/X型腿□双肩不对称□□其他____________________________________________________________________最近身体状态调查（如有请简要说明）躯体感官调查，请选择符合的项目：□食欲降低□睡眠质量下降□易感冒发烧□出现头痛头晕□困倦感加重□其他_____________________________________________________ 心理状态调查，请选择符合的项目：□注意力下降□记忆力下降□易情绪化□莫名烦躁□工作压力加大□笑声减少□其他____________________________________________________常见运动损伤调查请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明）：□踝关节扭伤□膝关节扭伤□大腿肌肉拉伤□小腿肌肉拉伤□腕关节扭伤□肩关节扭伤□肘关节脱臼□肩关节脱臼□手指挫伤扭伤□腰部扭伤□颈部扭伤□背部拉伤□骨折__________________________________________________________常见运动中与运动后不良反应的调查请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明）：□腹痛/岔气□胸闷胸痛□眩晕/晕厥□肌肉酸痛/全身疲乏（48小时不见改善）□踝关节肿胀□腰部持续不明原因疼痛□其他_______________________运动习惯调查1．你喜欢并正在从事的运动项目？□有氧运动（如是请在下面项目中选择）□健步走□慢跑□登山□游泳□太极拳/太极剑□骑自行车□健身操□瑜伽/普拉提□体育舞蹈其他___________________________________□无氧运动（如是请在下面项目选择）□力量健身□速度跑其他___________________________________□混合氧运动□篮球□足球□羽毛球□乒乓球□排球□跆拳道□搏击其他___________________________________2．你参加运动的频率是：每周 0 1 2 3 4 5 6 7 天3．你每次参加运动的时间是：□30分钟左右□不足30分钟□30-60分钟□超过1个小时□超过2个小时4．以下不良运动习惯，你具有哪些？□不了解自己的身体机能□缺少运动计划/目的□运动不能持之以恒□运动前不热身□运动中不喝水或大量喝水□运动后没有整理活动□带伤/病运动□运动强度长期不变□运动强度过大□酒后运动□运动时吸烟□空腹运动□饭后1小时内运动□运动着装过紧□运动的场地条件糟糕□挑战危险运动项目□运动后饮食不规律□只做单一运动□睡前剧烈运动□运动后冷水浴□运动中技术动作严重错误□运动中呼吸不均匀5.如果你很少或不参加体育运动，请从以下原因中选择：□不喜欢运动□缺少运动场地□缺少运动用品□缺少运动伙伴儿□没有时间运动□没有精力运动□缺少科学运动的指导□运动花费昂贵□觉得身体健康不需要运动□其他_____________________________________6.如果你喜欢运动，请选择符合你运动目的的项目：□减肥/健美□防病/治病□提供运动能力/水平□缓解压力/调节情绪□社交□工作需要□其他_____________________________________生活方式调查1．你平均每天的睡眠时间是：5 6 7 8 9 10 超过10小时2．你平均每天的休闲时间是：0 1 2 3 4 5 超过6小时3．你是否抽烟：□是□否4．你每年的饮酒量: □从不饮酒□稍有一点□中等□较大5．以下生活习惯/工作习惯，选择您符合的项目：□长期室内工作□长时间伏案工作□长时间站姿工作□喜欢跷二郎腿□喜欢熬夜工作/娱乐□6. 以下不良饮食习惯，你具有哪些？□长期不吃早餐或只吃很少一点□主食很少甚至不吃□很少吃水果□很少吃绿叶蔬菜□喝大量碳酸饮料□饮食过于油腻□长期吃垃圾食品□加餐量很大□饭菜过咸□饮水过少欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求。

体检健康调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

健康体检自测问卷

F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡J、骨质疏松K幽门螺旋杆菌感染O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核U、慢性乳腺疾病V、血脂异常健康体检自测问卷亲爱的居民朋友：您好！以下为一份居民健康体检自测问卷，用于您自我检查自身健康情况，请根据实际情况认真填写！我们将对您的信息进严格保密，本问卷结果仅用于您对自身健康评估，以及对您进行健康管理的参考，请放心填写！谢谢您的参与！一、健康史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2. 您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y恶性肿瘤Z、高血压3. 请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4. 您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头抱类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K洗洁剂M、化妆品N、其他5. 您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6. 您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）1、外周血管J、胃肠K肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节0、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他二、躯体症状（近3个月）7.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差8.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显10.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显11.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常13.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常14.您有过咳嗽带血或咯血吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常15.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常16•您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常17.您感到低热（体温偏高）吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常18.您感到头晕或头昏吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常19•您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常20.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常10%)21.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常 22.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、经常 23.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、经常 24.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、经常 25.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、经常26.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如厕时间、次数、形状等）吗A、没有B、偶尔C 、经常 27.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、没有B、偶尔C、经常28. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的A、是B、否29. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用30. 您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用31•您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第33题））32.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、三、生活习惯（一）饮食习惯33.您通常能够按时吃三餐吗？A、能B、基本能C不能34.您经常暴饮暴食吗？A、是B、否35.您常吃夜宵吗？A、不吃B、偶尔吃C.经常吃36. 您参加请客吃饭（应酬）请客？A、不参加或偶尔参加（1-2次/月）B、比较多（1-2次/周）C、经常参加（3-5次/周）D、非常频繁（＞5次每周）37. 您的饮食口味？A、清淡B、咸C、甜D、高油脂E、辛辣F、热汤38.您的饮食偏好？A、不熏制、腌制类B、油炸食品C、甜点D、吃零食（坚果类除外）E、吃快餐F、喝粥（M5次/天）G、其它39.您的主食结构如何？A、细粮为主B、粗细搭配C、粗粮为主D、不好说40.您喝牛奶吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）41.您吃鸡蛋吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）42.您吃豆类及豆制品吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）43.您吃水果吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）44.您平均每天吃多少蔬菜？A、＜100gB、100-200gC、200-500gD、＞500g45.您平均每天吃多少肉？（猪、牛、羊、禽）A、＜50gB、50-100gC、101-250gD、＞250g46. 您吃肥肉吗？A、不吃B、偶尔吃一点C、经常吃47. 您吃动物内脏吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）48. 您吃鱼肉或海鲜吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）49. 您喝咖啡吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）50. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）（二）生活习惯50. 您吸烟吗？A、不吸B、已戒，年C、被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）D、吸烟，每天吸烟（含戒烟前）支，吸烟（含戒烟前）年51. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A、不喝（跳至56题）B、喝C、以前喝，现已戒酒52. 您一般喝什么酒？A、白酒B、啤酒C、红酒D、什么都喝53. 您每周喝几次酒？（含戒酒前）A、1-2次B、3-5次C、＞5次54. 您每次喝几两酒？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A、1-2两B、3-4两C、＞5两55. 您持续喝酒_年或者戒酒年56. 您平常进行运动锻炼吗？A、不参加（请跳至第60题）B、偶尔参加C、经常参加57. 您经常做的运动锻炼是什么吗？（可多选）A散步B、慢跑C、游泳D、骑自行车E、爬楼梯F、球类运、动G广场舞H、瑜伽I、健身操J、爬山K太极拳M、健身房、N、跳绳O、其他58. 您锻炼的频率是？A、1-2次B、3-5次C、＞5次59. 您每次锻炼多长时间？A、30分以内B、30-60分钟C、60分钟以上60. 工作中的体力强度是？65. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？66. 您容易情绪激动或生气吗？67. 您感到精神紧张，很难放松吗？68. 您比较容易紧张或着急吗？69. 您容易发脾气，没有耐心吗？70. 您感到心力枯竭，缺乏热情吗？A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、脑力劳动为主B、轻体力劳动C、中体力劳动D、重体力劳动E、没工作（跳至63题）61. 您每周工作的天数是？A、3天以内B、3-5天C、＞5天62. 您每天评价工作时长_小时。

健康体检评估调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况，提高健康体检的针对性和准确性，我们特制定此调查问卷。

您的个人信息和回答将严格保密，仅用于健康评估和研究。

请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的配合与支持。

一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（□男□女）3. 年龄：（请填写）4. 工作单位：（请填写）5. 联系电话：（请填写）二、健康状况1. 您是否患有以下疾病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 脂肪肝□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 消化系统疾病□ 妇科疾病□ 泌尿系统疾病□ 神经系统疾病□ 内分泌系统疾病□ 骨、关节疾病□ 其它：（请填写）2. 您是否正在服用以下药物？（可多选）□ 抗高血压药□ 抗糖尿病药□ 脂肪酸类药物□ 抗凝血药□ 抗癫痫药□ 抗抑郁药□ 其它：（请填写）3. 您是否有以下生活习惯？（可多选）□ 吸烟□ 饮酒□ 饮食不规律□ 长期熬夜□ 缺乏运动□ 其它：（请填写）4. 您在过去30天内的身体状况如何？（可多选）□ 非常健康□ 健康不太健康□ 感到身体不适□ 感到身体严重不适三、心理状况1. 您是否经常感到焦虑、紧张、抑郁等心理问题？（可多选）□ 经常□ 偶尔□ 很少□ 从不2. 您在面对压力时，通常采取以下哪种应对方式？（可多选）□ 向朋友、家人倾诉□ 自我调节□ 寻求专业心理咨询□ 其它：（请填写）四、健康体检需求1. 您是否愿意参加公司组织的健康体检活动？□ 愿意□ 不愿意□ 不确定2. 您希望健康体检包含以下哪些项目？（可多选）□ 血常规□ 尿常规□ 肝功能□ 肾功能□ 心电图□ 胸部X光□ B超□ 肠镜□ 骨密度□ 其它：（请填写）3. 您希望健康体检后得到以下哪些服务？（可多选）□ 体检报告解读□ 健康风险评估□ 健康干预方案□ 健康知识讲座□ 其它：（请填写）请您在完成问卷后，将问卷交回或通过电子邮件发送至：[填写联系方式]。

再次感谢您的参与！【调查问卷结束】。

健康体检调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次健康体检调查问卷。

本问卷旨在了解您的健康状况、生活习惯以及体检需求，以便为您提供更加精准和个性化的健康管理服务。

您的个人信息和答案将严格保密，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 选项1：男- 选项2：女2. 您的年龄：- 选项1：20-30岁- 选项2：31-40岁- 选项3：41-50岁- 选项4：51岁以上3. 您的学历：- 选项1：大专及大专以下- 选项2：本科- 选项3：硕士及硕士以上4. 您的职业：- 选项1：政府机关/事业单位- 选项2：企业/私营机构- 选项3：自由职业者- 选项4：其他二、健康状况5. 您目前的健康状况：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差6. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）： - 选项1：高血压- 选项2：糖尿病- 选项3：心脏病- 选项4：哮喘- 选项5：癌症- 选项6：其他（请说明）7. 您是否定期进行体检？- 选项1：是，每年至少一次- 选项2：是，每两年一次- 选项3：是，每三年一次- 选项4：否，很少或从不三、生活习惯8. 您的睡眠质量：- 选项1：非常好- 选项2：比较好- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差9. 您的饮食习惯：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差10. 您的日常运动情况：- 选项1：每天坚持锻炼- 选项2：每周锻炼几次- 选项3：偶尔锻炼- 选项4：几乎不锻炼11. 您的吸烟情况：- 选项1：每天吸烟- 选项2：偶尔吸烟- 选项3：不吸烟12. 您的饮酒情况：- 选项1：每天饮酒- 选项2：偶尔饮酒- 选项3：不饮酒四、体检需求13. 您希望体检时检查的项目（可多选）：- 选项1：血液检查- 选项2：心电图- 选项3：B超- 选项4：胸部X光- 选项5：尿检- 选项6：肝功能- 选项7：肾功能- 选项8：其他（请说明）14. 您对体检报告的解读需求：- 选项1：需要详细解读- 选项2：需要简要解读- 选项3：不需要解读15. 您对体检服务的其他建议或需求：感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷交给工作人员。

体质健康自我评价调查问卷

体质健康自我评判调查问卷近年来，人们对健康的关注程度日益增加。

随着生活水平的提高和科技的进步，我们的平时生活变得越来越舒适和便利，但同时也带来了身体健康的负面影响。

为了了解自己的体质状况并实行相应的健康管理措施，进行一次体质健康的自我评判变得尤为重要。

在这里，我们设计了一份体质健康自我评判调查问卷，期望您能勤勉填写，并从中获得一些有益的信息。

第一部分：身体状况1. 你的身高和体重是否处于正常范围内？（是/否）2. 你是否有过体检并准时了解自己的身体状况？（是/否）3. 你是否每天坚持练习身体至少30分钟？（是/否）4. 你是否有不良的生活习惯，如吸烟、过量饮酒等？（是/否）第二部分：饮食习惯5. 你是否每天均衡摄取蛋白质、碳水化合物、脂肪等营养物质？（是/否）6. 你是否有良好的饮食习惯，如少食多餐、多吃蔬果等？（是/否）7. 你是否足够喝水，并保持良好的水分摄入？（是/否）第三部分：心理健康8. 你是否屡屡感到压力过大？（是/否）9. 你是否有良好的睡眠质量和睡眠时间？（是/否）10. 你是否与家人友人保持良好的互动，并有倾诉的渠道？（是/否）第四部分：其他习惯11. 你是否屡屡暴露于电子产品的辐射中？（是/否）12. 你是否习惯佩戴太阳镜并适时的防晒？（是/否）13. 你是否定期进行身体检查，如牙齿、眼睛等？（是/否）通过以上问卷，您可以初步了解自己的体质健康状况，并对有待改进的方面有所了解。

若果您发现有些身体不适的问题，建议准时就医，并实行相应的健康管理措施。

除了了解自己的体质健康状况，我们也应该意识到健康是一种综合性的观点，不仅包括了身体健康，还包括了心理健康和社交健康等方面。

对于心理健康，我们也可以通过参与心理训练、进行适度的休闲娱乐等方式来增进。

在社交方面，保持亲近的人际干系、乐观参与社交活动也能够提升我们的整体健康水平。

总之，体质健康自我评判调查问卷是我们了解自己身体状况、参与健康管理的一种重要手段。

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ICS 35.240.80C 07团体标准T/CHIA 3-2018健康体检自测问卷基本数据集Basic data set of self rating questionnaire in health examination2018 - 10-19发布2018 - 12-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布目次前言.................................................................................................................................................................... I I1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 术语和缩略语 (1)3.1 术语和定义 (1)3.2 缩略语 (2)4 数据集元数据属性 (2)5 数据元属性 (2)5.1 数据元公用属性 (2)5.2 数据元专用属性 (2)5.3 数据元值域代码表 (9)附录A （资料性附录）健康体检自测问卷（试行） (19)参考文献 (25)索引 (26)前言本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。

本标准由中关村新智源健康管理研究院和中南大学湘雅三医院共同提出并归口。

本标准主要起草单位：空军航空医学研究所、空军总医院、江苏省太湖疗养院、空军军医大学（第四军医大学）、解放军第306医院、湖北省人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、解放军杭州疗养院、北京燕鑫康达科技有限公司本标准参与起草单位：四川大学华西医院、中国医科大附属第一医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、上海市第六人民医院、天津医科大学总医院、新疆医科大学健康管理院、河南省人民医院、郑州颐和医院、广州市番禹疗养院、汝州市人民医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、福建省福能健康管理中心、上海掌上梓毓医学科技有限公司、北京瑞林萨尔科技有限公司、北京文化硅谷资产运营有限公司、上海颐键信息技术有限公司、天瑞康健（福州）信息科技有限公司本标准主要起草人员：武留信、强东昌、向亚利、杨娉婷、姜树强、田京发、陆昀、罗毅、贾海英、唐世琪、宋震亚、刘琳、黄守清、吕彩莲、王霞、魏文志健康体检自测问卷数据集1范围T/CHIA 3-2018规定了健康体检自测问卷数据集元数据属性和数据元属性。

本标准适用于指导健康体检中受检者自测问卷信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T2261.1 个人基本信息分类与代码-第1部分：人的性别代码GB/T2261.1 个人基本信息分类与代码-第2部分：婚姻状况代码GB/T3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T7408 数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T17295 国际贸易用计量单位代码GB/T18391.3 信息技术数据元的规范与标准化-第3部分:数据元的基本属性WS/T303 卫生信息数据元标准化规则WS/T305 卫生信息数据集元数据规范WS/T306 卫生信息数据集分类与编码规则WS364.7 卫生信息数据元值域代码-第7部分：体格检查WS364.9 卫生信息数据元值域代码-第9部分：实验室检查WS370-2012 卫生信息基本数据集编制规范WS363-2011 卫生信息数据元目录WS364-2011 卫生信息数据元值域代码T/CHIA 001-2017 手术、操作分类与代码3术语和缩略语3.1 术语和定义3.1.1健康体检指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。

3.1.2受检者接受健康体检检查的对象。

3.1.3健康体检自测问卷在健康体检时以自答或询问方式收集个人健康相关信息的一种工具，是健康体检的基本项目之一。

3.2 缩略语无4数据集元数据属性数据集元数据属性见表1。

表1 数据集元数据属性5数据元属性5.1 数据元公用属性数据元公用属性描述见表2.表2 数据元公用属性5.2 数据元专用属性健康体检自测问卷数据集数据元专用属性描述见表312345T/CHIA 3-20186T/CHIA 3-20187T/CHIA 3-20188T/CHIA 3-20185.3 数据元值域代码表5.3.1身份证件类别代码表身份证件类别代码表规定了身份证件类别代的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表45.3.2地址类别代码表地址类别代码表规定了地址类别的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表55.3.3医疗保险类别代码表医疗保险类别代码表规定了医疗保险类别的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表6T/CHIA 3-2018 5.3.4既往常见疾病种类代码表既往常见疾病种类代码表规定了既往常见疾病种类的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表75.3.5过敏源代码表过敏源代码表规定了过敏源的分类代码，采用3位数字顺序代码，从100开始，按升序排列。

见表8T/CHIA 3-20185.3.6服用药物种类代码表服用药物种类代码表规定了服用药物种类的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表95.3.7身体不适状况类别代码表身体不适状况类别代码表规定了身体不适状况的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表10T/CHIA 3-20185.3.8疼痛部位代码表疼痛部位代码表规定了疼痛部位的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表115.3.9应酬频率代码表应酬频率代码表规定了应酬频率的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表125.3.10饮食口味代码表饮食口味代码表规定了饮食口味的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表13T/CHIA 3-20185.3.11饮食偏好代码表饮食偏好代码表规定了饮食偏好的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表145.3.12主食结构代码表主食结构代码表规定了主食结构的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表155.3.13饮食种类代码表饮食种类代码表规定了饮食种类的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表165.3.14饮食频率代码表饮食频率代码表规定了饮食频率的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表17T/CHIA 3-20185.3.15吸烟状况代码表吸烟状况代码表规定了吸烟状况的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表185.3.16蔬菜每日摄入量代码表蔬菜每日摄入量代码表规定了蔬菜每日摄入量的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表195.3.17肉类每日摄入量代码表肉类每日摄入量代码表规定了肉类每日摄入量的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表205.3.18饮酒种类代码表饮酒种类代码表规定了饮酒种类的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表21T/CHIA 3-20185.3.19运动的类型代码表运动的类型代码表规定了运动的类型的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表225.3.20工作中体力强度分类代码表工作中体力强度分类代码表规定了工作中体力强度的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表235.3.21每天静坐时长代码表每天静坐时长代码表规定了每天静坐时长的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表245.3.22接触有害物质代码表接触有害物质代码表规定了接触有害物质的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表255.3.23心理健康状况类别代码表心理健康状况类别代码表规定了心理健康状况的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表265.3.24睡眠不佳的类型代码表睡眠不佳的类型代码表规定了睡眠不佳的类型的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表275.3.25影响睡眠主要因素代码表影响睡眠主要因素代码表规定了影响睡眠主要因素的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表285.3.26每天睡眠时长代码表每天睡眠时长代码表规定了每天睡眠时长的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表295.3.27体检频率代码表体检频率代码表规定了体检频率的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表305.3.28获取医疗保健知识途径代码表获取医疗保健知识途径代码表规定了获取医疗保健知识途径的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表315.3.29知晓健康常识类别代码表知晓健康常识类别代码表规定了知晓健康常识类别的分类代码，采用2位数字顺序代码，从01开始，按升序排列。

见表32附录A（资料性附录）健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□ 无联系电话：二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J. 骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E. 糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O. 骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。