老年常见肾脏病用药原则
老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识(最全版)
老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（最全版）第6次全国人口普查显示，我国60岁以上老年人已占总人口的13.26%。
增龄是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）发病的主要危险因素之一[1]，CKD的发病率随增龄逐渐增加。
据统计，北京地区60～69岁、70～79岁和80岁以上老年人群CKD的患病率分别为20.8%、30.5%和37.8%[2,3]，均明显高于国内成年人CKD的患病率[4]。
老年CKD 患者常合并多种慢性疾病和老年综合征，CKD的临床表现易被掩盖，肾功能也难以正确评估。
此外，老年CKD患者常伴有认知功能和日常生活能力受损[3,5,6]，严重影响了老年CKD患者的健康状态，给患者、家庭和社会均带来沉重的负担。
因此，重视老年CKD的综合评估、临床诊治和管理，对于已经步入老龄化社会的我国意义重大。
针对老年人的特殊性，中华医学会老年医学分会肾病学组及国家老年疾病临床医学研究中心（中国人民解放军总医院）组织相关专家通过对近十年PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库等有关老年CKD文献的筛选，结合学组各专家的临床经验，经过近两年反复的讨论和修改，并邀请了多学科的知名专家对本共识进行评审，最终对老年CKD患者诊治的部分重要内容提出本专家共识，供老年科和肾脏病科的临床医师参考。
一、老年人肾功能的评估（一）推荐使用CKD流行病学联合研究（CKD-EPI）公式或基于血清肌酐（Scr）和胱抑素C的联合公式估算老年人的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR），不推荐单独使用血清肌酐值评价老年人肾功能：Scr的测定易受肾外因素（如年龄、性别、种族、饮食、体型大小等）的影响，老年人易合并食欲减退、肌肉萎缩、蛋白质代谢率降低等，即使Scr值尚在正常范围，肾功能可能已经明显减退，故不能单独根据Scr水平来评价老年人的肾功能[7,8]。
推荐应用基于Scr水平的CKD-EPI公式[9]估算老年人的GFR（eGFR）。
肾脏病人常用的几类药物及其注意事项
肾脏病人常用的几类药物及其注意事项肾脏病人常见的几类药物及其注意事项1.减少尿蛋白的药物（1）糖皮质激素治疗各种原发性或继发性肾小球肾炎最常见的药物，经过多种途径抑制免疫和炎症反应，影响肾小球基底膜的通透性，而发挥其消除尿蛋白的作用。
常见药物：强的松，强的松龙，甲基强的松龙适应症：原发性肾病综合征，原发性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，部分继发性肾小球病（狼疮、紫癜、血管炎等），过敏性间质性肾炎常见的副作用：体重增加，痤疮、紫纹，继发高血压，类固醇糖尿病，骨质疏松、股骨头坏死，消化道出血，电解质紊乱，精神兴奋，免疫力低下导致感染等用药原则：足量起始、慢减、维持用药注意事项：晨起顿服，不能擅自减药或停药，用药期间监测血压、血糖，用药期间若出现发热、腿痛、大便颜色发黑应及时到医院就诊（2）其它免疫抑制剂细胞毒药物：环磷酰胺，氮芥，瘤可宁新型免疫抑制剂：环孢A，骁悉，爱若华一般与激素合用，治疗激素依赖或抵抗型的患者。
环磷酰胺用法：隔日法，冲击法环磷酰胺副作用：骨髓抑制，中毒性肝损害，性腺抑制，胃肠道反应，脱发，出血性膀胱炎，远期肿瘤注意事项：用药前后要密切监测血常规，监测肝功能，在用药时注意水化和碱化，可加用美司钠对抗膀胱毒性，可予胃复安等对证处理（3）其它血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，中药（雷公藤多甙，冬虫夏草，保肾康，肾炎康复片）2.降压药分类：血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂钙通道阻滞剂利尿药β受体阻滞剂α受体阻滞剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂肾保护作用机理：阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低系统高压，降低肾小球内高压，减少蛋白尿，延缓肾损害的进展常见药物：开博通、卡托普利，依那普利，洛汀新，蒙诺，雅施达，一平苏副作用：咳嗽，血钾增高，血清肌酐暂时上升注意事项：存在脱水、中重度肾功能不全或双侧肾动脉狭窄的患者不宜选用这类药物，服药期间要注意监测血压、血钾和肾功能，疗效受钠盐摄入的影响（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂作用机理类似，能阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，除了降压以外，还有独特的肾保护作用，能减少蛋白尿，延缓肾损害的进展。
肾脏病患者的健康教育内容
肾脏病患者的健康教育内容
肾脏病患者的健康教育内容应该包括以下方面：
1. 控制饮食：患者应遵循低蛋白、低盐、低钠、低磷和高钾的饮食原则。
建议多食用新鲜蔬菜、水果、全谷类和低脂肪乳制品，限制高糖、高脂肪和高盐食物的摄入。
2. 良好的液体管理：患者需要根据医生的建议限制水分摄入量，尤其是在晚上。
控制水分摄入可以减轻肾脏负担，预防水肿和高血压等问题。
3. 合理用药：患者应按照医生的处方用药，不随意更改药物剂量或停药。
同时，患者应避免滥用非处方药物，尤其是那些可能对肾脏造成损害的药物。
4. 积极治疗基础疾病：肾脏病大多是由其他慢性疾病引起的，如高血压和糖尿病。
患者需要积极治疗和控制这些疾病，以减缓肾脏病的进展。
5. 定期监测肾功能：患者需要定期前往医院进行肾功能检查，包括检测血肌酐、尿蛋白、尿微量白蛋白等指标。
这样可以及时了解肾脏病的进展情况，并及时调整治疗方案。
6. 积极控制并发症：肾脏病患者容易出现高血压、贫血、骨质疏松等并发症。
患者需要积极控制这些并发症，如通过适当的药物治疗来控制血压和贫血。
7. 心理支持：患者在长期治疗过程中可能面临心理压力和情绪波动。
家人和医生应给予他们充分的理解和支持，帮助他们保持积极乐观的心态。
有必要倾听患者的需求和关切，并提供必要的心理辅导。
06.终末期肾脏病的健康宣教
终末期肾脏病的健康宣教一、什么是终末期肾脏病？终末期肾脏病指各种慢性肾脏疾病的终末阶段,与尿毒症的概念类似，只是诊断标准有所差异。
一般认为当小球滤过率降至15ml/(min.1.73m2)以下时即可诊断。
也就是说当慢性肾脏病到了5期时就进入了终末期肾脏病阶段。
二、终末期肾脏病治疗方法？血液净化(血液透析、腹膜透析)和肾移植三、终末期肾脏病饮食需要注意什么？原则上坚持低盐低脂优质蛋白质饮食，尽可能不吃高胆固醇（如蛋黄、动物内脏等）（1）限盐：因透析不会减慢动脉粥样硬化速度，因此有高血压和动脉硬化（“脉压差”大）的患者应积极限盐，食盐摄入量限制在每日3克（半啤酒瓶盖）以内，如水肿和高血压明显，可短时间（如2-3天）禁盐。
（2）限水：实际上限盐和限水是相辅相成的，食盐多则口渴多饮，肾不能排则加重液体负担，增加透析脱水量，每次脱水超3公斤，会明显影响循环系统稳定，久之引起严重、甚至是致命性心血管事件。
如果尿量相对正常（每天尿量大于1000毫升），则不必严格限水。
（3）热量、维生素和蛋白质：因透析会丢失部分营养，因此，强调透析患者补充足够的热量（以碳水化合物如淀粉、植物油为主），补充维生素(可通过酌情增加新鲜的水果、蔬菜来补充)，蛋白质的摄入要求略高于正常人，以补充透析丢失的蛋白，每天宜1.2克/公斤体重（60公斤的人，如果每天摄入半斤以上面食，需补充的动物蛋白约合2个蛋清，2袋鲜奶，1两鱼肉或鸡肉），条件允许时可考虑补充α酮酸，同时减少蛋白质摄入。
四、终末期肾脏病的用药？（1）控制血压：遵医嘱服用降压药物，首选长效降压药，多需联合用药，以尽可能把血压控制在相对正常范围，减少高血压对心、脑等器官的损害。
（2）纠正贫血：遵医嘱合理应用促红素，辅以铁剂、叶酸等造血原料，将血红蛋白控制在正常低限（男120g/L，女110g/L），注意化验血常规和网织红细胞。
（3）防治骨病：定期复查血钙、磷及甲状旁腺激素，准医嘱补充碳酸钙、骨化三醇等药物，防治肾性骨病。
老年肾脏病
ANCA相关小血管炎
治疗
1、诱导治疗：糖皮质激素联合环磷酞胺（CTX ）（A 级） 甲泼尼龙（MP）冲击疗法（A 级） 血浆置换（A级）
老年肾的萎缩以皮质较明显，髓质相对减轻 较少。
青年人一侧肾切除后，对侧肾就代偿性肥大、 增生及功能增强60%；而老年人一侧肾切除 后，只见到对侧肾细胞肥大，不见细胞增生， 肾功能仅增加30%。
一、老年肾概述
形态学改变 组织学改变 功能学改变
组织学改变
肾血管
肾小球
组织学 改变
肾小管
组织学改变
1、肾小球：基底膜增厚，数量逐年减少， 透明变和硬化肾小球在成人仅有1% ～2%， 到达80岁时可高30%。
纤维样肾小球病： 血尿、高血压较 常见，肾组织刚 果红染色阴性， 电镜下可见排列 紊乱的直径约 20nm的纤维丝， 可明确区别。
2、肾淀粉样变
治疗：患者的预后差，中位生存时间约为18 个月。治 疗困难，常不理想。 1．对症及全身支持治疗，包括限盐、利尿消肿、营养、 治疗合并症等。 2．AL 型治疗：抑制单克隆轻链的产生，包括：
三、几种常见的老年肾脏病
肾病综合征 肾小球肾炎 缺血性肾脏病
肾病综合征
肾病综合征是老年肾小球疾病最常见的临床类型。
老年人肾病综合征常见的病因和病理类型
肾病综合征
肾淀粉 样变
糖尿病 肾病
继发性肾 病综合征
肿瘤相关性 肾小球病
1、糖尿病肾病
糖尿病性肾小球硬化症：
1、糖尿病肾病
糖尿病肾病的危险因素及治疗方案
老年肾脏病概述
•然而倘若老年人处于某种应激或疾病状态 下使肾脏的负荷加重，则老年肾脏便不能 像成年人那样迅速做出反应，因而可表现 出各种异常。
慢性肾脏病的用药
慢性肾脏病的用药（一）酸中毒和水、电解质紊乱1.纠正代谢性中毒碳酸氢钠片及碳酸氢钠注射液可使血浆内碳酸根浓度升高，中和氢离子，从而纠正酸中毒。
临床应用：治疗轻中度代谢性酸中毒，以口服为宜。
重度代谢性酸中毒则应静脉滴注，如严重肾脏病、循环衰竭、心肺复苏、体外循环及严重的原发性乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等。
在 72 h 或更长时间后基本纠正酸中毒。
用药方案：静脉滴注，需根据血气分析结果计算所需剂量，一般先给计算剂量的1/3～1/2，4～8 h 滴注完毕。
口服给药轻者 1.5～3.0 g/d，中重度者 3～15 g/d，分 3 次服用。
用药监护：①静脉应用的浓度范围为 1.5%（等渗）～8.4%。
②应从小剂量开始，根据血 pH、碳酸氢根浓度变化决定追加剂量。
③短时间大量静脉输注可致严重碱中毒、低钾血症、低钙血症。
当用量超过每分钟 10 mL 高渗溶液时可导致高钠血症、脑脊液压力下降甚至颅内出血，新生儿及 2 岁以下小儿更易发生。
故以 5% 浓度输注时，速度不能超过每分钟8 mmol 钠离子。
但在心肺复苏时因存在致命的酸中毒，应快速静脉输注。
④注意补钙，避免发生低血钙性抽搐。
Ⓒ以下情况慎用：少尿或无尿，因其能增加钠负荷；钠潴留并有水肿时，如肝硬化、充血性心衰、肾功能不全、妊娠高血压综合征；高血压，因钠负荷可能加重高血压。
2.水钠紊乱的防治适当限制钠摄入量，一般 NaCl 摄入量应不超过 6～8 g/d。
有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为 2～3 g/d（NaCl 摄入量 5～7 g/d），个别严重病例可限制为 1～2 g/d（NaCl 摄入量 2.5～5 g）。
也可根据需要应用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼等）。
噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对慢性肾脏病（Scr > 220 μmol/L）疗效甚差，不宜应用。
对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给予单纯超滤、持续性血液滤过（如连续性静脉—静脉血液滤过）。
慢性肾脏病患者降压药物使用指引
慢性肾脏病患者降压药物使用指引慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是危害人民健康的常见慢性疾病。
流行病学调查结果显示全球CKD的患病率约为8%~16%[1]，2012年我国的抽样调查显示CKD的患病率高达10.8%，即全国约有1.195亿CKD患者[2]。
CKD 患者高血压的患病率远高于无CKD人群。
《2018年度中国高血压防治现状蓝皮书》[3]指出2012年我国18岁及以上人口的高血压患病率为25.20%，2015年上升至27.90%。
流行病学调查显示我国CKD非透析患者高血压的患病率为78.4%，知晓率为80.7％，治疗率为95.6%，控制率仅为57.1%(目标值＜140/90mmHg）[4]。
而在美国，CKD非透析患者的高血压患病率为85.7%，知晓率为98.9%，治疗率为98.3%，达标率达67.1%[5]。
研究显示高血压是CKD患者全因死亡或心血管死亡的主要危险因素，合理地管理血压可减缓CKD进展，降低心血管疾病风险[6]。
但CKD患者高血压的病因及合并症复杂多样，疾病阶段不一，治疗方案的制定应依据降压靶目标、原发病、肾功能状况、透析方式以及合并状况等做出个体化选择。
本指引就以上问题，结合最新指南进行归纳概括，以便广大临床医师和药师参阅。
1CKD非透析人群高血压的治疗1.1CKD非透析人群的降压目标值各大指南关于非透析CKD人群的降压目标值存在差别，但多数指南将收缩压降至120~130mmHg以下。
CKD患者发生高血压的病理生理机制和非CKD人群有差异。
CKD患者降压的靶目标值一直存在争议，各项临床试验及荟萃分析得出的结论不一致。
近年来，大多数高血压指南对CKD患者血压的管理提出了详细建议，但对血压靶目标的建议仍存在较大差异[7]，见附表1。
2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Ou tcomes,KDIGO）临床实践指南[8]将CKD患者按照蛋白尿水平的高低，即尿白蛋白排泄率30mg/24h，血压控制目标分别推荐为＜130/80mmHg及140/90mmHg。
肾脏病治疗管理制度
肾脏病治疗管理制度第一章总则第一条综述为了规范肾脏病患者的治疗，确保医院供应高质量的肾脏病治疗服务，订立本《肾脏病治疗管理制度》（以下简称“管理制度”）。
第二条适用范围本管理制度适用于本医院全部涉及肾脏病患者的治疗活动，包含但不限于肾病筛查、诊断、治疗、护理和病愈等。
第三条目标与原则1.目标：本管理制度的目标是供应高品质、安全、科学、合理、人性化的肾脏病治疗服务，促进肾脏病患者的病愈和生活质量的提高。
2.原则：本管理制度以患者为中心，坚持科学、规范、公正、公开的原则，保护患者的合法权益，确保医疗质量。
第二章肾脏病病种分类与诊断第四条肾脏病病种分类依据肾脏病的病因、临床表现和病理转变的不同，将肾脏病分为以下几类： 1. 急性肾炎 2. 慢性肾炎 3. 肾小球疾病 4. 肾小管间质疾病 5. 泌尿系统感染 6. 肾结石病 7. 肾功能衰竭等第五条肾脏病诊断标准1.临床表现：依据患者的主诉、体征和试验室检查结果，确定患者是否存在肾脏病的可能性。
2.试验室检查：通过血常规、尿常规、肾功能指标等检查，辅佑襄助诊断肾脏病的类型和程度。
3.影像学检查：包含肾脏超声、CT、MRI等检查，进一步明确病变范围和严重程度。
第六条诊断报告和记录1.患者的诊断结果应及时记录在病历中，并明确诊断类型、程度和临床表现等信息。
2.医生应向患者和其家属及时解读诊断结果，并供应相应的治疗建议。
第三章肾脏病治疗方法与药物管理第七条肾脏病治疗方法依据患者的病情、病种和病理特点，选择合适的治疗方法，包含但不限于： 1. 药物治疗：依据病因和临床表现，合理选用药物进行治疗，包含抗炎药、抗生素、免疫抑制剂等。
2. 营养支持：依据患者的营养情形，订立合理的饮食和营养计划，保证患者的营养需求。
3. 血液净化：对于严重的肾功能衰竭患者，可以选择透析或肾移植等血液净化方法进行治疗。
第八条药物管理1.药品采购：医院应依照相关法规规定，合理采购药品，并建立药品采购台账，确保药品的质量和安全。
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老年常见肾脏病用药原则
发表时间：2013-07-31T16:18:57.997Z 来源：《中外健康文摘》2013年第22期供稿作者：石磊戴燕徐丽娟于清柳[导读] 老年人由于心脏储备能力降低等原因，不耐受快速超滤，透析时易发生血压迅速降低，且很少有自觉症状，应严密观察。
石磊戴燕徐丽娟于清柳 (黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R969.3 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0412-01
1 老年高血压性肾损害
老年高血压性肾损害者不论收缩压和(或)舒张压升高，都应积极地降压治疗，以期延缓肾功能损害。
血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)及钙拮抗药都有保护肾功能的作用，β受体阻滞药对肾脏保护作用不及前两者。
老年人由于对降压药物的耐受性差、敏感性高，容易发生低血压、血压急剧下降或其他副作用，因此应选用作用温和的药物，并从小剂量开始，逐步调整到合适剂量。
对已有严重肾功能不全或有明显蛋白尿者，使用ACEI要谨慎，血肌酐超过342μmol/L时不宜用ACEI。
β受体阻滞药适用于老年高血压伴心绞痛、陈旧性心肌梗死及心律紊乱者。
服用利尿药时要注意防治水、电解质失衡。
同时积极治疗并发症，有助于延缓肾功能损害。
对已发展到终末期肾病者应择期透析治疗。
2 老年糖尿病性肾病
老年糖尿病性肾病的肾脏有效血浆流量明显减少，使经肾排泄的降糖药物消除减慢，故勿用对肾有损害的降糖药物，以免诱发低血糖。
格列喹酮(糖适平)作用缓和，其代谢产物95％经胆汁排泄，仅5％经肾排出，适用于GFR>30ml/min的老年糖尿病肾病病人。
对胰岛素的使用亦要酌情减量。
对伴高血压者应积极控制高血压，可延缓肾病变的进展。
尽早采用低蛋白饮食，可延缓肾衰的发展速度。
3 老年原发性肾小球疾病
3.1 老年急性肾小球肾炎
老年人急性肾小球肾炎预后差，常并发急性肾衰，死亡率高达76％。
急进性肾小球肾炎的预后更差，大剂量糖皮质激素冲击治疗可能改善某些病人的预后，但应监测毒、副反应。
一般治疗包括：①休息：防止症状加重、促进疾病好转；②控制饮食：原则上低盐饮食必要时可限水，根据Ccr限制蛋白质摄入，一般可按0.6g/(kg•d)计算，以免加重肾脏负担；③控制感染：一般主张用青霉素常规治疗10～14d，以控制抗原，防止肾小球肾炎反复或迁延发展，应避免应用肾毒性抗生素；④对症治疗。
3.2 老年慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎的治疗以防止或延缓肾功能进行性减退为目标，一般不主张给予激素及细胞毒药物，多采用综合措施，包括：①限制食物中蛋白质及磷的摄入量：以此减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化。
每克蛋白质中约含磷15mg，因此，限制蛋白摄入量后亦达到了低磷饮食(少于600～800mg/d)的目的；②积极控制高血压：可选择钙通道阻滞药、β受体阻滞药、ACEI、血管扩张药。
降压不宜过猛、过低，以免减低肾血流量；③应用血小板解聚药：有报道认为，长期服用血小板解聚药能延缓肾功能减退。
双嘧达莫用量要大(每日300～400 mg)，阿司匹林用量宜小(每日40～80mg)，才能起到抗血小板聚集作用。
3.3 老年肾病综合征
治疗措施与青年病人无明显不同，亦包括休息、保暖、防止和控制感染、低盐饮食、适当限制钠摄入量，肾功能不良时进低蛋白、优质低蛋白饮食。
老年人应用糖皮质激素(激素)及细胞毒类药物治疗时，要特别注意这些药物的副作用。
应用激素可发生白内障、溃疡穿孔、类固醇性糖尿病等，骨病也时有发生，出现精神症状的危险性也有所增加。
因此，使用该类药要慎重，尽量使治疗个体化，避免剂量过大及盲目延长疗程。
老年人泼尼松的推荐剂量应为常规剂量的75％。
非甾类抗炎药(NSAIDs)曾被广泛用于减少尿蛋白，但后来发现此类药物是通过抑制前列腺素合成，进而减少肾小球血流量及滤过率，对肾病不利，有引起急性肾衰的可能。
尚无足够的证据说明其有增加慢性肾衰的危险性，但在老年人中，不提倡长期、规律地服用NSAIDs，服用时应行药物监测，避免药物间的相互作用。
3.4 老年慢性肾衰
在治疗老年慢性肾衰时，①要积极治疗可逆的诱发因素，如高血压、心力衰竭、感染等；②使用经肾排泄的药物要调整剂量及给药时间，以防药物中毒或进一步损害肾功能；③补充多种维生素，食物应富含B族维生素和叶酸。
蛋白质的摄入量应根据肾功能加以调整，以血中含氮物质下降，不产生负氮平衡为原则，宜采用优质低蛋白饮食，并辅以α－酮酸或必需氨基酸治疗，以维持正氮平衡。
在低蛋白饮食时，保证足够热量，摄入热量不能少于0.15kJ/(kg•d)。
④口服氧化淀粉，以吸附肠道内尿素氮与钾；⑤纠正贫血，血红蛋白<60g/L时，宜用促红细胞生成素(EPO)静脉或皮下注射，将血红蛋白提高到90g/L；⑥如经保守治疗效果不满意，肌酐清除率为10ml/min，或伴糖尿病、高血压及高血钾时，Ccr在15ml/min时即可进行透析治疗。
老年人由于血管硬化和心脏顺应性差，应首选腹膜透析，尤其是持续非卧床腹膜透析(CAPD)。
CAPD是一种不必应用抗凝药的血液净化方法，并对循环状态下不稳定的病例也可安全实施。
老年人由于心脏储备能力降低等原因，不耐受快速超滤，透析时易发生血压迅速降低，且很少有自觉症状，应严密观察。
参考文献
[1]潘耀东.药代动力学分室模式的符号[J].国际麻醉学与复苏杂志,1980年03期.
[2]马秀英.院学委会药理毒理专业组召开“新药评价”专题讨论会[J].军事医学科学院院刊,1980年01期.。