房颤管理(最终版)(1)
心脏手术后房颤预防和管理指南(全文)
心脏手术后房颤预防和管理指南（全文）心房颤动(AF)和心房扑动(AFL)是心脏手术后最常见的心律失常。
术后AF患者通常耐受良好,但它可能会导致血液动力学不稳定,并引发患者的不适。
更重要的是,与保持窦性心律的患者相比,出现术后AF的患者发生脑卒中等其他手术并发症的危险增高,这会延长患者的住院时间,增加住院费用。
在心脏手术后出院的早期,AF是最常见的导致患者重新住院的原因。
明确哪些患者处于发生术后AF的高危状态,有助于针对这些最有可能从预防性治疗中获益的患者制定预防方案。
术后AF的发病危险包括:高龄、高血压、风湿性心脏病、术后缺血时间过长、左心室肥厚、术前使用地高辛、周围血管病和阻塞性肺病。
还有证据表明,遗传倾向也是危险因素之一。
2001年由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)等机构联合发布的AF患者管理指南在术后AF方面的关注很有限,在8月份美国胸科医师学会(ACCP)在Chest(2005,128∶9S-16S)上发布的这份循证临床实践指南提供了最新的有关心脏手术后AF管理的文献概述,并根据已发表的科学数据提供了预防和管理术后AF的建议。
指南所关注的问题主要包括以下几个方面:①控制心脏手术后AF和AFL患者的心室反应率;②预防AF和AFL时血栓形成,包括适当使用抗凝药物;③用药物治疗将AF或AFL转复为窦性心律,并维持术后的窦性心律;④用药物或手术的方法预防术后AF和AFL。
指南的撰写者共查阅了约1000篇文献,其中128篇符合入选标准,按证据的质量将纳入的文献分为:●好:证据来源于好的随机对照试验(RCT)或荟萃分析;●满意:证据来源于其他类型的试验或RCT;●低:证据来源于非随机病例对照试验,或其他观察性研究;●专家观点:没有符合入选标准的研究,因此证据来源于经过精心选择的专家小组的共识。
根据证据的质量和患者的净获益确定建议强度的分级:●A级:强烈推荐●B级:中等程度推荐●C级:弱推荐●D级:不推荐●I级: 不可能推荐或不确定●E/C级:根据专家观点弱推荐并根据临床评估和患者所处的危险层面将患者的净获益作如下分类:①丰厚;②中等;③小/弱;④无;⑤矛盾;⑥负面影响以下对指南的内容作简要介绍:一、控制在心脏手术后发生AF患者的心室反应率目前缺乏有关在心脏手术后用药物控制心室反应对AF和AFL影响的随机对照研究。
房颤管理(最终版)教学课件
房颤的病理生理机制
心房电重构
神经内分泌激活
心房电重构是指心房肌细胞电生理特 性的改变，是房颤发生和维持的重要 机制。
神经内分泌激活是房颤发生和维持的 重要机制之一，包括交感神经和肾素血管紧张素-醛固酮系统的激活。
心脏解剖重构
心脏解剖重构是指心房结构的变化， 包括心肌细胞肥大、纤维化等，对房 颤的维持和发展起到重要作用。
全民参与的房颤防控策略研究
全民参与的房颤防控策略是降低房颤发病率和死亡率的有 效途径。
房颤是一种常见的心血管疾病，但其早期症状不明显，容 易错过最佳治疗时机。因此，研究全民参与的房颤防控策 略，如健康教育、筛查和预防等，有助于降低房颤的发病 率和死亡率，提高人民健康水平。
2023
REPORTING
房颤对心脏的影响
01
02
03
心室功能减退
房颤可能导致心室功能减 退，影响心脏的泵血能力 。
心房扩大
长期房颤可能导致心房扩 大，影响心脏的结构和功 能。
血栓形成
房颤可能导致心房血栓形 成，进而引发脑卒中、心 肌梗死等严重并发症。
2023
PART 03
房颤的诊断与评估
REPORTING
房颤的诊断方法
目前房颤的治疗方法主要包括药物治疗、导管消融和手术治 疗等，但每种方法都有其局限性。因此，研究新型的房颤治 疗方法，如基因治疗、免疫治疗和干细胞治疗等，是未来的 重要研究方向。
个体化房颤管理方案的探索
个体化房颤管理方案是未来研究的重点，旨在为每个患者量身定制最佳的治疗方 案。
由于每个患者的房颤病因、病情和身体状况都不同，因此需要个体化的治疗方案 。未来研究将更加注重个体化治疗，通过基因检测、生物标志物等手段，为每个 患者提供最合适的治疗方案。
房颤中心各项管理制度
房颤中心各项管理制度
从房颤的规范化诊疗的角度来看，目前我国房颤管理主要存在四个方面的问题，一是房颤的早期诊断率低，我国的房颤患者知晓率仅为40%；二是药物治疗不规范，房颤患者抗凝比例低于全球水平，约为30%，室率、心律控制药物应用不规范；三是新型技术普及不够，2015年消融手术例数达11万，大部分集中于中心医院，需要进一步提高和普及房颤消融手术的水平；四是房颤长期管理的欠缺，随访不足，长期治疗的依从性较低。
已经有无数研究证明抗凝治疗对于房颤患者来说极其重要，而相关研究显示我国的房颤患者抗凝比例远低于全球，仅达到全球平均水平的一半。
国外的房颤抗凝比例大约在50%-60%左右，各类机构相继开展房颤规范化诊疗项目，包括通过房颤中心认证，提高医院的诊疗质量，以及以指南为依据，规范临床房颤管理，目前已经取得了较大的进步，房颤患者规范化抗凝治疗率不断改善，逐年上升。
中国进行房颤综合规范化管理迫在眉睫，要真正做到规范化必须先克服我们以上提到的四个问题，包括提高早期诊断率、规范药物治疗、普及和规范新型治疗技术、开展房颤长期管理，因此要致力于成立中国房颤中心，建立符合我国国情的房颤综合管理模式。
房颤患者的综合管理(全院查房)
非药物 抗栓治疗
➢ 经皮左心耳封堵术 ➢ 外科封闭或切除左心耳
阿司匹林的优点是服药方法简单,但房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不 明显,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中
率律治疗
率律治疗
“率”—控制心室率 “律”—节律控制
率律治疗—控制心室率
目标：
静息时平均心室率≤80次/min,动态心电图平均心室率≤100次/min, 6min步行试验中最快心 室率≤110次/min。
1. McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32. 2. Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104. 3. Mohan KM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):1012-8.
冷丁止痛治疗。 监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。 遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。 复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。 保持大便通畅，避免增加腹压动作。
2017年亚太心律协会 发表了房颤卒中预防共识（APHRS指南）
Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367
房颤并发症
心衰
栓塞【1】
43.3%
恶性心律失常
并发症
三大并发症——死亡率高——致残率高——生活质量下降
[1] Conti A, Mariannini Y, Canuti E, et al. Role of masked coronary heart disease in patients with recent-onset atrial fibrilation and troponinelevations[J]. Eur J Emerg Med, 2015, 22(3): 162-169. DOI: 10. 1097/MEJ. 0000000000000130.
房颤管理
卒中患者应考虑长程非侵入性心电 监测仪或植入式事件记录仪以识别 无症状房颤
在 >75 岁或卒中高危的患者中，可 考虑进行系统的心电图检查以探测 房颤
推荐 证据 级别 水平
I
BIBI源自BIIa B IIb B
评分 1
1 2 1 2
血管疾病（V）
1
年龄65－74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总分
9
根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分 ≥2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。
HAS-BLED出血风险评分系统
字母
临床特点
计分
总积分 大出血 ?
? INR值持续稳定，每月监测1次。
抗凝治疗使血栓溶解
?9058名房颤患者 ?食管超声发现 174例(1.9%)左房血栓患者 ?左心耳血栓 151例，左房腔 23例 ?华法林抗凝 48±18天，80.1%经TEE检查血栓
溶解 ?未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少
溶解
Jaber.Am Heart J 2000; 150
0a
1
≥2
无需抗血小板或 抗凝治疗(IIIB)
OAC ：口服抗凝药物 VKA ：维生素 K拮抗剂 LAA ：左心耳 a：包括不伴有其他卒中风险因素的女性 b：对于只伴有 1个其他风险因素的女性， 推荐等级是 IIaB c：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者， 推荐等级是 IB
考虑 OAC(IIaB)
抗血小板治疗
? 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 ? 患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ，
房颤患者的护理管理
房颤药物复律适应症标准SOP 1）症状明显的阵发性房颤患者 2）持续时间≤7天的房颤患者 房颤药物复律禁忌症： 1）明确的有心房血栓 2）凝血功能障碍，存在药物抗凝治疗禁忌症的患者 3）血流动力学不稳定的房颤患者， 4）有明确病窦综合征的房颤患者
治疗—电复律
房颤急性发作的节律控制流图
初发房颤和阵发性
房颤在发作48小时
之内可以使用电复 律。
血液动力学不稳 定
体外同步直流电
复律
收住院
AF急性发作
持续时间 ≥48小 时
控制心室 率
血流动力学 稳定
持续时间＜48小 时
经食道心脏超 声
口服抗凝治疗3 周
有血 栓
抗凝4周
抗心律失常药物 治疗+口服抗凝治
房颤患者的管理
MEDICAL HOSPITAL WORK PLAN
王某某
内容
一、浅识正常心电图 二、房颤诊断与分类
1
2 3 4 三、房颤的筛查
5
四、治疗与管理
临床表现
1.心悸 感到心跳加快，伴有乏力或感劳累； 2.眩晕 头晕眼花甚至昏倒； 3.胸部不适 心前区疼痛、压迫感或者不舒服； 4.气短
在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难，有些病人可能没有任何症状。
B受体阻 滞剂
地高辛
为达到目标心率或如果 持续有症状，加其他治疗
加地高辛
加β受体阻滞剂
加地高辛
加地高辛
加地尔硫卓/维 拉帕米/β阻滞剂
心率控制不满意可考虑给予胺碘酮
若仍不能满意控制且有相关症状，可考
心房颤动综合管理ABC方案(全文)
心房颤动综合管理ABC方案（全文）心房颤动（简称房颤）是临床上常见的心律失常。
全球范围内房颤的发病率及患病率居高不下，2010年全球估测有房颤患者3350万，其中男性2090万，女性1260万，发展中国家的房颤发病率及患病率高于发达国家[1]。
中国的房颤患病人数高达800－1000万之多，其中80 岁以上人群患病率达7.5％以上[2]。
房颤危害严重，不仅降低患者生活质量，也容易导致各种严重并发症，如卒中和心力衰竭等。
房颤患者的卒中风险是非房颤患者的5倍，且房颤引起的卒中往往比非房颤患者的卒中更具致残性和致命性[3－4]。
房颤还常常引起患者的心理障碍，致使患者出现焦虑和抑郁等症状[5]。
此外，房颤常与心血管和非心血管的各种危险因素和疾病共存，进一步导致房颤危害的复杂化。
在过去的数十年中，房颤的管理策略主要集中在通过口服抗凝药物(OACs)以减少患者缺血性卒中上。
口服OACs可以降低房颤患者64％的卒中风险和26％的死亡风险[6]。
然而，近期临床试验发现，患者的全因死亡率一直居高不下（4.6％/年），其中仅10％的死亡与中风有关，70％的死亡与心血管疾病有关[7]。
这些数据表明，除了抗凝治疗外，对房颤患者应采取更综合、更科学、更全面的优化管理，以降低房颤患者死亡率和不良事件的发生。
房颤综合管理ABC方案（简称“ABC方案”）是国际著名专家Lip教授提出的一种简单易记、实用方便的房颤综合管理方案，主要致力于提高患者、公众、临床医生和护理人员的认识及综合管理决策能力。
ABC方案具体为：A(Avoid stroke)，即避免卒中；B(Better symptom management)，即更好的症状控制；C(Cardiovascular and comorbidity risk reduction)，即减少心血管和合并症风险[8]。
本文将详述这一管理方案。
1.A卒中预防房颤相关卒中具有致残风险、死亡风险和复发风险高的“三高”特点[4],因此，预防卒中是房颤治疗的首要任务。
房颤管理(最终版)
房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担
300亿/ 年
49亿/ 年
房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年 花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占 0.3%，61.5%的费用用于住院治疗， 21.1%的药物花费用于二级预防
• 房颤治疗成本 每年达到300 亿人民币
• 房颤导致脑卒中 的治疗成本每年 达到49 亿人民币
中国房颤抗凝治疗现状
CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： • 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 • 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），
平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。 • 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 • 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯
）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、
Apixaban（阿哌沙班 ）
依据风险进行的抗凝治疗
既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的 非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：
我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%
中国心血管病报告 2015 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308–1312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992
我国房颤患者规范化抗凝治疗率较低， 且不同医院相差较大
推荐定期进行起搏器或ICD程控探 测心房高频事件。具有心房高频事 件的患者在启动房颤治疗前，应行 进一步检查
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汉中市中心医院 心二科 耿李科
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1
我国房颤患病人数超1000万 新发患者不断增多
房颤患者人数 1000万以上
2015年中国数据：
发病率：0.05% 患病率：0.2人/100人（≥20岁）
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2
房颤导致卒中数量每年约有52.5万
脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势 城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万
• 心电图表现：P波消失，代之以不规则的心房颤 动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。
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10
临床分类
新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、 多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相 关房颤、运动员房颤和单基因房颤
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11
房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、
使用洋地黄，考虑洋地黄整理p中pt 毒。
18
临床评估-心电图
• 心电图：
——心律（证实房颤）
——有无左室肥厚，既往心梗
——有无预激，束支阻滞
——测量各心电图参数，判断有无药物作用
——有无其他心律失常
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19
临床评估-心脏彩超
• 超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病
我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%
中国心血管病报告 2015
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3
Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308–1312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992
我国房颤患者规范化抗凝治疗率较低， 且不同医院相差较大
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7
中国房颤中心建设项目专家定稿会暨
全国项目启动会 • 2016年12月27日，中国房颤中心建设项目
专家定稿会暨全国项目启动会，在苏州顺 利召开
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8
房颤中心对患者全程管理
对患者进行全程管理，规范治疗，减少并发症发生
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9
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室 上性快速性心律失常。
中国2016年三甲医院抗凝治疗率差别较大 平均抗凝治疗率29.12%
.
中国2016年非三甲医 平均抗凝治疗率11.44%
美国2016年平均抗凝治疗率
41.3%
调研北京地区20家三甲医院和12家非三甲医院的房颤患者抗凝治疗情况
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4
Stroke. 2016;47:1803-1810
American Heart Journal, 2016, 179:186
• 普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB • 普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB • (并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB
《中国卫生经济》, 2013(12):5-7
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5
VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 – 1 4 0
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担
300亿/ 年
49亿/ 年
房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年
花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占 0.3%，61.5%的费用用于住院治疗， 21.1%的药物花费用于二级预防
• 房颤治疗成本 每年达到00 亿人民币
• 房颤导致脑卒中 的治疗成本每年 达到49 亿人民币
5.房颤的临床类型（阵发，持续，
永久）
—有无基础心脏病和可逆因素
—药物疗效
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17
临床评估-体格检查
• 心律绝对不齐 • 第一心音强弱不等 • 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
• 注意：心室律突然规整应该考虑
• 1）：恢复窦性心律
• 2）：演变为房速或者房扑
• 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如
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21
房颤的治疗目标及策略
房颤治疗新策略： 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因
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22
抗凝（抗栓）治疗
• 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。
• 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发 生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；
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20
临床评估-其他检查
• 动态心电图： ——诊断未明确的心律失常 ——评价心室率控制情况
• 运动试验： ——心室率是否满意控制 ——运动诱发房颤 ——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血
• 食管超声： ——检测有无左房血栓 ——指导转复
• 电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心律失常 ——是否可进行消融治疗
目前我国房颤管理存在的4个方面问题
中国循环杂志.2014年10月 第19卷第5期(总第129期):323-324
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6
中华全科医师杂志 2006年 1月第 5卷第 1期:5-7
中国进行房颤综合规范化管理迫在眉睫
提高房颤的早期诊断率 规范房颤药物治疗
普及和规范新型治疗技术 开展房颤长期管理
成立房颤中心，建立我 国房颤综合管理模式
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14
房颤的筛查
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15
临床评估-症状和病史
• 1.心排血量可减少25%以上。 • 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；
初发房颤中21％无症状。 • 3. 心绞痛、心衰、晕厥。
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临床评估-症状和病史
4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最 常见。
风心病房颤患者中60％、非 瓣膜病房颤患者中90％以上心源 性血栓来自左心耳。
急性酒精中毒、手术等 。
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12
房颤的筛查-ESC房颤指南
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13
房颤的筛查
• 一、房颤筛查对象：
• 1) ＞65 岁的患者，可以考虑进行筛查；
• 2) TIA 或者卒中患者；
• 3) 植入起搏器的患者，程控时需要关心 AHRE；
• 4) 高血压、冠心病、瓣膜病、甲亢、心脏 外科术后、慢性阻塞性肺通气功能障碍等 疾病患者。