社区慢病管理之高血压管理
社区全科医生慢病管理在高血压防治中的实施及价值评析
社区全科医生慢病管理在高血压防治中的实施及价值评析[摘要]目的探讨社区全科医生慢病管理在高血压防治中的实施效果及应用价值。
方法选取2019年6月～2020年6月我社区卫生中心收治的60例高血压患者作为研究对象，采用随机数字法分为观察组和对照组各30例，其中对照组患者均给予常规社区慢性病管理，观察组患者在对照组基础上接受社区全科医生慢性病管理干预。
记录并比较两组患者干预前后的舒张压、收缩压水平，另采用调查表对两组患者干预前后的疾病知识知晓情况及服药依从性进行评价。
结果观察组患者干预后的舒张压、收缩压指标均明显优于干预前及同期对照组，组内患者干预后的疾病知识知晓率及服药依从性较干预前及同期对照组明显提高，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
结论社区全科医生慢病管理能明显改善高血压患者的血压水平，有效提高患者疾病知识知晓率及服药依从性，其对于提高患者生活质量水平具有重要意义，值得临床大力推广。
[关键词]社区全科医生；慢病管理；高血压；防治[Abstract] Objective To explore the effect and application value of chronic disease management in the prevention and treatment of hypertension by community general practitioners. Selection methods from June 2019 to June 2020 I community health center of 60 patients with hypertension were treated as the research object, by using random Numbers are pided into observation group and control group, 30 cases of control group patients were given conventional community chronic disease management, observation group of patients in the control group on the basis of accepting community gp chronic disease management intervention. The levels of diastolic and systolic blood pressure before and after the intervention were recorded and compared betweenthe two groups. In addition, questionnaires were used to evaluate the knowledge of disease and medication compliance of the two groups before and after the intervention. Results After intervention, the indexes of diastolic blood pressure and systolic blood pressure in the observation group were significantly better than those before intervention and the control group at the same period, and the knowledge of disease and medication compliance of patients in the observation group after intervention were significantly improved compared with those before intervention and the control group at the same period, with statistical significance (P<0.05). Conclusion Chronic disease management by community general practitioners can significantly improve the blood pressure level of patients with hypertension, effectively improve the rate of disease knowledge and medication compliance of patients, which is of great significance for improving the quality of life of patients and is worthy of clinical promotion.Key words: community general practitioners; Chronic disease management; High blood pressure. The prevention and treatment of高血压是目前临床困扰中老年人群最为常见的慢性疾病，在我国高血压的防治过程中，由于患者对高血压疾病的认知不足以及因医疗资源分配不均衡等诸多原因，导致高血压患者的预防和治疗效果仍存在一定的不足，严重影响患者的生活质量和生命安全[1-2]。
某城镇社区慢病管理中高血压病人的管理情况调查
时间点
例数 （ ｎ ）
收缩压
舒张压
调查 时间为 ２ ０ １ ２年 ５月 到 ２ ０ １ ５ 年 ５ 月 ，调 查 对 象 为 居 住
在 南京 市江 宁区武 夷花 园并建 立慢病 档案 的高 血压 居 民 ４ １ ８ 例， 纳 入标 准：符 合高 血压 的诊断 标准 ；居住 在南京 市江 宁 区武夷花
调查报 告
某城镇社 区慢病管理 中高血压病 人的管理情况调 查
张 惠 芳
江苏省南京市江 宁区东 山街道社 区卫生服务中心 【 摘 ２ ｌ ｌ １ ０ ０
要 】 目的 ：调查 南京市江宁区武夷花 园社 区慢病管理 中高血压病人 的管理情况。方法 ：对居住在 南京市江宁区武夷
花 园并建立慢 病档案 的高血 压居 民 ４ １ ８ 例进行 血压控制 方面的调 查并积极进行健 康管理干预 。结果 ：４ １ ８例居 民中调 查 当 日高血压得到控 制 １ ２ ５ 例， 控制 率为 ２ ９ ． ９ ％。经过调查 ，影响血压控制 率的主要影响 因素是 受教育程度 、年龄与血压级别 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５）。４ １ ８例居民经过 健康 管理 干预后 ，收缩压与舒 张压都 明显 降低 ，与 干预前对 比差异 明显 （ Ｐ＜０ ． ０ ５）。结论 ：南
京 市江宁区武夷花 园社 区慢 病管理 中高血压病人的血压控制 率偏低 ，多与受教 育程度 、年龄 与血压级 别有关 ，积极的健康
教 育 管 理 能 有 效 降低 血 压 。
【 关键词 】南京市江宁 区武夷花 园；慢病 管理 ；高血压 ；控制率
高 血压是 慢性 非传染 性疾病 中发 病最 高的心 血管疾 病 ，也是 低 ，与干预前对 比差异 明显 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ）。见 表 ２ 。 脑 卒 中、肾脏 疾病 、冠心病 的重 要病 因和 危险 因素 ，是 目前 我 国 最 重要 的公共 卫生 问题 …。随着对 高血压 的危 险因素 的认识 及生
社区慢病管理——高血压
降压目标
• 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发 病率及死亡率。多项大规模临床研究均证实：达标将大大降低各种心 血管事件发生率。
• 饮酒：酒能引起高血压，且加重高血压，损害心脑血管。 • 吸烟。
高血压的危险信号
• 头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐感。若经常感到头痛，而且很剧烈， 同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。
• 眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时发作。 • 耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。 • 心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全，这
舒张压
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收缩压
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日常生活注意事项
• 控制体重：适量的体育锻炼... • 饮食：低盐、低脂、高纤维素饮食，多吃新鲜蔬菜... • 减轻精神压力，保持心理平衡 • 戒烟限酒 • 血压监测：至少每周测量一次
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60
60
60
30
30 66.3%
社区高血压计划书
社区高血压计划书
一、背景介绍
我们社区开展健康调查发现,许多居民都存在高血压的问题。
高血压是侵袭性很强的慢性非传染性疾病,如果长期不治疗,将会提高中风、心脏病和肾脏病等疾病的危险性。
为了帮助社区居民更好地控制和预防高血压,我们拟定了此项“社区高血压管理计划”。
二、目标与任务
1. 增加社区居民对高血压知识的认识,促使其主动参与预防和管理工作。
2. 帮助已患高血压人员建立规律的生活方式,正确使用药物,切实改善生活质量。
3. 建立社区高血压管理站,开展规律体检和咨询指导工作。
4. 建立社区高血压微信群,使用微信等手机进行远程管理。
5. 与医疗机构密切合作,为高血压人员提供就近诊疗保障。
三、计划内容
1. 清理社区背景资料,筛查已知高血压人员。
2. 组织高血压知识讲座和宣传执。
3. 建立社区高血压管理站,每周开展免费体检。
4. 定期为高危人群开展规律访视指导。
5. 建立微信等微群进行日常管理互动。
6. 与医院合作开展心理咨询和营养指导。
7. 组织定期体育锻炼和健康食谱推广。
8. 开展结果评估,总结认真经验。
四、工作保障
本计划将以社区为单位分层负责开展。
健康站将负责日常工作;居委会将组织群众参与和协助指导;我单位将统筹协调并提供必要保障,以确保计划顺利开展。
我们相信通过我们社区共同努力,必将取得良好的结果。
高血压慢病管理方案
高血压慢病管理方案随着现代生活方式的改变，高血压慢慢成为了一种常见的慢性疾病。
高血压如果不及时控制，会增加患者发生心血管疾病的风险，严重影响患者的生活质量。
因此，制定一个有效的高血压慢病管理方案对于患者的健康至关重要。
一、良好的生活习惯良好的生活习惯是控制高血压的基础。
首先，要保持合理的饮食，减少盐的摄入量，控制脂肪和胆固醇的摄入，并增加水果、蔬菜和全谷物的摄入。
其次，要适量运动，坚持每天步行、慢跑或者其他有氧运动，有助于降低血压和维持身体的健康。
此外，戒烟和限制饮酒也是降低血压的重要措施。
二、规律的药物治疗对于高血压患者来说，长期规律的药物治疗是必不可少的。
应该根据医生的建议，按时按量服用降压药物，并定期进行血压检测，及时调整药物剂量。
此外，还应注意药物的副作用，如出现不适，要及时向医生汇报，寻求合适的替代药物或调整治疗方案。
三、定期的随访和终身管理高血压是一种慢性疾病，需要终身的管理和控制。
患者应该定期去医院进行随访，了解自己的血压变化情况，并接受医生的指导和建议。
在随访过程中，医生还会根据患者的情况，进行心血管病风险评估、并发症筛查等工作，以便及时调整治疗方案。
此外，患者还可以通过远程医疗技术进行在线咨询和随访，方便快捷。
四、积极的心理调适高血压患者在日常生活中可能会面临很多压力和焦虑。
因此，良好的心理调适对于患者的健康至关重要。
患者可以通过学习放松技巧，如深呼吸、冥想等方法，减轻紧张情绪的影响。
此外，与家人和朋友保持良好的社交互动，开展一些自己喜欢的活动，都有助于缓解压力，保持良好的心态。
五、合理的饮食控制高血压患者在饮食方面应注意避免高盐、高脂、高胆固醇的食物。
尽量选择低盐饮食，限制烹调调料中的食盐使用量，多选用天然调味料。
同时，应增加钙、钾、镁等矿物质和维生素的摄入，可适量食用蔬菜水果、白肉、全谷类食物等。
在饮食方面要合理搭配，定期测量血压，避免过度饮食或饥饿。
综上所述，高血压慢病管理方案包括良好的生活习惯、规律的药物治疗、定期的随访和终身管理、积极的心理调适以及合理的饮食控制。
某城镇社区慢病管理中高血压病人的管理情况调查
某城镇社区慢病管理中高血压病人的管理情况调查目的：调查南京市江宁区武夷花园社区慢病管理中高血压病人的管理情况。
方法：对居住在南京市江宁区武夷花园并建立慢病档案的高血压居民418例进行血压控制方面的调查并积极进行健康管理干预。
结果：418例居民中调查当日高血压得到控制125例，控制率为29.9%。
经过调查，影响血压控制率的主要影响因素是受教育程度、年龄与血压级别（P＜0.05）。
418例居民经过健康管理干预后，收缩压与舒张压都明显降低，与干预前对比差异明显（P＜0.05）。
结论：南京市江宁区武夷花园社区慢病管理中高血压病人的血压控制率偏低，多与受教育程度、年龄与血压级别有关，积极的健康教育管理能有效降低血压。
标签：南京市江宁区武夷花园；慢病管理；高血压；控制率高血压是慢性非传染性疾病中发病最高的心血管疾病，也是脑卒中、肾脏疾病、冠心病的重要病因和危险因素，是目前我国最重要的公共卫生问题[1]。
随着对高血压的危险因素的认识及生活方式综合干预模式的推广，社区管理模式得到了广泛应用与发展，其主要是针对患者的知晓率、行为改变率、服药依从性、健康生活方式进行干预[2]。
本研究具体调查了南京市江宁区武夷花园社区慢病管理中高血压病人的管理情况，现报告如下。
1 资料与方法1.1 研究对象调查时间为2012年5月到2015年5月，调查对象为居住在南京市江宁区武夷花园并建立慢病档案的高血压居民418例，纳入标准：符合高血压的诊断标准；居住在南京市江宁区武夷花园≥2年；知情同意本研究；年龄20～80岁。
排除标准：有意识障碍或精神系统疾病者；语言沟通障碍者。
其中男218例，女200例；年龄24～79岁，平均（45.83±4.12）岁；受教育年限平均为13.09±0.56岁；婚姻状况：在婚318例，不在婚100例；高血压平均（4.21±0.34）年。
1.2 调查内容调查高血压患者的血压管理与控制情况，调查当日患者血压<140/90mmHg 的视为血压控制，血压控制人数除以接受治疗人数为控制率。
社区高血压疾病管理制度
社区高血压疾病管理制度一、前言高血压是一种常见疾病，高血压患者在社区中的比例逐年增加。
由于高血压的不良影响，对患者的生活质量造成了很大的影响。
因此，社区需要建立一套有效的高血压疾病管理制度，以提供全面的、有效的治疗和管理服务，促进患者的康复，并减少相关并发症的发生。
二、社区高血压疾病管理机制1.建立健全的高血压筛查系统社区需要建立高血压筛查站，定期对居民进行高血压筛查。
对于已知高血压患者，定期进行血压监测，以及相关健康教育，提高患者对高血压疾病的认识和自我管理能力。
对于未知高血压患者，加强宣传和教育，提醒他们关注自身健康状况，及时进行血压检测。
2.建立高血压患者档案管理系统社区需要建立高血压患者档案管理系统，对已知高血压患者进行注册，并建立详细的档案资料。
档案管理系统包括患者的基本信息、健康状况、疾病诊断、治疗情况、并发症情况等信息，以便于医护人员进行全面的评估和治疗。
3.建立高血压患者健康管理团队建立高血压患者健康管理团队，团队成员包括医生、护士、社工、心理医生等专业人员。
团队成员要具备相应的专业水平，对患者的个人情况有充分的了解，能够提供全面、个性化的治疗和管理方案。
4.建立高血压患者定期随访制度对于已知高血压患者，建立定期随访制度，定期进行血压监测和评估，及时调整治疗方案，提供相关健康宣教，监测并发症的发生情况，有效控制疾病的进展。
5.建立高血压患者健康教育系统定期开展高血压患者健康教育活动，包括高血压的病因、病症、治疗方案、饮食调理、运动锻炼等方面的宣教，提高患者对高血压疾病的认识，增强自我管理能力。
三、社区高血压疾病管理服务1.高血压门诊服务社区提供高血压门诊服务，包括定期血压监测、药物治疗、健康宣教等服务。
2.健康管理服务社区提供高血压患者的健康管理服务，包括定期随访、评估、计划制定、协调服务等。
对于高危患者，建立健康管理方案，提供个性化的服务。
3.心理支持服务社区要提供心理支持服务，对高血压患者进行心理疏导，减轻患者的焦虑和压力，提高治疗效果。
慢病管理培训_2023年学习资料
高血压患者管理-3健康体检-对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，-可与随访相结合。内容包括： 温、脉搏、呼吸、血压、-身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部-腹部等常规体格检查，并对口腔、视力 听力和运动功-能等进行粗测判断。-高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，-肝肾功能，血糖，血脂， 条件的地区建议增加眼底检-查、心电图、大便潜血、B超、K钾、Na钠检-查、认知功能和情感状态的初筛检查。体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康-体检表
高血压患者管理-1高血压患者随访评估-①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和-或 张压三110mmHg:意识这变、剧烈头痛或头晕、恶心妪-吐、视力模糊、-眼痛、一心悸胸闷一端憋宋能平卧及处 舜娠期-浦赵同时竟王正箦豢情远之2安鞋不能誣理的-其他疾病时，须在还理后紧急转诊。对宇紧急转诊著，乡镇节生 院、-村卫生室、社区卫生服务电心（站）应在2周内主动随访转诊-情况，可以采用电话随访的方式，但需记录随访的 况。-②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。-③测量体重、心率，计算体质指数BMI。-④询问 者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、-吸烟、-饮酒、运动、摄盐情况等。-⑤了解患者服药情况。评估高血压患者的危险分层。
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首先，我们先来了解一下什么叫 “慢病”？
慢性病为慢性非传染性疾病的简称，是 指病程为长期，很难或几乎不能治愈的疾病， 但它是可预防、可控制的疾病。现在社区卫 生工作中以糖尿病、高血压、冠心病、脑卒 中为最多见。其中以高血压为最常见，也是 心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心 肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并 发症。
第五团队 柴晓红 魏茜 王燕 程家山 冯文静 刘丽香 冯蔷
第六团队 冯飞 蒋涛 李桂园 彭丽娜 赵媛 王瑞云 赵彩霞
第七团队 赵勇 孙克奇 贺建林 陈月 王梦竹 王茹
其他成员 王耀婕
王丽 辖区乡医1 辖区乡医2 辖区乡医3 辖区乡医4 黄忠发 严同青 成家萍 刘佩丽 一居委会 华湖苑 责 任 区 域 明湖苑 景湖苑 张 睿 王 刚 李秀霞 苏克刚 二居委会 泽 园 怀 园 翠 园 黄福玲 于忠全 杨廷会 张永年 三居委会 逸 园 达 园 通 园 坤 园 服务人口 8104人 9124人 8756人 李贵海 范希乐 孙克玉 孙学富 四居委会 翔 园 福 园 昊 园 德 园 12815人 黄亚民 唐长鸿 宋圣河 王金禄 五居委会 厚 园 禾 园 岭明里 岭昌里 8012人 9802人 8314人 刘佩红 刘景旺 李秀娟 范淑红 六居委会 旭园 紫 园 畅 园 韩景刚 韩 卓 杨鸿祥 王家生 外三村 于明庄 李明庄 朱庄子
社区高血压管理流程图
筛查
转诊 高血压管理 健康教育 管理 监测 治疗
团队 成员 团队长 全科医生 责任护士 公卫人员
第一团队 王兰亭 张希龙 高裕芸 尹惠英 武增强 魏连崟
第二团队 朱东菊 张倩 王琳 田恩娟 刘 旸 左焕玉 高雅
第三团队 张海霞 刘金泉 李智威 李 杰 鲍立明 刘佳 王妍
第四团队 魏玉超 赵秀明 李双娟 刘美玲 赵宝松 魏建娜 杨丹丹
门诊大厅全民建档测血压
首 诊 测 血 压
成立高血压防治门诊——专门对高血 压患者进行系统治疗、管理。
压聘 健请 康区 管专 理家 培进 训行 高 血
高血压管理（随访）—方式
门诊随访 上站随访 入户随访
入户随访
上站随访
教患 积 育者 极 健加 康强
在高血压等慢病管理过程中 我们发现社区居民对高血压及其 他慢性病认识的误区和盲区，存 在着讳疾忌医、漠不关心、用药 不规范、依从性差等等一系列问 题，我们将更好地开展群众性活 动，进一步拓展慢性病预防控制 服务的新功能。
社区慢病管理之 高血压管理人民生活 水平不断提高，慢性病这个健康杀手也悄然而来， 慢性病已成为威胁人民群众及其家庭生活的主要健 康问题，针对慢病情况，华明社区卫生服务中心开 展以社区楼、门、院为范围，以家庭为单位，以健 康为中心的慢病管理 ，通过筛、治、测、管、教育、 转诊等一系列综合性管理方法，科学管理慢病，实 践证明开展综合性社区卫生服务在慢性病防治过程 中起到了重要作用。