消化道出血

2 周围循环衰竭：短时间内大量 出血可引起循环衰竭，导致失血性休 克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四 肢厥冷、出冷汗。
上消化道出血的临床表现与出 血量之间的关系：一次出血量
500ml±------头晕、眼黑、脉稍快、舒 张压升高 1000ml±-----不安、口渴、面色苍白 四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至 90mmHg、心率100次/分、尿少，表现 为轻度失血性休克
小肠基质瘤
61岁男性 间黑 便脐周痛10月, 再发7天
•回肠中下段血管 畸形
•经肛
回肠中下段 血管畸形
61岁男性 反复 黑便1年
•空肠中上段钩虫肿 块 •经口
小肠钩虫
小肠钩虫
结肠疾病
急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特 异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠 癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核， Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。
胃、十二指肠球部 溃疡：占上消化道 出血的50%，占急 性上消化道出血死 亡率的6%。
•球部溃疡
胃溃疡
胃癌
MAIT淋巴瘤
胃粘膜下恒径 动脉综合征又 称Dieulafoy病
（三）肝及胆道出血
罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、 手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出 血，肝脏及胆道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指肠，造成呕血或便血。
（三）肝及胆道出血
如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血； 胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)， 胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出 血。
（四）胰腺疾病
胰腺炎、癌等
慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静 脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管 静脉曲张破裂出血。
（四）胰腺疾病
急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。 胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃
•回肠中上段肿块 有溃疡少量渗血 •经口
美蓝染色后
21岁,男性 反复 黑便1年半,再发5 天
•回肠中下段憩室 •经肛
回肠中下段憩室
憩室开口旁 溃疡
•44岁男性 反复 便血16天
回肠鲜血 经肛
44岁男性 反 复便血16天
•空肠鲜血
44岁男性 反 复便血16天
•空肠距屈氏韧 带15cm肿块 •经口
3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用 形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致 呕吐物为咖啡色。
4 呕血后4小时即可出现黑便。
二）全身症状： 1 贫血和血象变化：量不大但反复 或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、 耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。 面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风 样杂音。
急性大量出血早期可无明显变化， 3～4小时后才出现贫血，为正细胞正血 色素性贫血，24小时后网织红细胞升 高，4～7天可达5～10%，2～5小时白 细胞升高达10～20×109/L，2～3天后 恢复正常。
1 便血 下消化道出血，如出血量多则呈 鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛 门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿 瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便 混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜 血滴出或喷射者。
出血量不多则全身症状不明显，如短期 内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰 竭症状。
小肠出血并在肠道停留时间较长，表现 为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道 出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血 红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚 铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发 亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上 消化道出血，下消化道出血血液在肠内停 留长，亦可产生柏油样便。
三）止血措施 1、静脉曲张性上消化道出血 1）药物：① 垂体后叶素：0.2～ 0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心 律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸 甘油舌下含服，每次一片，30分钟一 次。
② 生长抑素：施他宁：首剂250μg 静脉注射，然后250μg/小时维持。善 宁：首剂100μg静脉注射，然后25～ 50μg/小时维持。③ 止血敏 立止血等。 ④ 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云 南白药。
③皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与 肝硬化门脉高压有关。④ 皮肤与粘膜出现 成簇的, 细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血 管扩张症。⑤腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤， 结肠癌，肠结核，肠套叠及Crohn病等。
诊断
1 除外上消化道出血 2 根据临床表现 3 实验室检查
4 影象学检查 1）结肠镜 2）X线检查 3）DSA或SPECT 4）胶囊内镜 5）小肠镜
直肠肛管疾病
直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠 息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。
感染性出血
肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行 性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫 病，钩虫病等。
全身性疾病
白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫 癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维 生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。
临床表现
有血块
二） 定量：出血量的估计，每日消 化道出血＞5～10ml粪便隐血试验阳性， 每日出血量50～100 ml可出现黑便。
三）定因：确定出血的原因。 1、 临床表现及实验室检查。 2、 胃镜。 3 、 X线检查。 4、 其他：如DSA，SPECT等。
四）出血是否停止的判断： 下列情况提示出血未止或再出血：
阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便， 急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出 血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并 有特殊的腥臭味。
伴随症状
①里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠 疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。②发 热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流 行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠 癌等。
上消化道出血病因以消化性溃疡最为 多见，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底 或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化 道出血的10%，
死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治疗，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，门脉高压性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次为急性 胃粘膜病变。
治疗
主要是病因治疗 1 病因治疗：根据不同病因采取不同的 治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科 手术治疗。 2 一般措施及维持有效循环血容量同上 消化道出血。
3 止血治疗： 1）血酶或云南白药保留灌肠。 2）血管活性药物 3）动脉栓塞 4）急症手术
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