soap病历中医的书写
SOAP病历书写及案例解析
案例三：哮喘患者的SOAP病历书写
SOAP哮喘患者的SOAP病历书写应关注患者的基本信 息、病史、体格检查、诊断和治疗方案。
在SOAP病历中，首先需要记录患者的基本信息，包括 姓名、年龄、性别等。其次，详细询问患者的病史，包 括哮喘的病程、症状、诱因等。接着，进行体格检查， 记录患者的呼吸频率、肺部听诊等指标。根据病史和体 格检查，做出诊断并制定治疗方案，包括药物治疗、吸 入治疗等。最后，在SOAP病历中记录治疗后的效果评 估，如哮喘控制情况、症状改善等。同时，对整个 SOAP病历进行总结，以便医生对患者的病情和治疗方 案有全面的了解。
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SOAP病历书写的技巧与建议
技巧一：注重细节描述
总结词
在SOAP病历书写中，细节描述至关重要，有助于医生全面了解患 者病情。
详细描述
在SOAP病历中，医生需要详细记录患者的症状、体征、病史、家 族史、用药情况等信息。这些细节对于医生判断病情、制定治疗 方案具有重要意义。因此，在书写病历时，医生应注重细节描述 ，确保信息的完整性和准确性。
辅助临床决策
通过对患者的主客观资料进行全面分析，SOAP病历 可以为医生提供有力的诊疗依据，辅助临床决策。
SOAP病历书写的历史与发展
80%
起源
SOAP病历书写方法起源于20世 纪70年代的美国，最初是为了提 高病历记录的规范性和可读性。
100%
推广与应用
随着医学信息化的不断发展， SOAP病历书写方法逐渐在全球 范围内得到推广和应用。
案例二：糖尿病患者的SOAP病历书写
SOAP糖尿病患者的SOAP病历书写 应全面记录患者的病情状况、诊断依 据、治疗方案和效果评估。
VS
在SOAP病历中，首先需要记录患者 的病情状况，包括糖尿病的病程、症 状、并发症等。其次，提供诊断依据， 如血糖检测结果、OGTT试验结果等。 接着，制定治疗方案，包括药物治疗、 饮食控制、运动治疗等。同时，在 SOAP病历中记录治疗效果的评估， 如血糖控制情况、并发症的变化等。 最后，对整个SOAP病历进行总结， 以便医生对患者的病情和治疗方案有 全面的了解。
SOAP病历
主诉、病史（S）：头痛、头晕1月余。
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮(白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。
父亲65岁死于脑中风。
查体、辅助检查（O）：面红体胖，性格开朗.血压180/110mmHg，HR96次/分.眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强。
诊断、评价（A）：根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期)处理计划(P）：诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。
治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维;4、控制饮;5、控制体重，增加运动量健康教育计划:1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导;3、自我保健知识指导;4、病人家属的教育.主诉、病史(S）：劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状.既往有慢性咽炎病史;自测血压控制较平稳,血压值在120~126/74~80mmHg之间。
查体、辅助检查（O）：BP126/70mmHg，P80次／分,R18次／分,T.37.1℃,体重50Kg。
神清,咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗,心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
诊断、评价（A）：根据病史及查体结果,基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。
应给予抗感染、清咽、对症治疗. 血压控制良好。
处理计划（P)：治疗计划:1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID,口服；2。
清咽颗粒5g,TID,冲服3。
西瓜霜含片2片，QID，含服。
健康指导:1。
注意劳逸结合，多饮白开水；2。
清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3。
按医嘱服药,观察病情变化.主诉、病史（S）:间断头晕、头痛十余年,加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170～179/90～100mmHg,期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
soap病历书写
Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。
精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。
二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。
三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。
（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。
（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。
/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。
中医病历书写模板
中医病历书写模板
中医病历书写模板如下：
病历编号： [编号]
就诊日期： [日期]
患者姓名： [姓名]
性别： [性别]
年龄： [年龄]
联系电话： [电话]
主诉： [患者主诉症状的描述]
现病史： [患者目前的病情表现及持续时间]
既往史：
- [过去患过的重要疾病]
- [手术史和药物过敏情况]
- [家族疾病史]
个人史：
- [吸烟、饮酒、药物使用等生活习惯和行为习惯]
体格检查：
- [患者的身体状态，包括血压、体温、脉搏、呼吸等]
- [皮肤、头发、眼睛、口腔、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统等器官状态的检查结果]
辅助检查：
- [患者进行的实验室检查、影像学检查、传染病检测等结果]
中医诊断：[根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，中医辨证论治的诊断]
中医治疗方案：
- [中药方剂的组成和用法]
- [针灸、刮痧、拔罐等辅助疗法的治疗方法和频率]
- [饮食调理、运动锻炼等生活方式的建议]
治疗过程： [患者进行中医治疗的过程和效果的记录]
随诊计划： [下次就诊的日期和治疗计划]
医生签名： [医生签字和盖章]。
SOAP病历(中医)的书写PPT参考课件
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2：病历和SOAP病历
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2.1：病历
病历（case history）是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
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附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。
1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
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3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。
如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。 现病史要围绕主诉展开。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
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SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。
SOAP病历模板大全
SOAP病历模板大全
今天讲全科医学的SOAP病历，先让大家看几个现成的模板，再谈谈
全科君对SOAP的实际应用，还有SOAP的现状及看法。
SOAP病历特点：SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。
SOAP药历，
S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、
药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患
者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养
结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗
过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、
给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
如上所述，SOAP病历，从本质上和专科病历差不了太多。
最大的不
同在于P，就是PLAN，关于疾病的处理计划，分为三大块：①检查计划，
②治疗计划，③健康教育计划。
其中①检查计划和②治疗计划，其实在专科轮转期间，都在首次住院
记录里面都写过的，所以其实大差不大，就是啰啰嗦嗦了一些。
整个SOAP病历与专科病历最大的不同，在于③健康教育计划，别被
这个名字吓到，其实也就是专科诊疗结束以后的出院证上写的内容。
简单理解如下：
S：主诉+病史（集中在病人说的）
O：查体+检查（集中在客观数据）
A：诊断+诊断要点+鉴别诊断
P：如何检查+治疗+健康教育
到这里，应该所有人都知道SOAP到底是怎么回事了，关于SOAP病历如何考试，改天推文，在此讲讲SOAP的现状，以及目前基层是否使用SOAP病历。
soap病历模板
SOAP 病历模板引言病历是医生进行诊断和治疗的重要依据。
为了使病历内容准确、规范，提高医疗质量，开发了 SOAP 病历模板。
本文将介绍 SOAP 病历模板的结构和使用方法。
SOAP 病历模板简介SOAP 是 Subjective（主观），Objective（客观），Assessment（评估）和Plan（计划）的缩写。
SOAP 病历模板是一种常用的医学文档格式，用于系统地记录和组织病人的医疗信息。
病历中的 Subjective 部分包含病人的主观感受、疾病史和症状描述；Objective 部分包含医生的客观检查结果和实验室报告；Assessment 部分是医生对病人的评估和诊断；Plan 部分是医生对病人的治疗计划和建议。
SOAP 病历模板的结构SOAP 病历模板的结构如下：Subjective•Chief Complaint: 主诉，病人症状的简要描述。
•History of Present Illness: 现病史，详细描述病人病情和发病过程。
•Past Medical History: 既往病史，包括已知的疾病和手术历史等。
•Medications: 用药情况，包括正在使用的药物和剂量等。
•Allergies: 过敏情况，包括对药物、食物或环境的过敏反应。
•Social History: 社会史，包括个人习惯、饮食、生活环境等。
Objective•Vital Signs: 生命体征，如体温、脉搏、呼吸等。
•Physical Examination: 体格检查结果，包括病人身体各部位的检查指标。
•Laboratory Results: 实验室检查结果，如血液、尿液和影像学报告等。
Assessment•Diagnosis: 诊断，医生对疾病的判断和分类。
•Differential Diagnosis: 鉴别诊断，针对可能的疾病进行排除和确认。
•Prognosis: 预后，医生对疾病发展的预测和评估。
SOAP病历书写及案例解析 ppt课件
4. 传染病防治与突发公共卫生事 件处置
5. 结核病防治 6. 艾滋病和重点地方病防治
7. 卫生监督协管服务 8. 大肠癌筛查
中医科：国医堂建设
口腔科：窝沟封闭
医学影像科及医学检 验科
SOAP病历书写及案例解析
1. 城乡居民健康档案管理 2. 老年人健康管理 3. 高血压患者健康管理 4. 糖尿病患者健康管理 5. 脑卒中患者健康管理 6. 重性精神疾病患者社区管理 7. 残疾人健康管理 8. 重点人群健康教育
5 商业医疗保险
6 全公费
7 全自费
8 其他
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1.A 2.B 3.O 4.AB 5 不详 □
RH 阴性
1否
2是
3 不详
□
1无
有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他
□/□/□/□
1无
有： 2 化学品 3 毒物 4 射线
□/□/□
1无
2 高血压
3 糖尿病
4 冠心病
7 脑卒中
8 重性精神疾病
6 智力残疾
7 精神残疾 8 其他残疾
□/□/□/□/□
建档医生：
建档日期：
年
月
日
SOAP病历书写 及案例解析
附表 1-3
天津市居民家庭信息
建档日期：□□□□-□□-□□
□
户主姓名：
家庭人口数：
人 现住人口数：
现住房使用面积：
平米
编号：□□□－□□□□ 人
家庭类型 1 空巢家庭
2 孤老家庭
3 单亲家庭
4 其他
厨房排风设施 1 无 2 抽油烟机 3 换气扇 4 烟囱
燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他