病残儿医学鉴定审批表
病残儿医学鉴定申请表(样表)
病残儿医学鉴定申请表（样表）
父亲姓名张三出生年月1980年5月职业工人文化大专母亲姓名王二出生年月1982年8月职业居民文化高中
儿童姓名张小出生年月2004年11月性别男文化小学家庭住址云镇发展街联系电话1234567
申请理由及简要病史因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在××医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。
提交病历、资料清单1、书面申请1份（加盖单位或村、居、社区公章，乡镇计生办公章）2、病残儿医学鉴定审批表1份。
3、疾病证明书1份。
4、医学住院病历（医学检查结果等）。
5、夫妻双方的身份证和户籍证明。
家长签名：张三王二
申请日期：2011年8月23日
区（县）级人口计划生育行政部门审批
按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级
病残儿医学鉴定。
申报单位：（盖章）县人口和计划生育局
申报日期：2011 年8月30 日
病残儿医学鉴定表
病残儿医学鉴定申请表
父亲姓名出生年月职业文化母亲姓名出生年月职业文化儿童姓名出生年月性别文化家庭住址联系电话
申请理由及简要病史
提交病历、资料清单
家长签名：申请日期：
区（县）级人口计划生育行政部门审核意见
申报单位：（盖章）
申报日期：
病残儿医学鉴定表。
山东省病残儿鉴定申批表
13.乡级社会调查：负责再次核实病残儿的身份和病残程度的 真实性，填写“属实，同意上报”或“不属实，不予上报”，并对 后者作简要说明。
14.县级病残儿医学鉴定初审组和省/市级鉴定组：应逐项填 写相关内容，重点写明阳性检查结果或起排除作用的阴性检查结 果。
15.初审公示结果：填写“群众无异议”或“群众有异议”， 并对后者进行简要说明。
调查人签字： 年月日
主要负责人签字： 年月日
单位盖章：
4
病史：
县级 体格检查： 病残 儿医
学 辅助检查： 鉴定 初审 疾病诊断： 意见 初审意见：
初审 公示 结果 县级 人口
和 计划 生育 行政 部门 意见
初审组组长、成员签字： 鉴定初审组盖章： 年月日
经办人签字： 年月日
分管领导签字： 单位盖章： 年月日
10
11.任用机关审核：病残儿父母一方或双方是国家公务员、企 事业单位中层及以上管理人员的，要按照干部管理权限，由任用 机关审核并由主要负责人签字。
江门病残儿医学鉴定申请表
鉴定专家签名:
市级计划生育行政管理部门意见：
年 月 日（盖章）
年 月 日 （盖章） 省级病残儿医学鉴定组鉴定结论（申请省级鉴定时填）：
负责人：
年 月 日 （盖章）
县（市、区）在市鉴定批准后至发证前一个月内，进行公示，收集单位群众意见 优生学检查结果及意见：（需作优生学筛查的均作此项检查）：
发给再生育一胎生育指标时间：
鉴定专家签名：
年 月 日（盖章）
注:1、符合或不符合标准的,注明条款;再议需补充资料或补做相关检查的,注明需检查的详细资料及检查项目; 2、“建议”项，括号内打“”，如选区“其他的，要注明详细情况。
再议意见:
1、符合《病残儿医学鉴定标准及其父母再生育的指导原则》及《广东省病残儿医学 鉴定参考标准》第 条第 款第 项的病残标准。
3、申请病残儿医学鉴定的当事人，应向女方单位或女方户籍所在地 的村（居）委会提出书面申请，填写《申请表》（男方由单位或村（居） 委会出具书面意见，加盖公章。），同时提交夫妇双方的户口簿、身份 证、母子（女）近期半身合影三张（大1寸）、申请鉴定子女完整的病历 及诊断、治疗材料，包括病情记录、检验报告（单）、治疗用药情况及 治疗效果等。以上资料的复印件均应经所在地计生办核实后加盖“复印 件与原件相符”字样。
1、患儿是第 胎，第 触史：
患儿母亲曾自然流产 因：
产，母亲孕期健康状况及有无毒（药）物、放射线接
次，人流
次，早产
次，死胎 次，原
有无子女死亡及其原因：
三代直旁系亲属中是否患有与患儿同样疾病的患者：有（
）无（
）
若有，患者与患儿是何种亲属关系：
2、女方镇（街）意见：
男方乡镇（街道）计生办意见：
病残儿医学鉴定申请表模板
患儿姓名张三
患儿母亲户籍红花岗区中华办街道
患 儿姓 名
李四
性别
女
申请人夫妻双方和患儿三人近期合影，加盖女方街道计生工作机构公章
曾用名
无
出 生日 期
19** 年 ** 月 **日
申请人姓 名
女电话
282232**
19**
电话
282232**
户 籍 地 址
遵义市红花岗区区**路
*******
本次婚姻结婚 登记时间
********
结婚 证号
**********
子
女
情
况
姓名
张三
性别
男
姓名
性别
出生年月
***
判随
父
母
出生 年月
判随
父
母
申
请
理
由
因子（女）张三患***，现申请病残儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。
申请夫妻签名：
** 年 ** 月 ** 日
遵义市红花岗区区**路
现 居
住 地
遵义市红花岗区区**路
遵义市红花岗区区**路
工 作
单 位
毕节市***
毕节市***
身 份证 号
522101197*********
522101197*********
婚
姻
状
况
初婚
初婚时间
***
初婚
初婚时间
*******
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
****
再婚
离婚时间
(丧偶时间)
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病残儿医学鉴定审批表
病残儿鉴定[ ]年第 号
县（市）:
病残儿姓名：
填表时间 年 月 日
黔西南州人口与计划生育委员会制
病残儿姓名 性别 出生年月
母子合影半
身两寸照片
（加盖公章）
父亲姓名 职业 出生年月
工作单位
母亲姓名 职业 出生年月
工作单位
家庭住址
村委会（居
委会或单
位）意见
（公章）
经办人： 年 月 日
乡（镇、街
道）计生办
意见
（公章）
经办人： 年 月 日
家 系
调 查
情 况
调查人签名： 年 月 日
县（市） 诊 断 及 鉴 定 意 见 鉴定诊断：
鉴定结论：
参加鉴定专家签名：
鉴定组长签名：
（鉴定专用章）
年 月 日
县（市）
计划生
育行政
部门意
见
（公章）
分管领导签字： 年 月 日
医
学
鉴
定
记
录
病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等）：
体检：
实验室检查及特殊检查项目（后附检查报告单）：