复杂性尿路感染的临床诊治
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尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染
主堡塑星丛壁苤查！！！ｉ生！旦箜堑鲞笙兰塑垦！也』望塑！：垒Ｐ至！！！！ｉ！！！！：！！！盟！：！·专家共识－尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）——复杂性尿路感染尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高１２倍［１］，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。
本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。
随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。
一、定义和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病［２］，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。
诊断复杂性尿路感染有２条标准，尿培养阳性以及包括以下至少１条合并因素［２。
］：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞１００ｍｌ；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。
临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗．导致耐药的出现。
国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱Ｂ内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高［４］。
二、临床评估下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。
泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。
ＯＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—６７０２．２０１５．０４．００１通信作者：陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ；郑军华，Ｅｍａｉｌｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞１０５ｃｆｕ／ｍｌ、男性＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ具有诊断价值［２Ｊ。
复杂性尿路感染的诊断与治疗(ppt)
表3 尿路感染的病原菌(%)
病原菌
G-病原菌 大肠杆菌 奇异变形杆菌 克雷伯菌属 枸橼酸杆菌 肠杆菌 铜绿假单孢菌
其它
G＋病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌
肠球菌 B族链球菌
金葡菌 其它
非复杂性尿感
70-95 1-2 1-2 <1 <1 <1 <1
5-20或更多 1-2 <1 <1 <1
复杂性尿感
21-54 1-10 1-17
无分泌状态
非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有 特殊的(A、B)物质的人
老年人尿感的危险因素
尿失禁 膀胱膨出、前列腺肥大 膀胱残尿量增多 尿流量减低 泌尿科及妇科手术 雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多
女性 男性
Infect Med 1999,16:533-40
病原毒力因素
大肠杆菌毒力 ✓ 黏附尿路上皮细胞
-菌毛（I 型、P型） ✓ 溶血素、产气杆菌素、铁结合蛋白 产脲酶菌：奇异变形杆菌 耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株
宿主的免疫反应
获得性免疫：O抗原抗体、K抗原抗体 Tamm-Horsfall蛋白
急性肾盂肾 发热、寒战、腰痛、有/无尿路 ≥10WBC/mm3
炎
刺激症＋复杂因素
≥104cfu/ml
实验室诊断
脓尿
✓ 白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3 ✓ 白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％ ✓ 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。
尿细菌学检查
▪ 镜检未离心标本5 cfu/HP相当于培养105cfu/ml ▪ 尿培养： ✓ 膀胱穿刺液定量培养阳性 ✓ 清洁中段尿：菌落计数≥104cfu/ml ✓ 导尿管尿液：菌落计数≥102cfu/ml • 高渗培养、衣原体、支原体培养 • 分子生物学诊断技术 血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性
尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染
的梗阻性疾病放大。
１．危险因素
经常变换，无论是否应用抗菌药物。 １．诊断：超过９０％的院内导尿管相关感染菌尿
是无症状的，无法通过症状确定感染情况。菌尿和 脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症 状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规 进行尿液分析及尿培养检查。 导尿管相关感染中常见的症状是发热．其次为 上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的症状。 长期带管的患者往往情况较为复杂．出现发热反应， 其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综 合判定。因此。对于留置尿路导管出现发热的患者 必需进行尿培养和血培养。
好的抗菌作用。 （３）头孢菌素（３ｂ代）：增加了对假单胞菌的抗 菌活性，如头孢他啶（２ ｇ，静脉滴注，每８小时１次） 和头孢吡肟（２ ｇ，静脉滴注，每８小时１次）。 （４）碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼 培南及比阿培南．可用于敏感菌所致的各类感染，亚 胺培南的剂量为０．５ ｇ，静脉滴注，每６小时１次或
（５）术中：包括肾盂尿培养阳性¨５００Ｉ、结石培养 阳性［１３，１５］、多次肾穿刺［１９。２０１和输血‘１９１。 肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血 症［１ ９｜，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺人集合
置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样
培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时问超过
７
ｄ的导管［２ ３。。抗菌药物的选择与一般的复杂性尿
高水平的细菌内毒素（脂多糖类）被释放人循环系
发生在泌尿系统，其中８０％与留置导尿管有关［２
２Ｉ。
大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起． １５％可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社 区环境菌株。长期带管的患者每月尿培养显示菌株
统．随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开
复杂性尿路感染的诊断与治疗
< 103 CFU / ml，以免手术时发生败血症。在手术后， 亦应使用一段时期的抗菌药物，以免引起术后感染。 ②一侧无功能或功能很差的感染性肾脏。切除一侧 无功能或功能很差的感染性肾脏，对于治疗尿路感 染，防止其再发无疑是有帮助的。但在手术前，应慎 重考虑另 一 侧 肾 脏 是 否 也 有 感 染，其 肾 功 能 如 何。 总之，要全面周密考虑，不可草率决定，给患者造成 难以挽回的损失。③膀胱输尿管反流者可考虑手术 治疗。通过矫正术后，泌尿系感染的复发率可减少， 但只有重度反流Ⅳ级引起肾盂积水，输尿管口狭窄 伴肾损害者需手术。一侧严重的膀胱输尿管反流和 先天畸形亦为手术适应证，轻度和中度 I ～ Ⅲ级反 流，无需手术治疗。抗菌药物可使反流消失，肾损害 静止。对于严重膀胱输尿管反流引起的膀胱壁增 厚、纤维化者，手术疗效差。
·522·
中华全科医师杂志 2005 年 9 月第 4 卷第 9 期 Chin J Gen Pract，September 2005，Vol 4，No. 9
·专题论坛·
复杂性尿路感染的诊断与治疗
陈楠 陈晓农
尿路感染是内科医生在日常工作中最常碰到的 疾病［1］，其中大部分是由大肠埃希菌所致的非复杂 性膀胱炎。复杂性尿路感染常发生在伴有泌尿生殖 道结构或功能异常的患者，对复杂性尿路感染的治 疗相 对 困 难，尿 路 感 染 的 复 发 率 高、细 菌 清 除 率 低［2］。
导尿和做泌尿道器械检查，会损伤尿道黏膜，还 可将尿道口的细菌直接带入膀胱。据统计，即使在 严格消毒下，一次导尿引起尿路感染的机会为 2% 左右，留置导尿管 4 d 以上者，可高达 90% ，连续留 置导尿管 10 d 后，尿路必然受感染。
二、复杂性尿路感染的诊断 复杂性尿路感染的诊断应包括尿路感染的诊断 和复杂因素的诊断两部分。 1. 1985 年第二届全国肾脏病学术会议确立的 尿路感染诊断标准为：①正规清洁中段尿（ 要求尿 停留在膀胱中 4 ～ 6 h 以上）细菌定量培养，菌落数 ≥105 CFU / ml。②清洁离心中段尿沉渣白细胞数 > 10 个 / HP，有尿路感染症状。两项均具备者可以确 诊，如无 第 2 项，则 应 再 作 尿 菌 计 数 复 查，如 仍 ≥ 105 CFU / ml，且 2 次的细菌相同者，可以确诊。③做 膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（ 不论菌数多少）亦可确 诊。④作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨 的清洁中段尿（ 尿停留于膀胱 4 ～ 6 h 以上），用正规 方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌 > 1 个 / 油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。⑤尿 细菌数在 104 ～ 105 CFU / ml 之间者，应复查，如仍为 104 ～ 105 CFU / ml，需结合临床表现来诊断或做膀胱 穿刺尿培养来确诊［4］。 2. 复杂因素的诊断应通过详细询问病史、体格 检查、实验室检查及影像学来确立。患者的临床表 现除尿路刺激症状外，同时可伴有基础疾病（ 复杂 因素）的症状，如肾绞痛，多饮、多尿、多食的糖尿病 症状。实验室检查除尿常规、中段尿细菌培养与药 物敏感试验外，同时需行血常规检查，注意有无白细 胞增多，红细胞沉降率是否加快。血生化检查中血
曹式丽教授治疗复杂性尿路感染临证思维浅析
引起 尿 路感 染 急 性发 作 的直接 原 因是 病原 微 生 物入 侵 。急性 发作 阶段 的对症治疗 ， 是 以清 除病理 因素 ， 阻断病
邪深 入为首务 。复杂性尿路感 染之所 以难治 ， 多与 内有蕴 毒
括 尿路 黏膜 防御 机制 下降 ， 原有 基础 病变所 致 的长期 损 害 等 。复杂性尿路感染往往存 在尿路解剖和功能 的异 常 ， 在 寻 找 原始病 因时 ， 需要排查 器质性 病 因 ， 以便 找 出对 因治疗 的
疗较 为棘手 【 Ｊ Ｊ 。全 国老 中医药专 家学术 经验继 承工 作指导 老师 、 博士 生导师曹 式丽教授 在多年 的临床实 践 中 ， 根据疾
或尿流不畅 （ 尿路畸形 、 尿路 或生殖系统等邻近器 官赘生物 、 多囊 肾、 膀胱 输尿管 返流 ） 等 。这一 类病 因单 凭被动 的消炎 抗 菌不 易达到 满意 的疗 ２ ＿ 。其 二 ， 全身及 局部 的免疫反 应 能力 下 降 ， 如病 人常兼 有 多种全 身性疾 病 （ 糖 尿病 、 高血 压） 或肢体 活动障碍 （ 中风瘫痪 、 骨折 ） ， 营养 不 良及长期卧床 的几 率增高 ， 更加重 了脏器组织形态学变化 和功能减退 的程
３ ３ ６
中 国中西 医结合 外科杂 志 ２ ０ １ ５ 年６ 月第 ２ １ 卷第 ３ 期
曹式丽教授治疗复 杂性 尿路感染 临证 思维浅析
金 珊 ， 曹式丽
摘要 ： 基于复杂性尿路感染呈现反复迁延、 持久不愈的特点， 经典抗感染治疗往往难以控制。运用 中医药个体化诊疗模
式， 探寻证候 规律 ， 优 化临床疗效 ， 是临床研 究的重要课题 。本 文根据复杂性尿路感 染的病理 演变规律 ， 分析 中医证候分 布特 点及 临床 治疗 的相 关环 节， 介绍 了曹 式丽教授对本病 的辨治思路 和临床 经验 。
复杂性尿路感染的诊断与治疗
导尿管相关尿感
发生率3-10％/日，全美每年>100万 院内GNB败血症的首位原因 预防 预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下 预防菌尿的并发症：抗生素效果有限 预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、耻骨上导尿 部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效 长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限
念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B
静脉继以口服总疗程14天
糖尿病患者尿感的易患因素
尿感加重糖尿病患者肾功能的减退 尿感在糖尿病患者中的发病率为9%-20%，是常人的2-3倍 由于糖尿病植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病变引起的血供障碍，使肾组织对感染的易感性增高。 高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行 无症状菌尿的发生率较高（20-30%） 容易发生霉菌感染 容易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎 容易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症
定位诊断
症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：以往最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％ 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应
推荐经验用药，但不要用于孕妇，哺乳妇女或<18y的患者 尽管未经认可，已广泛用于孕妇 资料较少 资料较少，可能在腐生葡萄球菌感染的时候效果不佳 仅用于已知的敏感致病菌，或与广谱的对肠球菌有效的抗生素一起使用
复杂性尿路感染
影像学检查：如超声、CT、MRI等，观察尿路结构及病变情况
肾功能检查：如血肌酐、尿素氮等，评估肾脏功能
尿流动力学检查：如尿流率、膀胱压力等，评估尿路功能
病原体检查：如病毒、真菌等，确定感染原因
3
2
1
4
5
6
实验室检查
尿常规检查：观察尿液颜色、透明度、酸碱度等指标
尿培养：检测尿液中的细菌种类和数量
尿沉渣检查：观察尿液中的细胞、管型等成分
血清学检查：检测血液中的抗体、补体等免疫指标
影像学检查：如超声、CT等，观察尿路结构及病变情况
尿流动力学检查：了解尿路功能及排尿情况
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2
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影像学检查
超声检查：了解肾脏、输尿管、膀胱等器官的结构和功能
尿路造影：观察尿路梗阻、狭窄、扩张等情况
CT扫描：了解肾脏、输尿管、膀胱等器官的病变情况
MRI检查：了解肾脏、输尿管、膀胱等器官的病变情况，特别是软组织病变
避免久坐，适当进行有氧运动，如散步、慢跑等
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
3
避免吸烟、酗酒等不良生活习惯，保持良好的生活习惯
4
4
复杂性尿路感染的预防
保持良好的生活习惯
保持健康的饮食习惯，避免过多摄入辛辣、油腻食物
4
加强锻炼，提高免疫力，减少患病风险
5
保持充足的水分摄入，每天至少喝8杯水
1
保持良好的卫生习惯，勤洗澡、勤换内衣
手术治疗
01
手术适应症：复杂性尿路感染反复发作，保守治疗无效
02
手术方式：根据病情选择合适的手术方式，如尿路造口术、尿路改道术等
03
手术目的：清除感染病灶，重建尿路系统，改善生活质量
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展
中医药治疗复杂性尿路感染研究进展复杂性尿路感染是一种常见的泌尿系统疾病，是指患者在一定的情况下，虽经过标准抗生素治疗，但仍然反复发作或持续感染的一种尿路感染。
复杂性尿路感染可能由多种因素引起，如抗生素耐药性、免疫力低下、感染灶等。
传统的西医治疗复杂性尿路感染主要以抗生素为主，但随着抗生素耐药性的增加，研究人员开始关注中医药治疗复杂性尿路感染的研究。
本文将就中医药治疗复杂性尿路感染的研究进展进行探讨。
中医药治疗复杂性尿路感染的特点主要包括辨证施治、综合调理、疗效持久、副作用少等。
中医药认为复杂性尿路感染是由气、湿、寒、热等多种病因导致的，并根据患者的具体情况进行辨证施治。
中药治疗复杂性尿路感染不仅能够针对病情进行调理，还能够综合调理患者的整体身体状况，增强患者的免疫力。
与西医治疗复杂性尿路感染相比，中医药疗效持久，临床观察发现，中医药治疗复杂性尿路感染能够有效降低复发率，不易产生耐药性。
中医药治疗复杂性尿路感染的副作用较少，对于长期反复发作的复杂性尿路感染患者尤为适用。
二、中医药治疗复杂性尿路感染的主要方法1. 中药治疗中医药治疗复杂性尿路感染的主要方法之一是中药治疗。
中医药治疗复杂性尿路感染的方剂主要有《金匮要略》中的桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤等，这些方剂具有祛风散寒、解表宣通、温中行气等功效，可改善患者尿路感染的症状。
中医药治疗复杂性尿路感染还可选用六味地黄丸、金匮肾气丸等，以滋阴清热、益气健脾为主，可以有效调理患者的体质，增强免疫力。
2. 针灸治疗针灸治疗作为中医药治疗复杂性尿路感染的辅助治疗方法，有助于改善患者的免疫功能、祛湿利水。
常用针灸穴位有关元、三阴交、内关等，有条件的患者还可以结合艾灸和耳穴埋黄等治疗方法，加速病情的康复。
3. 中药熏洗中药熏洗是一种中医外治法，适用于患者下肢湿疹、瘙痒明显或疼痛的情况。
通过选用适当的中药煎剂熏蒸患者的下肢，可起到祛湿清热、消肿止痒的作用，从而改善患者的症状。
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乏有效的治疗措施
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6
发病机制
细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染 的主要原因。
大多数细菌首先定居于直肠，然后在尿道 周围、尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。
许多遗传、生物和行为因素与其感染有关。 阴道局部环境变化，例如：PH值和子宫颈
阴道抗体、尿液和膀胱防御机制在易感人 群中扮演重要角色，宿主炎症和免疫反应 决定了临床UTI的结果
正常或异常 有相关病变 糖尿病、风湿病
不正常 结石、梗阻等 输尿管反流
单纯尿感
复杂性尿感
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18
辅助检查
尿液分析和培养: 用正确的方法收集尿液,留尿液时以湿纱布 清洗外阴,然后取中段尿标本,清洗时不要用 消毒剂,因为消毒剂会污染标本造成假阴性.
有症状的尿培养菌落计数102/ml以上可确诊. 虽然尿培养能够确定药物敏感性,但事实上,
复杂性尿路感染的临 床诊治
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1
泌尿系统感染是感染性疾病中最常 见的一种,占专科疾病门诊量的三 分之一,虽然大部分尿路感染容易 治疗,但少数患者容易反复发作,难 以治疗,因此做好防治工作十分重 要
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2
尿路感染（UTI）的定义：
是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖 所致的尿路急、慢性炎症反应。
多见于育龄期女性、老年人、免疫功能低 下、肾移植和尿路畸形者。
在美国估计每年有4百万—6百万急性 尿路感染累及育龄期妇女，UTI发病率 平均大约每10年增加1%，超过70岁妇 女10%有UTI（复发性尿路感染）
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5
复杂性尿路感染临床治疗中存在的 问题
1 发病率逐年增加 糖尿病 男性尿路感染 人口老年化进程加快
2 诊断重视不够 3 治疗不正规，复杂因素未清除，缺
临床分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。
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3
复杂性尿路感染的定义:
尿路感染确立的同时存在: 1 泌尿系统结构的异常 2 泌尿系统功能的异常 3 患者合并免疫功能异常 4 其他合并症的存在 复发性尿路感染----复发和再感染
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4
流行病学调查
女性尿路感染发生率比男性高9倍，大 多数女性在其一生中会发生2次以上的 尿路感染,大多数男性或男婴尿感是复 杂性的
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13
临床表现
膀胱炎：尿频、尿急、尿痛 尿液常浑浊、恶臭；30%可见血尿，尿后尿道滴 血是较为特征性症状 体检可能只有耻骨上区域压痛
尿道炎：发作性尿痛、脓尿 一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛 临床上于膀胱炎不易区分
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14
临床表现
急性肾盂肾炎 全身感染症状明显，常常发热、寒战、体 温升高38~40℃，伴有恶心、呕吐、腹泻及 肌肉酸痛等。 尿频、尿急、尿痛等症状可有可无。 体检时肋脊角和季肋点压痛阳性，和/或肾 区叩痛阳性，常常输尿管压痛阳性。
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22
误诊误治的原因
以发热,尿频、尿急、尿痛为SLE首发症状， 临床上易与尿路感染相混淆，由于对SLE认 识不足，未能树立大局观，片面认为尿路 刺激征伴发热为尿路感染的常见临床表现， 对关节痛、肾损害视而不见，发热误认为 感染所致，院外病情改善为医者不经意使 用地塞米松治疗的结果，而误为抗感染有 效，但以后的进一步检查细菌学检查及风 湿病系列报告以资鉴别。
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7
发病机制
目前的研究发现：具有P型菌毛的大肠杆菌 的繁殖能力是急性肾盂肾炎的危险致病素。
与肾盂肾炎相比，膀胱炎的发病机制知之 甚少，目前还不知道导致膀胱炎的大肠杆 菌的细菌特征性，也没有把它们与导致肾 盂肾炎的致病菌株区分开来，现在仅知道 有红细胞溶解素，I型菌毛和P型菌毛的96型 大肠杆菌比其它大肠杆菌多见于 腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适， 可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。 急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染 及膀胱炎症状。 反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤， 出现夜尿增多、低渗、低比重尿
.
16
临床诊断
收集完整病史包括尿路结石、糖尿病、泌尿外科 手术、器械检查史，评估了解患者以往感染的情 况，如：感染发生的频率、是否与性生活有关和 避孕方式等。
以往尿培养结果、治疗用药、治疗效果，这些对 复杂性尿感分析很有帮助。
根据病情进行体检，特别注意盆腔、会阴检查， 尿道肉阜、子宫脱垂、阴道病变，男性包茎，必 要时需做阴道分泌物检查，前列腺液检查。
临床表现：尿路刺激症及全身症状
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17
辅助检查
影像学检查
正常 无相关病变
有表现无肾功能 、结构等损害
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继查抗核抗体全套,血清补体、血常规。一 周后第三次门诊：ANA（+），抗dsDNA （+），血常规：白细胞3.1×109/L,血红蛋 白83g/L,血小板60×109/L,血清补体减低,最 后诊断:SLE相关输尿管膀胱病变,临床给予
强的松,环磷酰胺治疗2个月,复诊病情稳定, 临床症状完全缓解.
.
8
复杂性尿感的常见致病菌
耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属 假单孢菌属、沙雷菌属等。 肠球菌及表皮葡萄球菌近年感染有所增加 真菌感染、巨细胞病毒和疱疹病毒在免疫
缺陷人群中发生
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9
复杂性尿感的复杂致病因素
泌尿系结构异常: 生理性：妇女妊娠期
包括 泌尿系结石、肿瘤，输尿管、尿道狭窄， 前列腺肥大、肾囊肿、 肾下垂、海绵肾、
（内源性和外源性）膀胱憩室等等
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10
功能性异常：
尿流改道术（结肠代膀胱、人造膀胱） 神经源膀胱（中枢性、外源性） 膀胱输尿管反流 留置导管、输尿管支架、肾盂、输尿管、 膀胱造瘘等等
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11
免疫缺陷人群： 慢性肾衰、肾移植后、肿瘤患者、使用免 疫抑制剂和风湿病患者
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12
其他慢性病合并者： 包括糖尿病，慢性阻塞性肺病， 心、脑血管疾病，老年人
临床没有这样做,许多患者在尿培养结果出 来以前,治疗已经开始,对回顾诊断及以后的 治疗有价值.
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鉴别诊断
1 SLE患者合并输尿管膀胱病变 2 泌尿系统结核
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临床误诊误治病例
病例1 :误诊为尿路感染而误治的病例.女性,32岁,家 庭妇女.因反复发热,伴有尿频、尿急、尿痛，当地 医院尿常规：尿蛋白+，白细胞+，红细胞+，多 次诊断为：尿路感染，使用抗生素、地塞米松症 状好转，停药一周后症状再发，同时伴有关节疼 痛，本院门诊就诊：建议中段尿培养，泌尿系B超 检查，初诊：尿路感染、反应性关节炎，给予左 氧氟沙星，关节痛予对症处理，患者两周后再次 门诊诉：症状无缓解，发热明显加重，尿培养阴 性，B超结果：双肾轻度弥漫性改变，右侧输尿管 扩张，膀胱粘膜粗糙，膀胱颈肥厚。
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6
发病机制
细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染 的主要原因。
大多数细菌首先定居于直肠，然后在尿道 周围、尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。
许多遗传、生物和行为因素与其感染有关。 阴道局部环境变化，例如：PH值和子宫颈
阴道抗体、尿液和膀胱防御机制在易感人 群中扮演重要角色，宿主炎症和免疫反应 决定了临床UTI的结果
正常或异常 有相关病变 糖尿病、风湿病
不正常 结石、梗阻等 输尿管反流
单纯尿感
复杂性尿感
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辅助检查
尿液分析和培养: 用正确的方法收集尿液,留尿液时以湿纱布 清洗外阴,然后取中段尿标本,清洗时不要用 消毒剂,因为消毒剂会污染标本造成假阴性.
有症状的尿培养菌落计数102/ml以上可确诊. 虽然尿培养能够确定药物敏感性,但事实上,
复杂性尿路感染的临 床诊治
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泌尿系统感染是感染性疾病中最常 见的一种,占专科疾病门诊量的三 分之一,虽然大部分尿路感染容易 治疗,但少数患者容易反复发作,难 以治疗,因此做好防治工作十分重 要
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尿路感染（UTI）的定义：
是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖 所致的尿路急、慢性炎症反应。
多见于育龄期女性、老年人、免疫功能低 下、肾移植和尿路畸形者。
在美国估计每年有4百万—6百万急性 尿路感染累及育龄期妇女，UTI发病率 平均大约每10年增加1%，超过70岁妇 女10%有UTI（复发性尿路感染）
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复杂性尿路感染临床治疗中存在的 问题
1 发病率逐年增加 糖尿病 男性尿路感染 人口老年化进程加快
2 诊断重视不够 3 治疗不正规，复杂因素未清除，缺
临床分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。
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复杂性尿路感染的定义:
尿路感染确立的同时存在: 1 泌尿系统结构的异常 2 泌尿系统功能的异常 3 患者合并免疫功能异常 4 其他合并症的存在 复发性尿路感染----复发和再感染
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流行病学调查
女性尿路感染发生率比男性高9倍，大 多数女性在其一生中会发生2次以上的 尿路感染,大多数男性或男婴尿感是复 杂性的
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临床表现
膀胱炎：尿频、尿急、尿痛 尿液常浑浊、恶臭；30%可见血尿，尿后尿道滴 血是较为特征性症状 体检可能只有耻骨上区域压痛
尿道炎：发作性尿痛、脓尿 一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛 临床上于膀胱炎不易区分
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临床表现
急性肾盂肾炎 全身感染症状明显，常常发热、寒战、体 温升高38~40℃，伴有恶心、呕吐、腹泻及 肌肉酸痛等。 尿频、尿急、尿痛等症状可有可无。 体检时肋脊角和季肋点压痛阳性，和/或肾 区叩痛阳性，常常输尿管压痛阳性。
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误诊误治的原因
以发热,尿频、尿急、尿痛为SLE首发症状， 临床上易与尿路感染相混淆，由于对SLE认 识不足，未能树立大局观，片面认为尿路 刺激征伴发热为尿路感染的常见临床表现， 对关节痛、肾损害视而不见，发热误认为 感染所致，院外病情改善为医者不经意使 用地塞米松治疗的结果，而误为抗感染有 效，但以后的进一步检查细菌学检查及风 湿病系列报告以资鉴别。
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发病机制
目前的研究发现：具有P型菌毛的大肠杆菌 的繁殖能力是急性肾盂肾炎的危险致病素。
与肾盂肾炎相比，膀胱炎的发病机制知之 甚少，目前还不知道导致膀胱炎的大肠杆 菌的细菌特征性，也没有把它们与导致肾 盂肾炎的致病菌株区分开来，现在仅知道 有红细胞溶解素，I型菌毛和P型菌毛的96型 大肠杆菌比其它大肠杆菌多见于 腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适， 可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。 急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染 及膀胱炎症状。 反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤， 出现夜尿增多、低渗、低比重尿
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临床诊断
收集完整病史包括尿路结石、糖尿病、泌尿外科 手术、器械检查史，评估了解患者以往感染的情 况，如：感染发生的频率、是否与性生活有关和 避孕方式等。
以往尿培养结果、治疗用药、治疗效果，这些对 复杂性尿感分析很有帮助。
根据病情进行体检，特别注意盆腔、会阴检查， 尿道肉阜、子宫脱垂、阴道病变，男性包茎，必 要时需做阴道分泌物检查，前列腺液检查。
临床表现：尿路刺激症及全身症状
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辅助检查
影像学检查
正常 无相关病变
有表现无肾功能 、结构等损害
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继查抗核抗体全套,血清补体、血常规。一 周后第三次门诊：ANA（+），抗dsDNA （+），血常规：白细胞3.1×109/L,血红蛋 白83g/L,血小板60×109/L,血清补体减低,最 后诊断:SLE相关输尿管膀胱病变,临床给予
强的松,环磷酰胺治疗2个月,复诊病情稳定, 临床症状完全缓解.
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复杂性尿感的常见致病菌
耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属 假单孢菌属、沙雷菌属等。 肠球菌及表皮葡萄球菌近年感染有所增加 真菌感染、巨细胞病毒和疱疹病毒在免疫
缺陷人群中发生
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复杂性尿感的复杂致病因素
泌尿系结构异常: 生理性：妇女妊娠期
包括 泌尿系结石、肿瘤，输尿管、尿道狭窄， 前列腺肥大、肾囊肿、 肾下垂、海绵肾、
（内源性和外源性）膀胱憩室等等
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功能性异常：
尿流改道术（结肠代膀胱、人造膀胱） 神经源膀胱（中枢性、外源性） 膀胱输尿管反流 留置导管、输尿管支架、肾盂、输尿管、 膀胱造瘘等等
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免疫缺陷人群： 慢性肾衰、肾移植后、肿瘤患者、使用免 疫抑制剂和风湿病患者
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其他慢性病合并者： 包括糖尿病，慢性阻塞性肺病， 心、脑血管疾病，老年人
临床没有这样做,许多患者在尿培养结果出 来以前,治疗已经开始,对回顾诊断及以后的 治疗有价值.
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鉴别诊断
1 SLE患者合并输尿管膀胱病变 2 泌尿系统结核
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临床误诊误治病例
病例1 :误诊为尿路感染而误治的病例.女性,32岁,家 庭妇女.因反复发热,伴有尿频、尿急、尿痛，当地 医院尿常规：尿蛋白+，白细胞+，红细胞+，多 次诊断为：尿路感染，使用抗生素、地塞米松症 状好转，停药一周后症状再发，同时伴有关节疼 痛，本院门诊就诊：建议中段尿培养，泌尿系B超 检查，初诊：尿路感染、反应性关节炎，给予左 氧氟沙星，关节痛予对症处理，患者两周后再次 门诊诉：症状无缓解，发热明显加重，尿培养阴 性，B超结果：双肾轻度弥漫性改变，右侧输尿管 扩张，膀胱粘膜粗糙，膀胱颈肥厚。