骨科病历质量PDCA(优质参考)
骨科病历质量PDCA
2012年4月份
刘克
郑钦洪
邹延澄
李振鹏
郭天明
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题
2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：
评估改进效果
郑钦洪
本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。
标准化和项目分享
庄桂炉
通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
会议记录
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分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2012年1月份
刘克
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2012年2关2010-12至2012-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
骨科pdca护理案例汇报
骨科pdca护理案例汇报我所负责的患者是一位65岁的女性，因为颈椎病而住院治疗。
她的主要症状是颈部疼痛和肩周疼痛，影响了她的日常生活和运动能力。
她过去曾尝试过非药物治疗和针灸治疗，但效果不佳。
在我开始负责她的护理之前，我认真研究了她的病历和检查结果，并与医生、各科室协作讨论，得出了下面的PDCA护理方案。
第一阶段：计划1. 目标：减轻颈椎和肩周疼痛，提高患者的生活和运动能力，预防并发症，并帮助患者进行康复训练。
2. 措施：- 清洁和按摩患者的颈部和肩周，缓解疼痛和僵硬感。
- 给予患者口服止痛药，包括对疼痛和炎症有效的非甾体类抗炎药和肌松药。
- 安排康复训练帮助患者进行恢复运动，包括颈椎牵引、颈部体位训练、肩周肌肉强化和平衡训练等。
- 给患者提供护颈枕和适当的床位和座位，以减轻颈部压力和提高睡眠质量。
- 监测和记录患者的疼痛水平、活动能力、并发症和用药情况等，并定期与医生和康复治疗师讨论和调整护理计划。
第二阶段：执行1. 对患者进行每日护理，包括清洁和按摩颈部和肩周，并监测疼痛水平，指导患者正确使用护颈枕和减少颈部压力。
2. 监测患者的用药情况，确保患者按照医嘱正确使用止痛药，并自觉查看自己用药的副作用。
3. 将患者安排进康复训练，为患者制定个性化的训练计划，根据患者的疼痛和身体情况进行适当的调整，并监测患者的训练效果和康复进程。
第三阶段：检查1. 每周进行一次疼痛评估和运动康复评估，记录患者的疼痛情况、活动水平和进展情况。
2. 定期检查患者的肌肉强度和平衡能力，以确保康复训练的有效性。
3. 定期检查患者的颈椎和肩关节情况，确保没有并发症出现，如果有需要及时进行治疗。
第四阶段：改进1. 根据患者的情况和治疗效果，随时调整护理计划，比如增加或减少止痛药量、调整康复训练计划或以其他方式改进护理方法。
2. 定期与医生和康复治疗师讨论和反思护理计划的有效性和改进空间，并针对问题进行相应的改进。
通过这个PDCA护理案例，我意识到制定一个全面合理的护理方案对于患者的治疗和康复非常重要。
病历质量PDCA
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教 科）
会议记录PPT文档Fra bibliotekV分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月
份
杨国栋
1、 参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》 书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规 定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历 质量重点的培训。
2011年2月
-3月份
朱杰鹏
毛文华
1•收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量
项目责任人
张相弟组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等
根本原因分 析（围绕人、 制度、流程、
工作环境进 行分析）
1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影 响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。
人：
大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任 医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、 术前小结、出院记录一经管医师、轮转医师、低年资医师书写： 经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致 使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后 由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现， 直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
2.建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及 时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾 患病人）
3.定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进 一步提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部
病历质量PDCA(推荐文档)
张相弟
本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。
标准化和项目分享
通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。
项目责任人
张相弟
组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。
人：
大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
2011年4月份
杨国栋
朱杰鹏
毛文华
费稳杰
徐伟
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题
2．模板在使用过程中不断完善，问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。
病历质量PDCA
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月份
杨国栋
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2011年2月-3月份
朱杰鹏
毛文华
1．收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
质量持续改进记录（PDCA改进）
项目名称
规范骨科住院病历书写与提高病历质量
问题陈述
分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。
预期目标
到2011-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。
2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
2011年4月份
杨国栋
朱杰鹏
毛文华
费稳杰
徐伟
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题
PDCA循环法在骨科运行病历质量管理的应用
·质量管理·PDCA循环法在骨科运行病历质量管理的应用610041 成都市四川省成都市四川大学华西医院骨科刘希伟朱芸彭鲲周春光刘明刘世长屠重棋*摘要 目的探讨PDCA循环法在骨科运行病历质量管理中的应用及效果。
方法定期检查分析运行病历中存在的问题，然后运用 PDCA 循环法对有问题的运行病历进行干预并观察效果。
结果实施PDCA 循环三个月后，本科运行病历质量持续改进达到预期效果，每次检查优质运行病历百分比可达80%左右。
结论PDCA循环法是骨科运行病历质量管理、提高运行病历质量的有效方法。
关键词PDCA；运行病历；质量管理The Application of PDCA Method for the Running Medical Records Quality Management in the Department of Orthopaedics Liu Xiwei, Zhu Yun, Peng Kun, Zhou Chunguang, Liu Ming, Liu Shichang, Tu Chongqi*, The Orthopaedic Department of West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, ChinaAbstract Objective To study the application and effect of PDCA method for the running medical records quality control in the department of orthopaedics. Methods The irrational or incorrect running medical records were checked, analyzed and evaluated regularly, then the running medical records were intervened based on the PDCA cycle theory and the results were observed. Results After the application of PDCA for three months, the continuous improvement of the running medical records quality achieved the expectation. The percentage of high quality running medical records could reach about 80% every time. Conclusion PDCA method can effectively control and improve the quality of running medical records in the department of orthopaedics.Key words PDCA; Running medical records; Quality control骨科是以手术为主要治疗手段的临床科室。
病历质量PDCA
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：
2011年5月起
张相弟
1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。
2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。
3．随机抽查质控：由科主任进行不定期抽查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上公布。
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月份
杨国栋
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2011年2月-3月份
朱杰鹏
毛文华
1．收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
3．骨科质控点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
4．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
5．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。
骨科PDCA
对策三
组织专科功能锻炼理 论学习及床旁指导
制定专科宣教指导册
每日一小时强化相 关知识掌握情况
用解刨骨架进行讲 解，加深理解。
对策四
分析不依从原因 宣教功能锻炼意义 不定时督促
B A
C
D E
F
制定个性指导计划
通过医生护士共同协作 指导，消除病人顾虑 提高家属的依从性
Check
检查阶段
每次活动都要尽量保留所有原始资料
03
充分运用调查工具，数据的来源真实，并 及时统计
02
充分利用信息化平台，将PDCA进 度、措施等及时通报，反馈。
04
对存在问题及时分析整 改
遗留问题
多发伤患者功能 锻炼需要考虑多 种疾病的禁忌 症。
高龄患者虽能 知晓功能锻炼 的重要性，也 具有良好的依 从性，但身体 素质不允许患 者更好的进行 功能锻炼--“心有余而力 不足”
医护宣教不一致
患者
家属
锻炼方法不了解 患肢疼痛 依从性差
不配合，不了解锻炼意义 对医务人员不信任
人
原因分析
科室员工对功能锻炼不到位的原因进行分析
原因分析 工作忙，宣教不及时
赞同人数 （人）
8
百分比 （%）
31
累计百分比 （%）
31
患者疼痛，不配合
7
27
58
护士专业知识缺乏
5
19
77
患者依从性差
3
11
住院患者计费问题
护理文件书写问题
交接班落实不到位
医疗垃圾打包不及时
通过大家的激烈讨论，选定“功能锻炼不到位”为我们此
次进行PDCA的主题。
背景
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汕头大学医学院
第二附属医院
骨科住院病历书写与提高病历质量
PDCA
项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量
问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决
病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控
问题等。
预期目标到2013-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。
项目责任人刘克组员：郑钦洪、邹延澄、郭天明、李振鹏、翁琼英等
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。
人：
大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。
病历书写规范掌握欠佳，理解不足。
程序：电子病历系统方面
病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。
系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年
资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质
量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，
如下图：
分阶段实施内容
起始时间责任人实施措施
2012年1月份刘克1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》
书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规
定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历
质量重点的培训。
2012年2月-3月份郑钦洪
邹延澄
1．收集质控部门有关2010-12至2012-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点
和改进重点，
2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
2012年4月份刘克
郑钦洪
邹延澄
李振鹏
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显
减少大段复制不修改问题
2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏
郭天明洞，更进一部提高病历书写质量。
3．骨科质控点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
4．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次
病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在
入院1，2天书写病程录需要检查、影像结果，加
上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
5．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。
2012年5月起邹延澄1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣
的奖金将给获胜者。
2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内
容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，
分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议
并落实。
3．随机抽查质控：由科主任进行不定期抽查，重点
在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上
公布。
评估改进效果郑钦洪本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。
标准化和项目分享庄桂炉通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾
患病人）
3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进
一步提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部
下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写
及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提
高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项
目。
资料保存表单记录本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教
科）
会议记录
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