《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则》解读
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57号） ß 《江苏省电子病历试点工作方案》（苏卫医〔2010〕121号） ß 《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》(苏卫办医
〔2011〕92号 )
ß 建有电子病历系统质量控制及管理 （40分）
Þ 病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容 Þ 病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医
Leabharlann Baidu
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系（10分）
建立病案质量控制管理组织构架
•历史查询回顾性检查
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病 史，诊断、手术名称前后一致性的检查。
ß 问题：
Þ 非病人本人在用病历看病 Þ 常常有拷贝导致的患者信息、重要病史，诊断、
ß 3-4-2完善输血患者信息统计，对输血感染 疾病有登记及处理。
3-5医疗核心制度管理（6分）
ß 3-5-1 应用电子病历系统，开展医疗核心 制度实时监管，包括：交接班制度、会诊 制度、各类病例讨论制度、手术分级管理 制度、医患沟通制度等；加强危重病例、 围手术期病例管理，重大手术报告审批， 确保医疗安全。
务人员的思想素质和技术水平 Þ 也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低 Þ 这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识。
我院电子病历使用现状
ß 从2003年开始以东软公司电子病历信息系统相关模块为基 础，建立电子病历模板，实现结构化电子病历存储。包括 门诊病历、住院病历、病程记录、首次病程记录、各种专项 纪录以及医嘱、检验、影像等
实时动态网络质控流程图
电子病历实时监控
•质控电子病历监控界面
•点击查看所需医疗文件
3-2 医疗信息管理（4分）
ß 3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源于 电子病历系统的过程数据，可自定义条件 查询。
3-2 医疗信息管理（4分）
ß 3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够 及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费 用信息。
ß 鉴于网络化信息管理的特点，我院从2006年开始实施电子 病历网络质量控制，2009年由点到面在全院范围内实施电 子病历网络监控
电子病历应用中出现的问题
ß 复制导致的各类错误 ß 病历书写及修改超时问题 ß 电子病历的真实性受到质疑 ß 电子病历的法律效力问题 ß 年轻医生的基本功培养问题 ß 电子病历安全性问题
ß 3-1-5 开展归档病历分类质控，分别对疑 难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵 质量检查
Þ 可以检索在病程录中有疑难、危重、手术、死 亡病例讨论记录的病历
Þ 分类质检 Þ 分类归档 Þ 分类调阅
电子病历监控要点
ß 医疗文件按时限完成 ß 主诉规范性、现病史完整性及查体规范性 ß 诊断的规范及完整性 ß 首次病程录规范性 ß 病程录中核心制度的反映 ß 医疗过程符合三合理规范要求
Þ 符合主要质量指标的具体要求
3-3 合理用药监控（5分）
ß 3-3-1有药物配伍禁忌和超剂量提示功能， 提供药品电子咨询服务。
ß 3-3-2实时监控抗菌药物使用情况。各类抗 生素按医师权限使用，对使用特殊管理类 别抗生素、联合使用三种以上抗生素、清 洁手术切口预防使用抗生素的病例有药物 使用剂量和使用时限的监控。
《江苏省医院电子病历 系统评价标准与细则》
解读
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2020/11/6
《江苏省医院电子病历系统评价标准 与细则》解读
病历质量管理的相关规定
ß 卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） ß 卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） ß 卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕
Þ 2009年版18项重度缺陷 Þ 如何避免出现？ Þ ——实施实时监控
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-1-4 有自动提醒医师病历书写质量、医 疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术 前、出院前需要完成相应记录才能开立医 嘱。
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-3-3监控医保、新农合用药情况，有药品 使用范围的提醒。
药品详细信息查询
•查询药品说明书 •查询药物配伍禁忌
安全用药提醒
历史医嘱查询
•了解既往用药情况
抗生素分级管理
3-4 临床用血管理（3分）
ß 3-4-1开展输血病例实时管理，履行用血审 批手续、输血前与患方签署《输血同意 书》，及时完成输血记录。
手术名称前后不一致
3-1 医院建立院、科、书写者三级 病历质量控制体系
ß 3-1-2 开展对住院病历中表格病历栏目及 病历重要记录内容的缺漏项检查。
结构式 警示提醒
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-1-3依据《江苏省医院住院病历质量判定 标准》，采取有效措施，确保每份出院病 历经质量检查后归档。
130号） ß 卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2002〕193号） ß 卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知（卫医政
发〔2010〕114号） ß 江苏省《病历书写规范》（第四版） ß 江苏省住院病历质量判定标准[2009年版] ß 《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》（苏卫医〔2010〕
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
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2020/11/6
《江苏省医院电子病历系统评价标准 与细则》解读
•手术患者重点选择性监控
3-6 加强危急值报告管理（3分）
ß 3-6-1 实施检验等科室的危急值实时报告， 有处理预警。
3-7实施临床路径管理（3分）
ß 3-7-1 开展临床路径管理，有对路径执行 情况实时监控，定期评价路径效果、分析 变异原因。
3-8 加强医疗安全监管（2分）
ß 3-8-1开展医疗不良事件、药物不良反应病 例网上直报，实时汇总上报信息。
〔2011〕92号 )
ß 建有电子病历系统质量控制及管理 （40分）
Þ 病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容 Þ 病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医
Leabharlann Baidu
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系（10分）
建立病案质量控制管理组织构架
•历史查询回顾性检查
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病 史，诊断、手术名称前后一致性的检查。
ß 问题：
Þ 非病人本人在用病历看病 Þ 常常有拷贝导致的患者信息、重要病史，诊断、
ß 3-4-2完善输血患者信息统计，对输血感染 疾病有登记及处理。
3-5医疗核心制度管理（6分）
ß 3-5-1 应用电子病历系统，开展医疗核心 制度实时监管，包括：交接班制度、会诊 制度、各类病例讨论制度、手术分级管理 制度、医患沟通制度等；加强危重病例、 围手术期病例管理，重大手术报告审批， 确保医疗安全。
务人员的思想素质和技术水平 Þ 也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低 Þ 这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识。
我院电子病历使用现状
ß 从2003年开始以东软公司电子病历信息系统相关模块为基 础，建立电子病历模板，实现结构化电子病历存储。包括 门诊病历、住院病历、病程记录、首次病程记录、各种专项 纪录以及医嘱、检验、影像等
实时动态网络质控流程图
电子病历实时监控
•质控电子病历监控界面
•点击查看所需医疗文件
3-2 医疗信息管理（4分）
ß 3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源于 电子病历系统的过程数据，可自定义条件 查询。
3-2 医疗信息管理（4分）
ß 3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够 及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费 用信息。
ß 鉴于网络化信息管理的特点，我院从2006年开始实施电子 病历网络质量控制，2009年由点到面在全院范围内实施电 子病历网络监控
电子病历应用中出现的问题
ß 复制导致的各类错误 ß 病历书写及修改超时问题 ß 电子病历的真实性受到质疑 ß 电子病历的法律效力问题 ß 年轻医生的基本功培养问题 ß 电子病历安全性问题
ß 3-1-5 开展归档病历分类质控，分别对疑 难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵 质量检查
Þ 可以检索在病程录中有疑难、危重、手术、死 亡病例讨论记录的病历
Þ 分类质检 Þ 分类归档 Þ 分类调阅
电子病历监控要点
ß 医疗文件按时限完成 ß 主诉规范性、现病史完整性及查体规范性 ß 诊断的规范及完整性 ß 首次病程录规范性 ß 病程录中核心制度的反映 ß 医疗过程符合三合理规范要求
Þ 符合主要质量指标的具体要求
3-3 合理用药监控（5分）
ß 3-3-1有药物配伍禁忌和超剂量提示功能， 提供药品电子咨询服务。
ß 3-3-2实时监控抗菌药物使用情况。各类抗 生素按医师权限使用，对使用特殊管理类 别抗生素、联合使用三种以上抗生素、清 洁手术切口预防使用抗生素的病例有药物 使用剂量和使用时限的监控。
《江苏省医院电子病历 系统评价标准与细则》
解读
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2020/11/6
《江苏省医院电子病历系统评价标准 与细则》解读
病历质量管理的相关规定
ß 卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） ß 卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） ß 卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕
Þ 2009年版18项重度缺陷 Þ 如何避免出现？ Þ ——实施实时监控
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-1-4 有自动提醒医师病历书写质量、医 疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术 前、出院前需要完成相应记录才能开立医 嘱。
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-3-3监控医保、新农合用药情况，有药品 使用范围的提醒。
药品详细信息查询
•查询药品说明书 •查询药物配伍禁忌
安全用药提醒
历史医嘱查询
•了解既往用药情况
抗生素分级管理
3-4 临床用血管理（3分）
ß 3-4-1开展输血病例实时管理，履行用血审 批手续、输血前与患方签署《输血同意 书》，及时完成输血记录。
手术名称前后不一致
3-1 医院建立院、科、书写者三级 病历质量控制体系
ß 3-1-2 开展对住院病历中表格病历栏目及 病历重要记录内容的缺漏项检查。
结构式 警示提醒
3-1 医院建立院、科、书写者三 级病历质量控制体系
ß 3-1-3依据《江苏省医院住院病历质量判定 标准》，采取有效措施，确保每份出院病 历经质量检查后归档。
130号） ß 卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2002〕193号） ß 卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知（卫医政
发〔2010〕114号） ß 江苏省《病历书写规范》（第四版） ß 江苏省住院病历质量判定标准[2009年版] ß 《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》（苏卫医〔2010〕
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
PPT文档演模板
2020/11/6
《江苏省医院电子病历系统评价标准 与细则》解读
•手术患者重点选择性监控
3-6 加强危急值报告管理（3分）
ß 3-6-1 实施检验等科室的危急值实时报告， 有处理预警。
3-7实施临床路径管理（3分）
ß 3-7-1 开展临床路径管理，有对路径执行 情况实时监控，定期评价路径效果、分析 变异原因。
3-8 加强医疗安全监管（2分）
ß 3-8-1开展医疗不良事件、药物不良反应病 例网上直报，实时汇总上报信息。