北京大学第一医院规章制度
北大医院管理制度
一、总则为加强医院管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
二、组织机构与管理职责1. 医院设立管理委员会，负责医院全面管理工作，下设医务科、护理部、财务科、后勤保障科等职能部门。
2. 医务科负责医疗业务、医疗质量和医疗安全等工作；护理部负责护理工作、护理质量与护理安全等工作；财务科负责医院财务管理工作；后勤保障科负责医院后勤保障工作。
3. 各部门负责人对分管工作负责，各部门应相互配合，共同完成医院工作任务。
三、医疗质量管理1. 医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行国家医疗质量管理规范。
2. 医院定期对医疗质量进行评估，对存在的问题进行整改，确保医疗质量持续改进。
3. 医院加强对医疗技术的管理和监督，确保医疗技术操作规范、安全、有效。
4. 医院对医疗纠纷进行调查处理，维护患者合法权益。
四、护理管理1. 医院建立健全护理管理体系，严格执行国家护理质量管理规范。
2. 医院定期对护理质量进行评估，对存在的问题进行整改，确保护理质量持续改进。
3. 医院加强对护理人员的培训和管理，提高护理人员的专业素质和业务水平。
4. 医院加强对患者护理工作的监督，确保患者护理安全。
五、财务管理1. 医院建立健全财务管理制度，严格执行国家财务管理制度。
2. 医院加强对财务收支的监管，确保财务收支合规、合法。
3. 医院定期进行财务审计，发现问题及时整改。
4. 医院加强对财务人员的培训和管理，提高财务人员的业务水平。
六、后勤保障管理1. 医院建立健全后勤保障管理体系，确保医院正常运行。
2. 医院加强对后勤设施设备的维护和管理，确保设施设备安全、可靠。
3. 医院加强对后勤人员的培训和管理，提高后勤人员的服务水平。
4. 医院加强对后勤费用的监管，确保后勤费用合理使用。
七、人员管理1. 医院严格执行国家人事制度，加强人才队伍建设。
2. 医院定期对员工进行培训，提高员工业务水平和综合素质。
北京大学第一医院会诊制度
北京大学第一医院北京大学第一医院会诊制度北大医院院医字﹝2019﹞106号第一章总则第一条会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动，规范会诊行为的制度称为会诊制度。
第二条临床医护人员在诊疗过程中，遇到疑难、跨专业病例，应及时申请会诊。
第二章会诊类别、级别与资质第三条按会诊范围，会诊分为院内会诊和院外会诊。
院内会诊包括科际间会诊和医学多学科专家会诊（多科室联合会诊/全院会诊）。
第四条按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。
急会诊：当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救。
普通会诊：患者因病情需要请其他科室协助诊治的会诊。
按会诊医师的资质分为三级。
第五条医学多学科专家会诊限于疑难、危重患者抢救、重大手术、医务处备案的特殊病例等，邀请两个及以上科室参加的会诊。
第六条会诊级别与资质一级会诊：申请及完成会诊均为主治医师及以上医师/护师及以上护士。
二级会诊：申请及完成会诊均为副主任医师及以上医师/主管护师及以上护士。
三级会诊：申请及完成会诊均为主任医师/副主任护师及以上护士。
第三章实施办法第七条科际间会诊（一）会诊申请主管医师按照模板规范填写会诊申请，病历摘要简洁、清晰，会诊目的明确。
并注明会诊地点（床旁/门诊）、联系电话。
申请科室要做好会诊的相关准备工作。
护士长、科护士长评价需护理会诊的，可向专业组负责人提交护理会诊申请。
会诊单由主管护士逐项填写，病历摘要简洁、会诊目的明确，字迹清楚，填写项目齐全。
（二）会诊时限急会诊：同院区内10分钟、跨院区15分钟到达（三部、男科中心除外）。
普通会诊：上午10时前申请的会诊，会诊须于当日完成；上午10时以后提请的会诊，须于会诊申请提交24小时内完成。
（三）会诊流程受邀科室接到会诊申请后，应在规定时限内派出相应资质的医护人员完成会诊。
申请会诊医护人员应协助完成会诊工作，介绍患者病情，提供相关病历资料并陪同会诊医护人员做好会诊工作。
北大医院医疗管理制度
一、总则为加强医院医疗管理，提高医疗质量，保障医疗安全，确保患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、医疗管理制度1. 医疗质量管理（1）建立健全医疗质量管理组织体系，明确各级医疗质量管理职责。
（2）严格执行国家、行业和医院制定的医疗质量管理规范和标准。
（3）定期开展医疗质量检查、评估和考核，对存在的问题进行整改。
（4）加强医疗质量控制，落实临床路径管理，提高医疗质量。
2. 医疗安全制度（1）严格执行医疗安全规章制度，确保医疗安全。
（2）加强医务人员职业道德教育，提高医疗安全意识。
（3）加强医疗设备、药品、医疗器械等管理，确保医疗安全。
（4）严格执行医疗事故报告制度，对医疗事故进行调查、处理。
3. 医疗服务规范（1）树立以患者为中心的服务理念，提高医疗服务质量。
（2）规范诊疗行为，严格执行诊疗规范和操作规程。
（3）加强医患沟通，提高患者满意度。
（4）建立健全投诉处理机制，及时处理患者投诉。
4. 医疗人力资源管理（1）加强医务人员培训，提高业务水平和服务能力。
（2）合理配置医疗人力资源，确保医疗工作顺利进行。
（3）建立健全医务人员考核评价体系，激励医务人员不断提高。
（4）加强医务人员职业道德建设，提高职业道德水平。
5. 医疗信息管理（1）建立健全医疗信息管理制度，确保医疗信息安全。
（2）加强医疗信息系统的建设和管理，提高医疗信息管理水平。
（3）严格执行医疗信息安全法律法规，确保患者隐私。
三、医疗管理制度执行与监督1. 医院成立医疗管理制度执行与监督小组，负责监督、检查和评估医疗管理制度的执行情况。
2. 医院定期对医疗管理制度执行情况进行检查、评估，对存在的问题进行整改。
3. 医务人员应当自觉遵守医疗管理制度，对违反制度的行为进行举报。
四、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务处负责解释。
3. 本制度如有与国家法律法规相抵触之处，以国家法律法规为准。
北京大学第一医院
北京大学第一医院
训基地简介
1985年成立心内科导管室，在国内率先开展冠心病及心律失常的介入诊断和治疗工作。
2001年成为中华医学会心血管介入治疗培训中心，承担国家继续教育项目。
心电生理室于1987年开始开展心电生理检查，1991年10月在国内率先开展心律失常的射频导管消融术治疗快速心律失常，并在探索、发展射频消融技术方面做了艰苦的工作，使该技术逐渐走向成熟，同时将该技术推向全国，是前期国内规模最大的心律失常治疗中心。
从1990年起每年举办两期电生理学习班，每年培养30名学员至今，为国内各级医院培养了大量专业人员。
1997年在国内较早开始开展房颤射频消融，并积极推动国内房颤射频消融的普及工作，丁燕生因此获得中华医学会心电生理的起搏分会颁发的“心房颤动研究与治疗学术贡献——推广普及奖”。
在国内有着广泛的影响。
心内科现在每年完成成人及儿童射频消融治疗150例以上，其中儿科射频例数已超过800例，为国内之首，其中年龄最小者仅4个半月，是全国年龄最小的接受射频消融治疗的患者。
每年永久起搏器植入治疗病例超过120例，其中安装起搏器的患者年龄最小者仅6个月，是全国年龄最小的接受永久起搏治疗的患者。
在国内最早开展埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗恶性室性心律失常的单位之一。
在生理性起搏、双心室再同步起搏治疗心力衰竭、ICD、及室性早搏和室性心动过速射频消融等技术上居国内领先水平，在疑难的儿童快速心律失常射频消融中成功率达95％以上。
多年的教学实践电生理室积累了丰富教学经验，以北京大学严谨的学风，北大医院务实的作风，将培养带教出更多的电生理医师。
北大国际医院管理制度
北大国际医院管理制度第一章总则第一条为规范和完善医院的管理，加强医院内部各项制度的建立和完善，保障医院的正常运行和医疗质量，根据《医院管理条例》、《临床技术规范》等相关法规，结合北大国际医院的实际情况，制定本管理制度。
第二条医院管理制度适用于医院内所有员工和部门，是医院管理规范的基础。
第三条医院管理制度包括医院管理的基本原则、医院组织架构、岗位设置、管理流程、人事管理、财务管理、医疗质量管理、信息管理等内容。
第四条医院领导是医院管理的核心，要求医院领导同志要带头遵守医院管理制度，严格执行各项规章制度，全面提高医院管理水平。
第五条医院各部门应结合自身实际情况，根据医院管理制度制定相应的管理细则，并进一步推广和实施。
第六条医院管理制度的修订应当按照规定的程序，经过医院领导班子讨论通过，并报医院监事会审核备案后方能执行。
第七条医院管理制度的解释权归医院领导班子，各级领导干部要切实贯彻落实医院管理制度，建立健全医院管理，推动医院整体工作水平的提高。
第二章医院管理的基本原则第八条医院管理的基本原则是：以人为本，以质量为中心，以服务为宗旨，以规范为基础。
第九条医院的管理要坚持科学、民主、依法、诚信的原则，统一领导，分工协作，各司其职，一律执行。
第十条在医院管理中，要坚持把政治建设放在首位，坚定正确的政治方向，牢固树立“四个意识”，坚决维护党中央权威，严格执行党的路线、方针、政策和各项规章制度。
第十一条医院的管理要实行科学决策，依靠科学技术，不断提高技术和管理水平。
第十二条医院管理要坚持依法管理，遵守国家法律、法规，规范医院内部管理行为，维护医院的声誉和形象。
第十三条医院管理要坚持诚信原则，加强信访工作，诚信经营，提高医院的诚信度和社会信任度。
第十四条医院管理要坚持互利互惠原则，协调医患双方利益关系，不断提高服务质量，维护医院与患者的良好关系。
第十五条医院管理要坚持开放包容原则，吸收先进理念和管理经验，促进医院的持续发展。
【患者安全管理】-北大医院患者安全教育与培训实践
美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)发布《To Err is human》
教育与培训
北京大学第一医院与北京大学医学部开设本科教育患者安全选修课
2017
中国医院协会发布“患者安全目标（2017版）
2016 中国医院大会特设“从创
中国医院协会发布“患者安全目标（2014-2015版）
《An Organization with a Memory》
英国政府2002年发布的 报告，承认住院患者中 出错误率大约为10%。
患者安全
我们对疾病的认识以及技术创 新为提高20世纪的人均寿命做出 了重要贡献。但是，当今的重要 挑战之一，不是追赶最新的临床 操作或高科技设备，而是在复杂 、压力大和快节奏的环境中提供 更安全的照顾。
中，提出首套6项国家级 别患者安全目标 2001
2002 第55届世界卫生大会通过WHO55号决议，呼吁关注患者安全 英国成立国家病人安全机构（National Patient Safety Agency）
2000 1999
澳洲成立健康照护安全和质量委员会(Australian Council for Safety and Quality in Health Care)，专责推展病人安全相关事宜。
鼓励报告患者安全问题，使 医疗工作相互协同促进。失 误极少是故意行为，系统错 误常常构成事故的诱发因素 或根本原因。如工作时间长、 压力大、环境因素等。
教育、培训，包括先进的专 业知识和诊疗技术以及构建 患者安全文化的组织愿景， 从各类安全事故及医疗失误 中的汲取经验教训，建立持 续改进的医疗体制。
2015
新角度打造患者安全生态 圈”主题
在WHO和国家卫生计生委指导下开展
北大医疗管理制度
北大医疗管理制度一、前言近年来，中国医疗卫生事业发展迅速。
人们的医疗需求越来越高，医疗服务的质量也越来越受到重视。
中央政府不断加大投入，各级医疗机构也在不断提高服务水平。
在这个大背景下，北大医疗集团积极探索医疗管理制度，提高医疗服务质量，全面提升患者满意度。
二、医疗管理的意义医疗管理制度的建立和完善对于医疗机构来说，意义重大。
它可以调动医务人员的积极性，提高医疗服务质量，减少医疗事故的发生，提高患者满意度。
对于患者来说，医疗管理制度可以保障他们的权益，提供更好的医疗服务体验。
三、医疗管理制度的内容1. 医疗人员管理医疗人员是医疗服务的重要组成部分。
为了保障医疗服务的质量，医疗人员的管理尤为重要。
我们将会对医疗人员进行分类管理，明确各自的工作职责。
在招聘、培训、考核等方面，我们会做到公平公正。
2. 医疗设备管理医疗设备是医疗服务的重要保障。
我们会严格按照国家有关标准，对医疗设备进行管理和维护，确保其正常运转。
3. 医疗行为规范医疗行为规范是医疗服务的重要组成部分。
我们会对医疗行为进行规范，杜绝一切不良行为。
同时，我们也会对医疗纠纷进行适时处理，保障患者权益。
4. 医疗服务流程规范医疗服务流程规范是医疗服务的重要保障。
我们会根据不同的病情，对医疗服务流程进行合理的规范，确保医疗服务的流畅进行。
5. 医疗质量控制医疗质量控制是医疗服务的重要保障。
我们会对医疗服务的质量进行严格把控，确保医疗服务的安全、高效和及时。
6. 医疗服务信息管理医疗服务信息管理是医疗服务的重要保障。
我们会对医疗服务信息进行规范管理，确保医疗服务信息的真实、完整和安全。
7. 医疗服务投诉处理医疗服务投诉处理是医疗服务的重要环节。
我们会对患者的投诉进行认真处理，确保一切投诉得到合理解决。
8. 医疗服务评价医疗服务评价是医疗服务的重要环节。
我们会对医疗服务进行评价，确保医疗服务的质量和效果。
四、医疗管理制度的实施医疗管理制度的实施是一项复杂的工作，需要全体员工的共同努力。
北大医院管理制度电子版
一、总则第一条为了加强医院管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体员工、患者及其家属。
第三条我院实行科学化管理，以患者为中心，以质量为核心，不断提高医疗服务水平。
二、组织机构与管理第四条我院设立医院管理委员会，负责制定医院发展规划、管理制度，监督医院各项工作。
第五条医院设院长一名，副院长若干名，负责医院全面工作。
院长主持医院行政、业务、党务等工作。
第六条医院设立若干部门，包括医务部、护理部、财务部、人力资源部、后勤保障部等，各部门负责人负责本部门工作。
三、医疗服务第七条医院严格执行国家医疗政策和规定，确保医疗服务的合法性、合规性。
第八条医院对患者进行分类管理，确保患者得到适宜的医疗服务。
第九条医院加强医患沟通，提高患者满意度。
医务人员应尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十条医院实行首诊负责制，确保患者得到及时、有效的诊疗。
四、医疗质量与安全第十一条医院建立健全医疗质量管理体系，确保医疗质量。
第十二条医院严格执行医疗操作规程，防止医疗差错事故的发生。
第十三条医院定期开展医疗质量检查，及时发现问题并整改。
第十四条医院加强药品管理，确保药品质量。
第十五条医院加强医疗器械管理，确保医疗器械安全。
五、医疗收费与财务管理第十六条医院严格执行国家医疗收费标准，确保收费透明、合理。
第十七条医院建立健全财务管理制度，加强财务监督，确保财务安全。
第十八条医院定期进行财务审计，确保财务收支合法合规。
六、人力资源管理与培训第十九条医院加强人力资源管理，提高员工素质。
第二十条医院定期对员工进行业务培训，提高医疗服务水平。
第二十一条医院鼓励员工参加各类专业技术资格考试，提高自身能力。
七、后勤保障与设备管理第二十二条医院加强后勤保障工作，确保医院正常运行。
第二十三条医院加强设备管理，确保设备完好、安全。
八、附则第二十四条本制度由医院管理委员会负责解释。
第二十五条本制度自发布之日起施行。
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北京大学第一医院规章制度汇编护理部
第一章护理行政管理工作制度
一、护理部工作制度
1. 在院长领导下负责全院护理工作，与医院各部门共同完成医疗、教学、科研工作。
2. 建立健全并不断完善各项护理工作管理制度，负责制定全院的护理工作计划、
管理目标、管理标准，经主管院长审批后组织实施。
3. 组织领导全院护理教学和护理科研工作，推广新技术、新业务。
4. 建立完善的护理管理组织体系，实行护理部一科护士长一护士长三级管理。
5. 定期检查、总结全院护理工作情况，不断提高护理质量保障护理安全。
6. 负责全院护士的职业素质教育、业务培训及考核工作。
7. 护理部有明确的护理管理目标，做到年有计划、总结，季、月、周有工作重点，并按计划认真落实。
二、护理人力资源管理制度
(一)护士管理规定
1. 遵守中华人民共和国《护士条例》。
2. 遵守中华护理学会《护士守则》。
3. 按规定及时完成护士执业注册。
4. 护理工作中遵守相关法律法规、规章制度、护理技术规范。
5. 按时完成规范化培训和继续教育的有关规定。
6. 将爱心、细心、耐心、诚心、责任心贯穿护理工作全过程，为患者提供优质的护理服务。
7. 与其他医务人员团结协作，以严谨认真的工作态度保障医疗护理质量。
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北京大学第一医院规章制度汇编护理部
(二)护士紧急替代制度
1. 若院内外发生突发事件、重大抢救时，当班护士应立即报告院总值班，并逐
级上报(护士报告护士长、护士长报告科护士长、科护士长报告护理部) 。
2. 护士长接到上报后，立即启动应急预案，进行人员调整及紧急替代。
所调人员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。
3. 在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作不能胜任时，要及时向护士长汇报，及时采取协调措施。
4. 护理部、科室、护理单元须有人员紧急替代预案，并有紧急替代人员的联系电话。
5. 紧急替代相关人员须保持电话联络通畅，随时做好被临时抽调替班的准备。
(三)护士独立上岗准入管理制度
1. 具备以下四个条件者方可申请独立上岗：
(1)通过国家统一的护士执业资格考试获得《护士执业证书》。
(2)通过科室组织的专科护理理论及专科护理操作考试。
(3)通过护理部组织的基础护理理论及基础护理操作考试。
(4)护士长依据护理部《新护士规范化培训手册》中规定的项目对新护士进行综合评价并达标。
2. 新护士具备以上四个条件后，由科室统一上报护理部，经护理部批准后予以
独立上岗。
3. 备注
（1）新护士参加卫生专业技术资格考试不合格者不予聘用。
（2）新护士参加卫生专业技术资格考试合格者，但经“申请独立上岗”第2、第3、第4个条件考核后，出现不合格的项目，则推迟独立上岗时间。
（3 ）对于考核不合格推迟独立上岗的护士，科室须继续给予培训和考核，考核合
格后由科室上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。
（4）对于三次考核不合格推迟独立上岗的护士不予聘用。
（四）新毕业（未取得执业证书）护士管理制度
1. 新毕业护士上岗前接受护理部的培训及考核。
2. 科室、护理单元依据“新护士长规范化培训手册”完成各阶段培训和考核并做好记录。
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北京大学第一医院规章制度汇编护理部
3. 护士长必须安排素质好、业务精、技术强的护士作为新毕业护士的临床带教老师。
4. 新护士未取得执业证书前不能独立从事临床护理工作，新护士必须在注册护士指导下工作。
5. 新护士通过国家统一的护士执业资格考试获得护士执业证书，且经护理部基础护理理论、基础护理操作考试合格；经科室、护理单元专科护理理论、专科护理操作考试合格及综合评估达标后上报护理部，护理部审核后下发批文后予以独立上岗。
6. 转正条件：
（1 ）按时完成《新护士规范化培训手册》中全部的培训计划。
（2）转正前各项考核均达标。
（3）科室内护士“综合评价”平均分》80分。
（4）以上项目（1.2.3 ）中有一项未达标者将延迟转正（非个人原因而未达标者除外）。
若培训期间发生考核不达标、不能胜任本岗位工作、出现差错事故者，视情节轻重，给予延迟转正或解除聘任等。
（5 ）各科室于7月底前对“新护士规范化培训手册”完成情况进行评价，并将转正意见及“新护士规范化培训手册”上交护理部，经护理部审核合格后上报人事处予以转正。
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北京大学第一医院规章制度汇编护理部
第二章护理质量管理
一、护理质量管理制度
（一）建立主管院长（医疗院长）领导下的护理部一一科护士长一一护士长三级护理质量管理体系。
（二）护理部设专职人员负责护理质量管理。
（三）护理部成立护理质量管理委员会，定期对护理单元进行护理质量督查。
（四）制定和完善各项护理质量管理规章制度、护理质量评价标准及护理技术操作规程。
（五）护理质量管理主要依据以下考核评价标准：
1. 卫生部、卫生局相关护理质量要求及评价标准
2. “’零’容忍”和“安全四项”考核内容。