北京大学第一医院规章制度
北大医院管理制度
一、总则为加强医院管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
二、组织机构与管理职责1. 医院设立管理委员会，负责医院全面管理工作，下设医务科、护理部、财务科、后勤保障科等职能部门。
2. 医务科负责医疗业务、医疗质量和医疗安全等工作；护理部负责护理工作、护理质量与护理安全等工作；财务科负责医院财务管理工作；后勤保障科负责医院后勤保障工作。
3. 各部门负责人对分管工作负责，各部门应相互配合，共同完成医院工作任务。
三、医疗质量管理1. 医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行国家医疗质量管理规范。
2. 医院定期对医疗质量进行评估，对存在的问题进行整改，确保医疗质量持续改进。
3. 医院加强对医疗技术的管理和监督，确保医疗技术操作规范、安全、有效。
4. 医院对医疗纠纷进行调查处理，维护患者合法权益。
四、护理管理1. 医院建立健全护理管理体系，严格执行国家护理质量管理规范。
2. 医院定期对护理质量进行评估，对存在的问题进行整改，确保护理质量持续改进。
3. 医院加强对护理人员的培训和管理，提高护理人员的专业素质和业务水平。
4. 医院加强对患者护理工作的监督，确保患者护理安全。
五、财务管理1. 医院建立健全财务管理制度，严格执行国家财务管理制度。
2. 医院加强对财务收支的监管，确保财务收支合规、合法。
3. 医院定期进行财务审计，发现问题及时整改。
4. 医院加强对财务人员的培训和管理，提高财务人员的业务水平。
六、后勤保障管理1. 医院建立健全后勤保障管理体系，确保医院正常运行。
2. 医院加强对后勤设施设备的维护和管理，确保设施设备安全、可靠。
3. 医院加强对后勤人员的培训和管理，提高后勤人员的服务水平。
4. 医院加强对后勤费用的监管，确保后勤费用合理使用。
七、人员管理1. 医院严格执行国家人事制度，加强人才队伍建设。
2. 医院定期对员工进行培训，提高员工业务水平和综合素质。
北京大学第一医院会诊制度
北京大学第一医院北京大学第一医院会诊制度北大医院院医字﹝2019﹞106号第一章总则第一条会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动，规范会诊行为的制度称为会诊制度。
第二条临床医护人员在诊疗过程中，遇到疑难、跨专业病例，应及时申请会诊。
第二章会诊类别、级别与资质第三条按会诊范围，会诊分为院内会诊和院外会诊。
院内会诊包括科际间会诊和医学多学科专家会诊（多科室联合会诊/全院会诊）。
第四条按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。
急会诊：当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救。
普通会诊：患者因病情需要请其他科室协助诊治的会诊。
按会诊医师的资质分为三级。
第五条医学多学科专家会诊限于疑难、危重患者抢救、重大手术、医务处备案的特殊病例等，邀请两个及以上科室参加的会诊。
第六条会诊级别与资质一级会诊：申请及完成会诊均为主治医师及以上医师/护师及以上护士。
二级会诊：申请及完成会诊均为副主任医师及以上医师/主管护师及以上护士。
三级会诊：申请及完成会诊均为主任医师/副主任护师及以上护士。
第三章实施办法第七条科际间会诊（一）会诊申请主管医师按照模板规范填写会诊申请，病历摘要简洁、清晰，会诊目的明确。
并注明会诊地点（床旁/门诊）、联系电话。
申请科室要做好会诊的相关准备工作。
护士长、科护士长评价需护理会诊的，可向专业组负责人提交护理会诊申请。
会诊单由主管护士逐项填写，病历摘要简洁、会诊目的明确，字迹清楚，填写项目齐全。
（二）会诊时限急会诊：同院区内10分钟、跨院区15分钟到达（三部、男科中心除外）。
普通会诊：上午10时前申请的会诊，会诊须于当日完成；上午10时以后提请的会诊，须于会诊申请提交24小时内完成。
（三）会诊流程受邀科室接到会诊申请后，应在规定时限内派出相应资质的医护人员完成会诊。
申请会诊医护人员应协助完成会诊工作，介绍患者病情，提供相关病历资料并陪同会诊医护人员做好会诊工作。
北大医院医疗管理制度
一、总则为加强医院医疗管理，提高医疗质量，保障医疗安全，确保患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、医疗管理制度1. 医疗质量管理（1）建立健全医疗质量管理组织体系，明确各级医疗质量管理职责。
（2）严格执行国家、行业和医院制定的医疗质量管理规范和标准。
（3）定期开展医疗质量检查、评估和考核，对存在的问题进行整改。
（4）加强医疗质量控制，落实临床路径管理，提高医疗质量。
2. 医疗安全制度（1）严格执行医疗安全规章制度，确保医疗安全。
（2）加强医务人员职业道德教育，提高医疗安全意识。
（3）加强医疗设备、药品、医疗器械等管理，确保医疗安全。
（4）严格执行医疗事故报告制度，对医疗事故进行调查、处理。
3. 医疗服务规范（1）树立以患者为中心的服务理念，提高医疗服务质量。
（2）规范诊疗行为，严格执行诊疗规范和操作规程。
（3）加强医患沟通，提高患者满意度。
（4）建立健全投诉处理机制，及时处理患者投诉。
4. 医疗人力资源管理（1）加强医务人员培训，提高业务水平和服务能力。
（2）合理配置医疗人力资源，确保医疗工作顺利进行。
（3）建立健全医务人员考核评价体系，激励医务人员不断提高。
（4）加强医务人员职业道德建设，提高职业道德水平。
5. 医疗信息管理（1）建立健全医疗信息管理制度，确保医疗信息安全。
（2）加强医疗信息系统的建设和管理，提高医疗信息管理水平。
（3）严格执行医疗信息安全法律法规，确保患者隐私。
三、医疗管理制度执行与监督1. 医院成立医疗管理制度执行与监督小组，负责监督、检查和评估医疗管理制度的执行情况。
2. 医院定期对医疗管理制度执行情况进行检查、评估，对存在的问题进行整改。
3. 医务人员应当自觉遵守医疗管理制度，对违反制度的行为进行举报。
四、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务处负责解释。
3. 本制度如有与国家法律法规相抵触之处，以国家法律法规为准。
北京大学第一医院
北京大学第一医院
训基地简介
1985年成立心内科导管室，在国内率先开展冠心病及心律失常的介入诊断和治疗工作。
2001年成为中华医学会心血管介入治疗培训中心，承担国家继续教育项目。
心电生理室于1987年开始开展心电生理检查，1991年10月在国内率先开展心律失常的射频导管消融术治疗快速心律失常，并在探索、发展射频消融技术方面做了艰苦的工作，使该技术逐渐走向成熟，同时将该技术推向全国，是前期国内规模最大的心律失常治疗中心。
从1990年起每年举办两期电生理学习班，每年培养30名学员至今，为国内各级医院培养了大量专业人员。
1997年在国内较早开始开展房颤射频消融，并积极推动国内房颤射频消融的普及工作，丁燕生因此获得中华医学会心电生理的起搏分会颁发的“心房颤动研究与治疗学术贡献——推广普及奖”。
在国内有着广泛的影响。
心内科现在每年完成成人及儿童射频消融治疗150例以上，其中儿科射频例数已超过800例，为国内之首，其中年龄最小者仅4个半月，是全国年龄最小的接受射频消融治疗的患者。
每年永久起搏器植入治疗病例超过120例，其中安装起搏器的患者年龄最小者仅6个月，是全国年龄最小的接受永久起搏治疗的患者。
在国内最早开展埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗恶性室性心律失常的单位之一。
在生理性起搏、双心室再同步起搏治疗心力衰竭、ICD、及室性早搏和室性心动过速射频消融等技术上居国内领先水平，在疑难的儿童快速心律失常射频消融中成功率达95％以上。
多年的教学实践电生理室积累了丰富教学经验，以北京大学严谨的学风，北大医院务实的作风，将培养带教出更多的电生理医师。
北大国际医院管理制度
北大国际医院管理制度第一章总则第一条为规范和完善医院的管理，加强医院内部各项制度的建立和完善，保障医院的正常运行和医疗质量，根据《医院管理条例》、《临床技术规范》等相关法规，结合北大国际医院的实际情况，制定本管理制度。
第二条医院管理制度适用于医院内所有员工和部门，是医院管理规范的基础。
第三条医院管理制度包括医院管理的基本原则、医院组织架构、岗位设置、管理流程、人事管理、财务管理、医疗质量管理、信息管理等内容。
第四条医院领导是医院管理的核心，要求医院领导同志要带头遵守医院管理制度，严格执行各项规章制度，全面提高医院管理水平。
第五条医院各部门应结合自身实际情况，根据医院管理制度制定相应的管理细则，并进一步推广和实施。
第六条医院管理制度的修订应当按照规定的程序，经过医院领导班子讨论通过，并报医院监事会审核备案后方能执行。
第七条医院管理制度的解释权归医院领导班子，各级领导干部要切实贯彻落实医院管理制度，建立健全医院管理，推动医院整体工作水平的提高。
第二章医院管理的基本原则第八条医院管理的基本原则是：以人为本，以质量为中心，以服务为宗旨，以规范为基础。
第九条医院的管理要坚持科学、民主、依法、诚信的原则，统一领导，分工协作，各司其职，一律执行。
第十条在医院管理中，要坚持把政治建设放在首位，坚定正确的政治方向，牢固树立“四个意识”，坚决维护党中央权威，严格执行党的路线、方针、政策和各项规章制度。
第十一条医院的管理要实行科学决策，依靠科学技术，不断提高技术和管理水平。
第十二条医院管理要坚持依法管理，遵守国家法律、法规，规范医院内部管理行为，维护医院的声誉和形象。
第十三条医院管理要坚持诚信原则，加强信访工作，诚信经营，提高医院的诚信度和社会信任度。
第十四条医院管理要坚持互利互惠原则，协调医患双方利益关系，不断提高服务质量，维护医院与患者的良好关系。
第十五条医院管理要坚持开放包容原则，吸收先进理念和管理经验，促进医院的持续发展。
【患者安全管理】-北大医院患者安全教育与培训实践
美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)发布《To Err is human》
教育与培训
北京大学第一医院与北京大学医学部开设本科教育患者安全选修课
2017
中国医院协会发布“患者安全目标（2017版）
2016 中国医院大会特设“从创
中国医院协会发布“患者安全目标（2014-2015版）
《An Organization with a Memory》
英国政府2002年发布的 报告，承认住院患者中 出错误率大约为10%。
患者安全
我们对疾病的认识以及技术创 新为提高20世纪的人均寿命做出 了重要贡献。但是，当今的重要 挑战之一，不是追赶最新的临床 操作或高科技设备，而是在复杂 、压力大和快节奏的环境中提供 更安全的照顾。
中，提出首套6项国家级 别患者安全目标 2001
2002 第55届世界卫生大会通过WHO55号决议，呼吁关注患者安全 英国成立国家病人安全机构（National Patient Safety Agency）
2000 1999
澳洲成立健康照护安全和质量委员会(Australian Council for Safety and Quality in Health Care)，专责推展病人安全相关事宜。
鼓励报告患者安全问题，使 医疗工作相互协同促进。失 误极少是故意行为，系统错 误常常构成事故的诱发因素 或根本原因。如工作时间长、 压力大、环境因素等。
教育、培训，包括先进的专 业知识和诊疗技术以及构建 患者安全文化的组织愿景， 从各类安全事故及医疗失误 中的汲取经验教训，建立持 续改进的医疗体制。
2015
新角度打造患者安全生态 圈”主题
在WHO和国家卫生计生委指导下开展
北大医疗管理制度
北大医疗管理制度一、前言近年来，中国医疗卫生事业发展迅速。
人们的医疗需求越来越高，医疗服务的质量也越来越受到重视。
中央政府不断加大投入，各级医疗机构也在不断提高服务水平。
在这个大背景下，北大医疗集团积极探索医疗管理制度，提高医疗服务质量，全面提升患者满意度。
二、医疗管理的意义医疗管理制度的建立和完善对于医疗机构来说，意义重大。
它可以调动医务人员的积极性，提高医疗服务质量，减少医疗事故的发生，提高患者满意度。
对于患者来说，医疗管理制度可以保障他们的权益，提供更好的医疗服务体验。
三、医疗管理制度的内容1. 医疗人员管理医疗人员是医疗服务的重要组成部分。
为了保障医疗服务的质量，医疗人员的管理尤为重要。
我们将会对医疗人员进行分类管理，明确各自的工作职责。
在招聘、培训、考核等方面，我们会做到公平公正。
2. 医疗设备管理医疗设备是医疗服务的重要保障。
我们会严格按照国家有关标准，对医疗设备进行管理和维护，确保其正常运转。
3. 医疗行为规范医疗行为规范是医疗服务的重要组成部分。
我们会对医疗行为进行规范，杜绝一切不良行为。
同时，我们也会对医疗纠纷进行适时处理，保障患者权益。
4. 医疗服务流程规范医疗服务流程规范是医疗服务的重要保障。
我们会根据不同的病情，对医疗服务流程进行合理的规范，确保医疗服务的流畅进行。
5. 医疗质量控制医疗质量控制是医疗服务的重要保障。
我们会对医疗服务的质量进行严格把控，确保医疗服务的安全、高效和及时。
6. 医疗服务信息管理医疗服务信息管理是医疗服务的重要保障。
我们会对医疗服务信息进行规范管理，确保医疗服务信息的真实、完整和安全。
7. 医疗服务投诉处理医疗服务投诉处理是医疗服务的重要环节。
我们会对患者的投诉进行认真处理，确保一切投诉得到合理解决。
8. 医疗服务评价医疗服务评价是医疗服务的重要环节。
我们会对医疗服务进行评价，确保医疗服务的质量和效果。
四、医疗管理制度的实施医疗管理制度的实施是一项复杂的工作，需要全体员工的共同努力。
北大医院管理制度电子版
一、总则第一条为了加强医院管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体员工、患者及其家属。
第三条我院实行科学化管理，以患者为中心，以质量为核心，不断提高医疗服务水平。
二、组织机构与管理第四条我院设立医院管理委员会，负责制定医院发展规划、管理制度，监督医院各项工作。
第五条医院设院长一名，副院长若干名，负责医院全面工作。
院长主持医院行政、业务、党务等工作。
第六条医院设立若干部门，包括医务部、护理部、财务部、人力资源部、后勤保障部等，各部门负责人负责本部门工作。
三、医疗服务第七条医院严格执行国家医疗政策和规定，确保医疗服务的合法性、合规性。
第八条医院对患者进行分类管理，确保患者得到适宜的医疗服务。
第九条医院加强医患沟通，提高患者满意度。
医务人员应尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十条医院实行首诊负责制，确保患者得到及时、有效的诊疗。
四、医疗质量与安全第十一条医院建立健全医疗质量管理体系，确保医疗质量。
第十二条医院严格执行医疗操作规程，防止医疗差错事故的发生。
第十三条医院定期开展医疗质量检查，及时发现问题并整改。
第十四条医院加强药品管理，确保药品质量。
第十五条医院加强医疗器械管理，确保医疗器械安全。
五、医疗收费与财务管理第十六条医院严格执行国家医疗收费标准，确保收费透明、合理。
第十七条医院建立健全财务管理制度，加强财务监督，确保财务安全。
第十八条医院定期进行财务审计，确保财务收支合法合规。
六、人力资源管理与培训第十九条医院加强人力资源管理，提高员工素质。
第二十条医院定期对员工进行业务培训，提高医疗服务水平。
第二十一条医院鼓励员工参加各类专业技术资格考试，提高自身能力。
七、后勤保障与设备管理第二十二条医院加强后勤保障工作，确保医院正常运行。
第二十三条医院加强设备管理，确保设备完好、安全。
八、附则第二十四条本制度由医院管理委员会负责解释。
第二十五条本制度自发布之日起施行。
北京大学第一医院进修人员申请表
受
单
位
意
见
主任签字：
日年月
备
注
主
要学历
起止年月
学习经历（按时间顺序从大学开始）
学制所学专业
主要经
历
起止时间
证日期
注册时间
无
资格证书编号
必须填写()
注册证书编号
)必须填写(
选送单位须对所填写内容保证其真实性．
进修目的
本人专业及外语水平
工作单位推荐意见
盖领
导
审
批
意
章见
选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修人员在我院学习期间备注：如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。．
进修医师工作单位邮编进修科室
北京大学第一医院进修人员登记表
进修专业
进修时间
姓名
所在科室床位数
选送单位
（省市地区）
地址
选送单位医院级别
)
作为我院录取基本条件内容必须真实，进修表空格全部填写清楚，(
名姓
性别
年龄
照片必须贴照片
民族
最后学历以证书为准
职称
参加工作时间
籍贯
本人联系电话
职务
健康情况
单位电话)
区号(
北大医院十八项核心医疗管理制度
北大医院十八项核心医疗管理制度目录一、首诊负责制度 (2)二、三级医师查房制度 (3)三、疑难、危重病例讨论制度 (5)四、会诊制度 (6)五、危重患者抢救制度 (9)六、手术分级管理制度 (12)七、术前讨论制度 (18)八、手术安全核查制度 (20)九、查对制度 (22)十、死亡病例讨论制度 (30)十一、病历书写基本规范与管理制度 (31)十二、值班与交接班制度 (31)十三、新医疗技术准入制度 (33)十四、临床用血审核制度 (39)十五、分级护理制度 (41)十六、危急值报告制度 (44)十七、抗菌药物分级管理制度 (53)十八、信息安全管理制度 (54)一、首诊负责制度一、第一次接诊(de)医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者(de)检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责,并认真书写医疗文书.二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要(de)辅助检查和处理,并认真记录病历.对诊断明确(de)患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确(de)患者应在对症治疗(de)同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊.三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者(de)病情及需注意(de)事项交待清楚,并认真做好交接班记录.四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救.如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊.危重症患者如需检查和住院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送.五、被邀会诊(de)科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度.会诊意见必须向邀请科室医师书面交待.六、两个科室(de)医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任.若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决,不得推诿.七、复合伤或涉及多科室(de)危重患者抢救,在未明确由那一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有(de)有关科室须执行危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去.各科室分别进行相应(de)处理并及时做病历记录..八、首诊医师对需要紧急抢救(de)患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机.九、首诊医师抢救急、危、重症患者,在患者病情稳定之前不宜转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由副主任及以上专业技术任职资格(de)医师或科主任或副主任亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院(de)患者,须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心,并按120患者转运有关规定,进行转院,并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排.十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者,预检分诊时应根据患者(de)主诉与病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其他科室以会诊(de)形式协助诊治.若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其他相关科室会诊.十一、对符合转重症医学科继续治疗条件(de),首诊医师需及时联系重症医学科,并办理相关转科事宜.十二、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和各相关科室(de)责任.二、三级医师查房制度一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1～2次.应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加,重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者(de)诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉(de)书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况,进行必要(de)示教工作；分析病例,讲解有关重点疾病(de)新进展,听取医师、护士对医疗、护理(de)意见.二、主治医师每日查房一次,应有住院医师或进修医师、实习医师参加.对所管患者分组进行系统查房,内容包括：系统了解主管住院患者(de)病情变化,进行全面体格检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳(de)患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗(de)分析及计划；决定一般手术和必要(de)检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划(de)检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中(de)错误和不准确(de)记录；听取患者对医护人员(de)意见.三、住院医师查房每日上、下午至少各一次.系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者,检查所管患者(de)全面情况；随时观察病情变化并及时处理,随时记录,必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者(de)病情、诊断、治疗等；检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步(de)检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予(de)临时医嘱；了解患者饮食情况,征求患者对治疗、护理、生活等方面(de)意见.四、对于危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者.五、上级医师查房时,下级医师要作好准备工作,如病历、影像学资料等各项检查、检验报告及所需(de)检查器材.经治住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决(de)问题.主任或主治医师可根据情况做必要(de)检查和病情分析,并做出明确(de)指示.每次查房后应及时详细将查房情况、患者(de)生命体征和主要阳性体征及其变化,以及有鉴别意义(de)阴性体征和分析及下步处理意见,记录于病程记录之内,并请上级医师签名.六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员.各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房,值班住院医师每天要进行病房巡视,注意观察危重患者(de)病情变化,及时与上级医师保持联系.七、查房时,各级人员应合理站位,查房医师在患者右侧,以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面,医嘱记录者位于查房医师(de)外侧,其他人员围床而立.各级医师应呈直立站位,不得乱倚乱靠.八、查房时应严肃认真,全部参加人员应关闭或调为静音,任何人不得相互私语或做小动作,保证查房(de)严肃性,以保证查房(de)质量.出入病房应根据年资或职称依次而入而出,以保证查房秩序.九、院领导以及职能部门负责人,应有计划有目(de)地定期参加各科(de)查房,检查了解对患者治疗情况和各方面存在(de)问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录.三、疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差(de)病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案(de)重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现(de)罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论(de)其他病例.二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定,科主任或医疗组长主持,本科（组）医师、护士长以及责任护士参加,必要时邀请相关科室专家参加,特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论.三、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备,必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情,提出开展本次讨论(de)目(de)及关键(de)难点疑点等问题；参加讨论(de)人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案.讨论由经管医师负责记录和登记.四、讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须由讨论主持者审阅、修改并签名）和疑难危重病例讨论登记本内.四、会诊制度一、临床科室邀请外院专家会诊(de)有关规定1、遇本院不能解决(de)疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治,或者患者及其家属要求院外会诊(de),可邀请院外专家会诊.2、由经治科室向患者说明会诊费用等情况,征得患者（或其家属）同意并签字后,非手术患者到医务科填写海阳市人民医院邀请专家会诊申请单,手术患者填写特殊手术报告审批表,由科主任签字后,报医务科审批备案.3、由医务科或科室自行与有关医院联系会诊,会诊由申请科主任主持,并安排好陪同会诊人员,主管医师报告病史和做好会诊记录工作.必要时,分管院长和医务科主任参加.二、院内会诊(de)有关规定1、非急症院内会诊,由申请科室填写“院内会诊申请单”；并将申请单送达被请科室,并做好交接登记手续.2、被请求会诊(de)科室,在接到“院内会诊申请单”后,由科主任24小时安排高年资医师及以上职称(de)医师到申请科室完成会诊.3、组织院内大会诊时,申请会诊科室必须提前一天向医务科递交院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高及以上医师或科主任）.医务科根据申请确定会诊专家后,将会诊专家名单反馈给申请科室,申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请专家,以便受邀专家了解病情.组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点,认真负责地完成会诊工作.4、急诊会诊时,应在“会诊申请单”上注明“急诊”,必要时通知.被请求会诊(de)科室,必须在10分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊.特殊情况下可由值班医师先行处理,根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理.5、在实施会诊过程中,申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况 ,并全程陪同会诊.会诊医师应及时出具可行性会诊意见,并填写“会诊记录单”.若会诊医师在会诊患者(de)诊断和处理方面有困难时,应主动请本专业上级医生指导会诊.因同一原因请同一科室医师会诊,前次会诊医师未能为其解决问题(de),原则上被邀科室应另选派更高水平(de)医师前往会诊.6、在急诊会诊过程中,若发现需其他专业人员会诊,由首诊科室主管医生负责继续请会诊,首批到达(de)会诊人员与其他人员共同组织会诊.7、会诊过程中,若患者出现病情危重或意外时,会诊人员必须配合首诊科室进行抢救.三、本院医师受邀外出会诊(de)有关规定1、必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定.2、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章(de)书面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章(de)书面会诊邀请函.紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科联系,经医务科（必要时请示分管院长）批准后,可以先行会诊,但必须事后补办书面手续.3、医务科接到会诊邀请后,在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全(de)前提下,安排医师外出会诊.会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要(de)情况下,应当经院长批准.不能派出会诊医师时,由医务科及时告知邀请医院.4、会诊医师应由具有相应资质(de)主治及以上职称(de)医师担任,外出手术(de)医师实施(de)手术不能超出手术分级管理制度(de)规定.会诊医师应当详细了解患者(de)病情,亲自诊查患者,完成相应(de)会诊工作.5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊.6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构(de)技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全(de),应当建议将该患者转往其他具备收治条件(de)医疗机构诊治.7、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关(de)卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规,发生医疗事故争议时,由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理.8、外出医师会诊结束返回本单位后,应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况,并在2个工作日内向医务科汇报有关会诊情况.医务科应当建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合.9、会诊费用按照300-400元/例次收取,会诊费归会诊医师.10、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者,不论是否在岗,一律按每次计旷工一天论处,一经查实,将记入医师考核档案,经教育仍不改正者,依法给予行政处分或者纪律处分.私自外出会诊发生(de)任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等,由个人负责.五、危重患者抢救制度1、重危患者(de)抢救工作,一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作.科主任或正（副）主任医师不在时,由职称最高(de)医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员.护士长做好护理人员分工,各负其责,如护士长不在班,领班护士负责组织抢救,不得延误,必要时报请护士长参加抢救.特殊患者或需跨科协同抢救(de)患者应及时报请医务科、护理部和分管副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作.2、医护人员发现患者病情危重,第一发现人立即采取急救措施,如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等,同时通知其他医护人员到场协助抢救,必须全力以赴,分秒必争,不得以任何借口推迟抢救.3、参加危重患者抢救(de)医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其责,要服从分配,严守岗位,严肃工作纪律,不得擅自离职,抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者(de)嘱示,但对抢救患者有益(de)建议,可提请主持者认定后用于抢救患者,不得以口头医嘱形式直接执行.各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率.4、参加抢救工作(de)护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者(de)医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者.执行医生口头医嘱时,必须重述一次确认无误后,方可执行,并由专人记录.5、危重患者(de)各项记录必须指定专人记录,记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面,时间应精确到分钟.涉及到法律纠纷(de),要报告有关部门.6、要保证抢救药品及器材(de)供应以保证抢救工作(de)顺利进行,抢救器材及药品必须齐全完备,要定人保管,定位放置,定量储存,用后随时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法.抢救物品一般不外借,以保证使用.7、在抢救患者(de)同时,由抢救工作主持者或指定人员,向家属告知患者(de)病情危重情况,取得家属(de)理解与配合,未签署病危通知书(de)及时与患者代理人或近亲属签署.8、抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作(de)需要,不得以任何借口加用拒绝或推迟,后勤管理处应保证水、电、气等供应.9、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞,或已产生纠纷(de)病例,可由医务科到场协调,必要时设立科室或院抢救小组,选派专人负责治疗或护理,或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊,共同制定抢救方案.10、重症医学科每日须留有床位,以备急、重症患者入院治疗,抢救时使用.11、严格执行交班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品(de)空瓶经二人核对、记录后方可弃去.各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用.房间进行终末消毒.12、抢救结束后,在规定(de)时间内,除做好抢救记录、登记和消毒外,将抢救实施办法、措施及患者(de)病情变化详细书写在病历中,各项处置按实际执行时间补充医嘱.六、手术分级管理制度为了确保手术安全和质量,加强各级医师(de)手术操作管理,根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和我院(de)质量管理体系文件,参照相关制度,制定本规定.一、手术分级依据各种手术(de)技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小(de)各种手术.(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等(de)各种手术.(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大(de)各种手术.(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大(de)各种手术.三级（含三级）以上手术必须进行术前讨论.二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作(de)年限等,规定手术医师(de)分级.所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且注册执业地点为我院.(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以内者.2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作满3年,或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作满2年者.(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者.2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满3年,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作满2年者.(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者.2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满3年者.(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者.三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下,可主持一级手术.(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术(de)基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术.(三)低年资主治医师：可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术.(四)高年资主治医师：可主持三级手术.(五)低年资副主任医师：可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术.(六)高年资副主任医师：可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术.(七)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准(de)高风险科研项目手术.四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行(de)不同级别手术以及不同情况、不同类别手术(de)审批权限,审批含签发手术通知单.(一)常规手术1、四级手术：由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单,科主任审批.2、三级手术：由副主任医师及以上医师报批手术通知单,科主任审批.3、二级手术：由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单,科主任审批.4、一级手术：由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单,科主任或副主任医师及以上医师审批.（二）急症手术1、一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科主任（含副主任）审批.二级急症手术由副主任医师及以上医师或科主任（含副主任）审批.三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医师或科主任审批.2、预期手术(de)级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术.若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报规定(de)上级医师审批,需要时逐级上报.原则上应由具备实施手术(de)相应级别(de)医师主持手术.但在需紧急抢救生命(de)情况下,在上级医生暂时不能到场主持或指导手术期间,任何级别(de)值班医生在不违背上级医生口头指示(de)前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理(de)抢救手术,不得延误抢救时机.急诊手术中如发现需施行(de)手术超出自己(de)手术权限时,应立即口头上报请示,以保证手术质量和安全.3、符合特殊手术范畴(de)参照特殊手术(de)审批规定执行.（三）特殊手术1、年龄过75周岁患者手术、疑难手术、复杂手术、新开展手术、新技术新项目手术、重大手术、破坏性手术(如截肢、重要器官切除及致残性手术) 、麻醉或手术风险较大(de)手术、VIP患者手术、请院外专家来院主持、指导、会诊、协助(de)手术、需多科室联合攻关(de)手术、存在医疗纠纷隐患或纠纷(de)手术均须经科内讨论,填写特殊手术报告审批单,家属、科主任签署意见后,报医务科审批,由医务科备案,必要时报分管副院长或院长审批,以上手术为急症时,须报告科主任,并由科主任主持或指导手术,如科主任无法参加,由科主任指定科副主任或高年资副主任医师及以上(de)医师主持或指导手术.2、高风险(de)新技术、新项目、科研手术须提交医院学术委员会审议通过后实施,其他审批程序同上.对重大(de)涉及生命安全和社会环境(de)手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门.（四）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术,必须按有关规定办理相关审批手续.外出手术医生所主持(de)手术不得超出其按本规范规定(de)相应手术级别.五、实施手术(de)其他规定（一）二级及以上手术必须有本院两名以上医师参加,一级手术必须有本院一名医师参加,执业医师证执业地点不是海阳市人民医院或无执业医师资格(de)医师,未经医院批准不得主持手术.（二）各级医师不得独立主持自己完成有难度(de)手术及超出自己手术权限级别(de)手术.（三）所有手术均须书写术前小结,术前小结中要有手术者查看患者(de)记录；三级及以上手术（急症手术除外）须组织术前讨论并记录,参加手术(de)医师必须参加讨论.六、医务科负责监督检查,发现违反以上规定者,有权停止手术并按有关规定处理.七、各专业手术分级表由各专业科室负责制定,并报医务科审批后统一下发.八、以往制度与本制度不一致(de)规定以本规定为准.附：特殊手术报告审批单海阳市人民医院特殊手术报告审批表科室：住院号：。
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北京大学第一医院规章制度汇编护理部
第一章护理行政管理工作制度
一、护理部工作制度
1. 在院长领导下负责全院护理工作，与医院各部门共同完成医疗、教学、科研工作。
2. 建立健全并不断完善各项护理工作管理制度，负责制定全院的护理工作计划、
管理目标、管理标准，经主管院长审批后组织实施。
3. 组织领导全院护理教学和护理科研工作，推广新技术、新业务。
4. 建立完善的护理管理组织体系，实行护理部一科护士长一护士长三级管理。
5. 定期检查、总结全院护理工作情况，不断提高护理质量保障护理安全。
6. 负责全院护士的职业素质教育、业务培训及考核工作。
7. 护理部有明确的护理管理目标，做到年有计划、总结，季、月、周有工作重点，并按计划认真落实。
二、护理人力资源管理制度
(一)护士管理规定
1. 遵守中华人民共和国《护士条例》。
2. 遵守中华护理学会《护士守则》。
3. 按规定及时完成护士执业注册。
4. 护理工作中遵守相关法律法规、规章制度、护理技术规范。
5. 按时完成规范化培训和继续教育的有关规定。
6. 将爱心、细心、耐心、诚心、责任心贯穿护理工作全过程，为患者提供优质的护理服务。
7. 与其他医务人员团结协作，以严谨认真的工作态度保障医疗护理质量。
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(二)护士紧急替代制度
1. 若院内外发生突发事件、重大抢救时，当班护士应立即报告院总值班，并逐
级上报(护士报告护士长、护士长报告科护士长、科护士长报告护理部) 。
2. 护士长接到上报后，立即启动应急预案，进行人员调整及紧急替代。
所调人员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。
3. 在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作不能胜任时，要及时向护士长汇报，及时采取协调措施。
4. 护理部、科室、护理单元须有人员紧急替代预案，并有紧急替代人员的联系电话。
5. 紧急替代相关人员须保持电话联络通畅，随时做好被临时抽调替班的准备。
(三)护士独立上岗准入管理制度
1. 具备以下四个条件者方可申请独立上岗：
(1)通过国家统一的护士执业资格考试获得《护士执业证书》。
(2)通过科室组织的专科护理理论及专科护理操作考试。
(3)通过护理部组织的基础护理理论及基础护理操作考试。
(4)护士长依据护理部《新护士规范化培训手册》中规定的项目对新护士进行综合评价并达标。
2. 新护士具备以上四个条件后，由科室统一上报护理部，经护理部批准后予以
独立上岗。
3. 备注
（1）新护士参加卫生专业技术资格考试不合格者不予聘用。
（2）新护士参加卫生专业技术资格考试合格者，但经“申请独立上岗”第2、第3、第4个条件考核后，出现不合格的项目，则推迟独立上岗时间。
（3 ）对于考核不合格推迟独立上岗的护士，科室须继续给予培训和考核，考核合
格后由科室上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。
（4）对于三次考核不合格推迟独立上岗的护士不予聘用。
（四）新毕业（未取得执业证书）护士管理制度
1. 新毕业护士上岗前接受护理部的培训及考核。
2. 科室、护理单元依据“新护士长规范化培训手册”完成各阶段培训和考核并做好记录。
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3. 护士长必须安排素质好、业务精、技术强的护士作为新毕业护士的临床带教老师。
4. 新护士未取得执业证书前不能独立从事临床护理工作，新护士必须在注册护士指导下工作。
5. 新护士通过国家统一的护士执业资格考试获得护士执业证书，且经护理部基础护理理论、基础护理操作考试合格；经科室、护理单元专科护理理论、专科护理操作考试合格及综合评估达标后上报护理部，护理部审核后下发批文后予以独立上岗。
6. 转正条件：
（1 ）按时完成《新护士规范化培训手册》中全部的培训计划。
（2）转正前各项考核均达标。
（3）科室内护士“综合评价”平均分》80分。
（4）以上项目（1.2.3 ）中有一项未达标者将延迟转正（非个人原因而未达标者除外）。
若培训期间发生考核不达标、不能胜任本岗位工作、出现差错事故者，视情节轻重，给予延迟转正或解除聘任等。
（5 ）各科室于7月底前对“新护士规范化培训手册”完成情况进行评价，并将转正意见及“新护士规范化培训手册”上交护理部，经护理部审核合格后上报人事处予以转正。
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第二章护理质量管理
一、护理质量管理制度
（一）建立主管院长（医疗院长）领导下的护理部一一科护士长一一护士长三级护理质量管理体系。
（二）护理部设专职人员负责护理质量管理。
（三）护理部成立护理质量管理委员会，定期对护理单元进行护理质量督查。
（四）制定和完善各项护理质量管理规章制度、护理质量评价标准及护理技术操作规程。
（五）护理质量管理主要依据以下考核评价标准：
1. 卫生部、卫生局相关护理质量要求及评价标准
2. “’零’容忍”和“安全四项”考核内容。