康复科2017年前5位病鉴别诊断
康复科常见病诊疗标准
康复科常见病诊疗标准
1. 病名：颈椎病
诊断依据：
- 颈部疼痛，放射至上肢
- 颈部活动受限
- 颈椎X线、CT或MRI显示异常改变
治疗目标：
- 缓解疼痛
- 恢复颈部活动度
- 改善颈椎结构
治疗原则：
- 休息与保护：避免过度使用颈部
- 药物治疗：应用非甾体抗炎药物、镇痛药
- 物理疗法：热敷、颈部按摩、牵引等
- 腔内治疗：局部注射类固醇激素
- 手术治疗：对症状严重、保守治疗无效的患者考虑手术
2. 病名：腰椎间盘突出症
诊断依据：
- 腰背部疼痛，放射至下肢
- 活动过度后疼痛加重
- 腰椎X线、CT或MRI显示椎间盘突出
治疗目标：
- 缓解疼痛
- 恢复腰部活动度
- 改善腰椎结构
治疗原则：
- 休息与保护：避免过度使用腰部
- 药物治疗：应用非甾体抗炎药物、镇痛药
- 物理疗法：热敷、腰部按摩、牵引等
- 腔内治疗：局部注射类固醇激素
- 手术治疗：对症状严重、保守治疗无效的患者考虑手术
3. 病名：脑卒中后遗症
诊断依据：
- 脑卒中病史
- 运动功能、语言能力、认知功能障碍
治疗目标：
- 恢复运动功能
- 改善语言能力
- 提高认知能力
治疗原则：
- 康复训练：物理治疗、言语治疗、认知训练等
- 药物治疗：根据症状给予相应药物
- 心理支持：提供心理咨询和支持
以上是康复科常见病的诊疗标准，具体治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化制定。
康复科常见疾病诊断疗法目录
康复科常见疾病诊断疗法目录1. 骨折* 诊断：* 临床症状：疼痛、畸形、活动障碍等。
* 影像学检查：X射线、CT扫描等。
* 疗法：* 保守治疗：石膏固定、牵引等。
* 手术治疗：内固定、外固定等。
2. 脑卒中* 诊断：* 临床症状：突发性头晕、面瘫、肢体无力等。
* 影像学检查：核磁共振成像（MRI）、脑电图（EEG）等。
* 疗法：* 急性期治疗：溶栓治疗、抗凝治疗等。
* 康复治疗：物理治疗、语言治疗、康复训练等。
3. 脊髓损伤* 诊断：* 临床症状：四肢麻痹、膀胱功能障碍等。
* 影像学检查：CT扫描、磁共振成像（MRI）等。
* 疗法：* 紧急处理：拍打胸口、人工呼吸等。
* 康复治疗：物理治疗、康复训练、心理支持等。
4. 脊柱疾病* 诊断：* 临床症状：背痛、腿部放射痛、肢体无力等。
* 影像学检查：X射线、CT扫描等。
* 疗法：* 保守治疗：物理治疗、药物治疗等。
* 手术治疗：椎间融合术、椎间盘置换术等。
5. 肌肉骨骼疾病* 诊断：* 临床症状：肌肉无力、关节疼痛、活动受限等。
* 影像学检查：MRI、超声波检查等。
* 疗法：* 物理治疗：热敷、理疗等。
* 药物治疗：止痛药、抗炎药等。
6. 神经系统疾病* 诊断：* 临床症状：头痛、癫痫、舞蹈病等。
* 神经系统检查：神经系统体征检查、脑脊液检查等。
* 疗法：* 药物治疗：抗癫痫药物、镇静剂等。
* 物理治疗：电疗、针灸等。
以上是康复科常见疾病的诊断与疗法目录。
对于不同的疾病，应结合患者具体情况进行综合评估，选择最合适的治疗方案。
康复科的综合治疗模式，将药物治疗、物理治疗、康复训练和心理支持等方面结合起来，旨在提高患者生活质量和功能恢复。
请专业医生根据具体情况制定个体化的康复计划。
康复科常见病诊疗常规
一面瘫面瘫(口涡,口癖)就是指颈乳突面神经得急性非化脓性炎症所致得急性周围性面瘫。
属西医得面神经炎。
一诊断标准㈠症状:病前常有受凉、受潮、吹风史,少数患者于病前几天可有耳后、耳内疼痛或面部不适等前驱症状。
急性或亚急性发病,出现一侧(偶为两侧)周围性面瘫,伴舌前2、３味觉障碍,少数可有耳鸣,听觉过敏等。
㈡体征:本病以口眼歪斜为主要特点。
急性发作,患侧面部表情肌瘫痪,眼睑闭合不全,额纹减少或消失,鼻唇沟变浅或消失,口角下垂歪向健侧,病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊;部分患者初起时有耳后疼痛,还可出现患侧舌前2/３味觉减退或消失,听觉过敏或耳部疱疹等症。
部分患者病程迁延日久,可因瘫痪肌肉出现挛缩,口角反牵向患侧,甚则出现面肌痉挛,形成“倒错"现象、(三)鉴别诊断:本病需与中枢性面瘫相鉴别,中枢性面瘫表现为一侧口角歪斜,而眼睛及其以上不受影响,多伴有一侧肢体偏瘫。
二,治疗取穴:①主穴:攒竹、阳白,丝竹空、太阳,四白,地仓,颊车,颧髎,下关,健侧合谷。
②配穴:抬眉困难加攒竹;鼻唇沟变浅加迎香;人中沟歪斜加水沟;颏唇沟歪斜加承浆、恢复期加足三里补益气血、濡养经筋。
操作:面部腧穴均行平补平泻法,恢复期可加灸法;在急性期,面部穴位手法不宜过重,肢体远端得腧穴行泻法且手法宜重;在恢复期,合谷行平补平泻法,足三里施行补法。
⑵电针:取阳白、丝竹空、顴髎、地仓、颊车等穴通电３０分钟、物理治疗:就是最主要、针对性最强得治疗手段之一,早期可改善血循环,控制炎症发展,消除局部神经水肿;后期可改善神经营养,提高神经兴奋性,促进神经功能恢复,防止肌肉萎缩。
注意事项:治疗期间面部应避免风寒,戴口罩,注意保暖;忌食辛、香、燥、辣之品;因眼睑闭合不全,必要时应戴眼罩,每日点眼药水２—3次,以预防感染、自我锻炼:如湿毛巾热敷、表情动作及咀嚼练习等。
二中风中风,又称脑卒中,多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致、以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语,口舌歪斜,偏身麻木等为主症,并具有起病急、变化快、如风邪善行数变得特点,好发于中老年人,近年来有中青年发病率逐渐增高得趋势。
康复科专科查体模板
脑卒中专科查体概要神志清晰/淡漠，轮椅推入/平车推入/扶入/步入病房。
口齿清晰/不清，对答切题/无法对答。
自发语言流畅度良好/欠佳、听理解良好/欠佳1、复述良好/欠佳2。
60cm直尺中点辨识结果偏左/偏右，转头分辨后能矫正/不能矫正3。
左侧/右侧鼻唇沟浅，伸舌左偏/右偏。
张口未见明显异常/受限4，咬合良好/不良。
舌体运动良好/不良。
饮水无呛咳/有呛咳。
压舌板刺激舌根诱导恶心反射软腭上抬无明显异常/左侧/右侧软腭上抬不良。
每30秒吞咽动作n次5。
感觉系统：轻触觉和针刺觉（左侧/右侧减退/双侧对称）。
运动系统：右侧/左侧肢体肌力和肌张力无明显异常；左侧/右侧肌张力改良Ashworth分级6：左肩前屈-外展-后伸-7为1-1-1级、左肩旋内-旋外为1-1+级、左肘屈-伸为1-1+级、左腕屈-伸为1-1+级、左髋前屈-外展-后伸为1-1+-1+级、左膝关节屈-伸为1+-1+级、左踝关节跖屈-背伸为1-2级；左侧徒手肌力分级：左侧耸肩3级、左肩前屈-外展-后伸为1-2-1、左肩旋内-旋外为2-0级、左肘屈-伸为2-0级、左腕屈-伸为2-1级8、左髋屈-伸-外展-内收为3-1-3-2级、左膝屈-伸为2-3级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为2级9。
反射和病理征检查：左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射亢进；左侧Hoffman征（+）；掌颌反射（+）、抓握反射（+）；左侧膝反射活跃、踝反射亢进；左侧髌阵挛（+）、踝阵挛（++++）10；左侧Babinski征（+）、Chaddock 征（+）、Oppenheim征（—）、Gordon征（—）。
关节活动范围：各关节被动ROM未及明显异常11。
左侧/右侧Brunnstrom分级：左上肢-左手-左下肢II~II~III级。
平衡功能：坐位平衡3级、站立平衡1级。
ADL评分（改良Barthel指数）12：大小便各10分、上厕所0分、穿衣0分、吃饭5分、修饰洗澡均0分、床椅转移（5分）、平地走0分，共30分。
康复科单病种诊疗常规
痹证（腰椎间盘突出症）【概述】腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是临床常见的腰腿痛疾病一。
本病好发于30-50岁体力劳动者，男性多于女性，临床以腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出最为常见。
中医将本病归属于“痹证”，多因过劳损伤经脉、或肝肾不足，气血瘀滞，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。
【诊断依据】一、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。
腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。
疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。
卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝在床上以缓解症状。
合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
二、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。
侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
三、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。
由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。
脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
四、专科检查1、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神经通路有压痛。
2、直腿抬高试验阳性；直腿抬高加压试验阳性。
3、挺腹闭气试验阳性。
4、神经系统检查：可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；或小腿前外侧足背感觉减退，足拇指背伸力及第2趾肌力减退；或小腿外后及足外侧感觉减退，34、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
5、突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，两下肢均有神经损伤症状，鞍区感觉减退，或有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
康复科诊疗常规病例目录
康复科诊疗常规病例目录为了提供高效、专业的康复治疗服务，本目录详细列出了康复科常见的病例及其诊疗常规。
一、病例目录1. 脑卒中康复- 偏瘫- 失语症- 认知功能障碍- 情感与心理障碍2. 脊髓损伤康复- 颈髓损伤- 胸髓损伤- 腰髓损伤3. 骨折与关节置换康复- 股骨颈骨折- 髋关节置换术- 膝关节置换术4. 神经康复- 周围神经损伤- 脑瘫- 格林-巴利综合征5. 慢性病康复- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）- 心脏病- 糖尿病6. 老年病康复- 骨质疏松症- 帕金森病- 老年性痴呆7. 疼痛康复- 颈椎病- 腰椎间盘突出- 关节炎8. 言语与吞咽康复- 失语症- 构音障碍- 吞咽困难9. 心理康复- 焦虑症- 抑郁症- 应激相关障碍10. 康复评定与治疗- 康复评定- 物理治疗- 职业治疗- 言语治疗二、诊疗常规1. 接诊与评估- 详细询问病史- 进行全面体格检查- 辅助检查（如影像学、实验室检查等）- 确定康复诊断2. 康复计划制定- 根据患者病情制定个性化康复方案- 设定康复目标- 康复治疗周期与疗程安排3. 康复治疗执行- 实施康复评定与治疗计划- 定期调整康复方案- 监督患者康复训练4. 康复教育与培训- 向患者及家属传授康复知识与技能- 指导患者进行家庭康复训练- 提供心理支持与鼓励5. 康复疗效评估- 定期进行康复疗效评价- 针对问题进行调整- 反馈患者康复成果6. 随访与关怀- 定期随访患者康复状况- 及时解决患者康复过程中的问题- 提供延续性康复服务以上内容仅供参考，具体情况需根据医院实际情况和医生建议进行调整。
康复科病种分析
康复科病种分析
目的：分析我科住院病人的高发病种分类、年龄趋势、转归，了解我院医疗资源的利用情况，间接反映本地区的医疗市场需求。
方法：对垫江县人民医院康复科自2010年1月至2011年12月的住院病人进行高发疾病种类分类汇总分析。
结果：前三位病种是：腰椎间盘突出症（占总住院人次的31%）、颈椎间盘突出症（占总住院人次的26%）、膝关节滑膜炎（占总住院人次的24%）。
其他疾病占总住院人次的19%。
三种疾病的年龄趋势：老年（占66%），中年（占27%），青少年（占7%）其中运用臭氧治疗率占86%。
转归：腰椎间盘突出症：痊愈：81%；好转：17%；无效：2%。
颈椎间盘突出症：痊愈：80%；好转：18%；无效：2%。
膝关节滑膜炎：痊愈：88%；好转：11%；无效：1%。
结论：高发住院病种构成康复科常见病的分布。
提高高发疾病的诊疗水平是科室业务发展的重点，引进先进设备治疗高发疾病是科室发展的必要措施；同时加强常见病的健康教育及预防措施，做到早预防、早诊断、早治疗。
临床、康复科诊断常用的特殊检查
挤压 研磨 试验
患者俯卧位，膝关 节屈曲90°，检查 者一手(或用膝部) 固定胭窝部，另一 手握住患者足踝部， 向下压足，使膝关 节面靠紧，然后进 行小腿旋转动作， 如有疼痛，提示有 半月板破裂或关节 软骨损伤。
PART 05 踝部
足内、
外翻 试验
检查者一手固定小腿，另一手握足，做极度内翻或外翻活动，引起同侧疼痛时说明内或外踝骨 折；引起对侧疼痛时，则属侧副韧带损伤，但需与踝关节部位复合损伤相区别。
嘱患者肩外展或被动外展其上 肢，当肩外展到60°-120°范围 时，肩部出现疼痛为阳性。这 一特定区域的外展痛称为疼痛 弧，由于冈上肌腱在肩峰下面 摩擦、撞击所致，说明肩峰下 的肩袖有病变。
PART 02 肘、腕部
网球肘实验
屈肌紧张实验
腕伸肌紧张试验
叩诊试验
患者坐位，嘱患者前臂置于旋前 位，将腕关节屈曲后再伸直，同 时检查者予以对抗。正常反应： 患者肱骨外上髁无疼痛(阴性)。
即为阳性。表明有髋关节后脱位，股骨、胫骨短缩、先天性髋
关节脱位等。
浮髌 试验
患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛 状态，检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使 积液局限于关节腔。然后另一手拇、中指固定 髌骨内、外缘，食指按压髌骨，若感髌骨有漂 浮感，重压时下沉，松指时浮起，说明关节腔 内有积液，为浮髌试验阳性。
又称为肩关节内收试验。嘱患者端坐 位或站立位，肘关节取屈曲位，将手 搭于对侧肩部，如果手能够搭于对侧 肩部，且肘部能贴近胸壁即为正常。 如果手能够搭于对侧肩部，但肘部不 能贴近胸壁；或者肘部能贴近胸壁， 但手不能搭于对侧肩部，均为阳性体 征，提示可能有肩关节脱位。
以直尺贴上臂外侧，正常时不能触及 肩峰，若直尺能触及肩峰则为阳性。 说明有肩关节脱位，或其他因素引起 的方肩畸形，如三角肌萎缩等。
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康复科2017年前五病种鉴别诊断一、腰椎间盘突出2018-12-10 15:55首次病程记录患者许来堂，男，56岁，因“腰痛、右下肢放射痛2余周。
”于2018年12月10日入院。
病例特点：1、患者中老年男性，起病缓，病程长；2、主要表现：腰痛及右下肢放射痛。
否认外伤史，无下肢麻木及明显活动障碍，无发热、咳嗽、盗汗及消瘦等。
3、查体：体温36.5℃，脉搏47次/分，呼吸19次/分钟，血压134mmHg/80mmHg 神志清楚，精神可，查体合作，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，腰椎脊旁无压痛，右侧直腿抬高试验及加强试验阳性性，4字试验阴性，四肢无畸形，肌力、肌张力正常。
5、辅助检查：随机血糖：7.8mmol/L，指脉氧 97% 腰椎间盘CT平扫（2018/12/3 本院）：1、腰5/骶1椎间盘膨出、退变。
2、腰4/5椎间盘突出。
3、腰5椎体向前I度滑脱，腰5双侧椎弓峡部裂。
4、腰骶椎退行性变。
初步诊断及诊断依据：1、腰椎间盘突出症依据：1）因“腰痛及右下肢放射痛2余周。
”入院；2）查体：腰椎脊旁无压痛，右侧直腿抬高试验及加强试验阳性性，4字试验阴性；3）既往腰椎间盘CT支持。
2、腰5椎体向前I度滑脱依据：腰椎间盘CT支持诊断。
3、腰5双侧椎弓峡部裂依据：腰椎间盘CT支持诊断。
鉴别诊断：1、腰肌劳损：腰部疼痛，腰部活动受限，腰部压痛，但该病不伴有下肢体疼痛、麻木，直腿抬高试验阴性。
可结合腰椎间盘CT或者MRI检查进一步鉴别。
该患者虽有腰痛，但也有右下肢的放射痛，且直腿抬高试验阳性，既往CT提示有椎间盘突出，故不考虑。
2、梨状肌综合征：该病以髋部及下肢牵扯痛，肌肉萎缩为主要表现，髋关节外展外旋位疼痛明显加重。
该患者有右下肢的放射痛，但无髋部疼痛及肌肉萎缩，且疼痛不随髋关节活动方位加重，查体下肢无肌肉萎缩，不支持，可能性小。
3、腰椎结核：该病也可以腰痛为主要表现，一般合并有结核病史及结核相关症状，午后潮热、盗汗、消瘦等；查体脊柱旁有压痛；X片提示脊柱旁“冷脓肿”，CT提示椎体破坏、椎间隙变窄。
该患者有腰痛表现，但无咳嗽、咳痰、潮热、盗汗结核相关症状，既往无结核病史，查体脊柱旁无压痛，依据不足，可能性小，必要时复查腰椎CT进一步明确。
诊疗计划：1、康复医学科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、留陪；2、完善三大常规、血脂、血凝、生化、感染性疾病筛查及心电图等辅查了解患者基本病情及有无行针刺理疗禁忌症；3、完善康复评定，予激光疗法;中频治疗;超短波短波治疗；4、向上级医师汇报病史；中医辨证论治：中医诊断为痹症（淤阻经络，脾虚血瘀症）给予注射用血栓通450mg,静脉输液 QD活血化瘀;注射用乙酰谷酰胺0.6g,静脉输液 QD改善细胞代谢止痛;氯唑沙宗片0.2g,口服 TID;地巴唑片10mg,口服 TID;盐酸雷尼替丁胶囊0.15g,口服 BID等对症治疗。
医师签名：XXX二、颈椎间盘突出症2018-12-11 10:25首次病程记录患者曾玉华，男，51岁，因“颈肩部疼痛2月余”于2018年12月11日入院。
病例特点：1、患者中年男性，起病缓，病程长；2、以“颈肩部疼痛2月余”为主要表现。
以右肩活动受限为主,伴有右上臂胀痛，偶有右手麻木，无明显缓解，无头昏、头痛，无四肢乏力，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。
3、查体：T： 36.8℃ P：87次∕分 R：20次/分钟 BP：140/88 mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。
心肺及腹部查体无特殊。
颈椎生理弧度存在，颈肩部皮肤未见红肿及压痛，颈肩肌紧张，斜方肌压痛，颈部活动不受限，颈椎棘突两侧旁组织轻度压痛，右侧臂丛牵拉试验（+），压顶试验阳性，闭目难立征阴性。
右肩无红肿，无畸形，肩袖无压痛，上臂肌肉轻度压痛；右肩外展、上举及后伸轻度受限，肩关节活动时疼痛明显，前悬、内收不受限。
右上肢皮色、皮温及感觉均正常，四肢肌力正常，双下肢不肿。
4、辅助检查：颈椎间盘CT示：颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘突出。
初步诊断及诊断依据：1、颈椎间盘突出症：患者中年男性，起病缓，病程长；以“颈肩部疼痛2月余”为主要表现。
伴有右上臂胀痛，偶有右手麻木。
查体：颈肩肌紧张，颈部活动不受限，颈椎棘突两侧旁组织轻度压痛，右侧臂丛牵拉试验（+），压顶试验阳性。
且颈椎间盘CT提示。
故诊断。
鉴别诊断：1、粘连性右肩关节囊炎：依据该病以肩关节疼痛及关节活动受限为主要表现；查体肩关节活动障碍；X片表现为肩关节结构正常，可有不同程度的骨质疏松，关节间隙变窄，MRI见关节囊增厚。
该患者有右肩疼痛，右肩外展、上举及后伸轻度受限；但一般不伴颈部疼痛、右上肢麻木，臂丛牵拉试验阴性；而该患者伴颈部疼痛、右上肢麻木，臂丛牵拉试验及压顶试验阳性。
不支持，完善右肩关节DR片，必要时肩关节MRI进一步鉴别。
2、颈神经根肿瘤：该病一般以进行性根性疼痛为主，有典型节段性损害体征，颈髓及颈部神经根MRI检查可助诊。
该患者有颈肩部疼痛，又有右手麻木，但无典型节段性损害体征，待完善颈椎MRI检查进一步排除。
3、胸廓出口综合征：该病也可表现为颈肩部疼痛，伴有手臂疼痛及麻木,手发凉、青紫等表现；一般常见于先天畸形、外伤后瘢痕及骨痂形成等因素；在患者增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置时，可诱发或症状加重；X线表现可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。
该患者有颈肩部疼痛，但挺胸深吸气及右上肢位置改变时不会加重症状，且颈椎及胸廓无畸形，颈肩部及胸部无外伤史，查体右上肢皮色、皮温及感觉均正常，可能性小，完善颈椎正侧位平片及胸部平片进一步鉴别。
诊疗计划：1、康复医学科护理常规；二级护理；普食；完善三大常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心电图DR:颈部(正侧位),胸片，肩关节片(右肩正斜位)等检查。
2、予以甘露醇消肿止痛、维生素C抗氧化，布洛芬缓释胶囊每次0.3g,口服 BID止痛，氯唑沙宗片每次0.2g,口服 TID 缓解肌肉痉挛等；3、配合电针、中频、中药薰药，颈椎推拿等治疗通络、止痛、改善局部症状康复治疗。
医师：XXXX三、脑供血不足2018-12-11 16:51首次病程记录患者曾维良，男，53岁，因“头晕1周。
”于2018年12月11日入院。
病例特点：1、中年男性，起病急，病程短；2、主要表现：头晕，伴有心慌、四肢乏力、恶心，咳嗽、咳痰，咳白色稠痰。
3、既往史：平素身体一般，平素身体一般，自诉有外伤致右食指畸形，曾行右食指内固定术。
4、查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分钟，血压128mmHg/86mmHg 神清，颈软，颈椎生理曲度正常，颈2-5椎体棘突两侧轻压痛，压头试验阴性，双侧臂丛牵拉试验阴性。
胸廓无畸形，无静脉曲张，未扪及包块；双肺呼吸动度对称，双侧肋间隙无增宽，无胸膜摩擦感，双侧语颤一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸稍粗，未闻及干湿罗音。
双乳对称无畸形，未见确切异常。
心前区无隆起，心前区无抬举，无异常搏动，心界不大，心率86次/分，心律齐，心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无包块，肝脾肋下为扪及，肝肾区无叩压痛，全腹叩诊鼓音，无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣存在约4次/分，无血管杂音。
双下肢无水肿，无关节畸形、红肿。
Kernig征、Babinski征、Oppenhein征、Gordon征未引出。
5、辅查：2018-12-11 CT：1、目前颅内未见明显异常。
2、颈4/5、颈5/6椎间盘突出。
3、双肺少许斑点影。
4、双肺纹理稍多。
初步诊断及诊断依据：1、脑动脉供血不足：患者中年男性，有长期吸烟史，头晕为主要表现，头颅CT未见明显异常。
故考虑。
完善颈部血管彩超及TCD检查助诊。
2、颈椎间盘突出症：患者中年男性，头晕为主要表现，颈项部无僵硬疼痛，但颈椎2-5椎体棘突两侧轻压痛，颈椎间盘CT提示，故诊断。
鉴别诊断：1、脑梗死：该病多见于中老年人，起病急，可有头晕症状，多有病灶对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍等表现，且常在安静或睡眠中发病，一般无意识障碍或仅有轻微意识障碍，多有高血压、糖尿病基础病史，或有基础心脏病变或外伤、手术后各种栓子所致颅内血管栓塞；头颅CT或头颅MRI可显示梗死灶；该患者仅有头昏，但无偏瘫、偏身感觉障碍，既往无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史，头颅CT不支持可鉴别。
2、脑出血：该病可有头晕，但多有头痛、呕吐等颅内压增高表现，多伴有意识障碍，且多发生在寒冷季节，多有高血压病史，男性稍多于女性，多在情绪激动或活动中突然发病，可有运动神经功能（偏瘫、言语功能障碍、感觉功能障碍等表现）及情绪人格改变；头颅CT 或头颅MRI可见出血灶；该患者仅有头昏，既往无高血压病史，无头痛、呕吐、意识障碍改变，头颅CT不支持可鉴别。
3、阿-斯综合征：该病主要由心率突然变化而引起急性脑缺血发作，轻者可有心悸、头晕表现，重者可有晕厥、意识障碍等表现，多有基础心脏病病史，心电图可见完全性房室传导阻滞、过速或过缓性心律失常、其他严重型心律失常等；该患者有头晕、心慌，但既往无基础心脏病病史，无高血压、糖尿病等高危因素，听诊心律齐，心音有力，心率86次/分，完善心电图可鉴别，必要时可完善动态心电图、心脏彩超助诊。
诊疗计划：1、康复医学科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、留陪；2、完善血常规、C反应蛋白、肝肾功、电解质、静脉血糖、血脂、肌钙蛋白、血凝、颈部血管彩超、TCD等辅查了解患者基本病情及有无行理疗禁忌症；3、进一步完善康复评定，适时给予电子生物反馈疗法、激光、中频、超短波等康复治疗。
4、向上级医师汇报病史；与患者及家属沟通交代病情，予天麻素注射液0.6g 静脉输液QD镇静改善头昏，罂粟碱60mg 静脉输液QD解痉改善脑部血流循环，氯唑沙宗片0.2g tid降低肌张力，氟桂利嗪胶囊5mg qn改善脑循环等对症支持治疗。
密观患者病情变化。
医师：阳俊红四、脑梗死2018-07-15 22:44首次病程记录患者李本红，男，53岁，因“右下肢乏力、麻木1月余，加重7小时余。
”于2018年07月15日入院。
病例特点：1、患者中年男性，病程长，急性加重；2、以“右下肢乏力、麻木1月余，加重7小时余”为主要表现。
入院前7小时余患者在聊天时突发上述症状加重，伴行走困难，无头昏、头痛，无意识障碍，无大小便失禁，无喝水呛咳，无心慌、胸闷，无呕血、黑便，无发热、畏寒，无午后潮热盗汗。
3、外伤致左手臂损伤并手术切除左上肢20余年，吸烟史30余年，约15支/日，有饮酒史20余年，每日600g左右。
4、查体：体温36.9℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分钟，血压99mmHg/60mmHg轮椅推入病房，对答切题，查体合作。