激素补充治疗临床应用指南(2003年)

通信作者:林守清,100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科·诊治规范·
激素补充治疗临床应用指南(2003年)
中华医学会妇产科学分会绝经学组
编者按2003年8月,中华医学会妇产科学分会绝经学组(学组)在青岛召开的“激素补充治疗临床应用指南研讨会”上,来自全国12个省、市的31名专家共同研讨了有关激素补充治疗(H R T)临床应用的历史、现状及前景,一致通过“激素补充疗法临床应用指南”(简称H R T指南)。

之后,学组继续收集、听取有关对H R T指南的意见,于2003年在北京主办的“中国绝经相关问题高级研讨会”会上,再次广泛征求到会各位专家及全体代表的意见,进一步对H R T指南进行了补充和修改。

现将H R T指南全文刊登如下,希望广大妇产科及相关学科的有关临床、科研人员,继续提出宝贵的意见和建议,使H R T指南不断完善,以适应临床工作的发展。

一、“激素补充治疗临床应用指南”制定的背景
激素补充治疗(H R T)是为女性因卵巢功能衰退,性激素不足所影响的健康问题而采用的临床医疗措施,应在有适应证(需要用),而无禁忌证(可以用)的情况下应用。

这一治疗方法已在数十年的临床应用及利弊研讨中进步、发展。

近年来,国际上大规模随机对照的临床研究,从循证医学方面提出了一些明确的结论性意见,使这一治疗方法进一步成熟。

在占我国总人口约11%的40～59岁的妇女中,50%以上存在不同程度的绝经相关症状或疾病,她们需要应用H R T。

为更好地诊断、治疗因卵巢功能衰退而引发的健康问题,科学、合理、规范地应用H R T,使我国妇女从H R T中获得最大利益、承受最小程度的风险,中华医学会妇产科学分会绝经学组,及从事女性内分泌和更年期保健方面研究的资深专家,对应用H R T的利弊和临床应用,进行了系统分析和充分讨论,并结合我国医疗实际情况及针对绝经相关问题,对围绝经和绝经后妇女应用H R T,提出了一些原则性建议,以供妇产科医师在临床工作中参考使用。

二、对绝经期应用H R T的共识
1.应用H R T是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。

2.绝经及相关症状(如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等),是应用H R T的首要适应证。

3.应用H R T是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。

4.前H R T不应该用于心血管疾病的一级和二级预防。

5.对于有完整子宫的妇女,在应用雌激素时,应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜;对于已经切除子宫的妇女,则不必加用孕激素。

6.应用H R T时,应在综合考虑治疗的目的和风险的前提下,采用最低有效剂量。

7.在出现绝经及相关症状后,即可应用H R T,根据激素异常的情况选择H R T方案。

8.当前的研究表明,应用H R T<4年相对安全,风险较低;应用H R T>4年,相关风险可能增加。

应用H R T应至少于每年进行1次个体化评估后,决定是否继续或长期应用;有绝经症状可采用短疗程,对骨质疏松问题需要长疗程,应根据评估情况决定疗程的长短。

9.出现绝经相关症状并存在其他疾病时,在排除禁忌证后,可于控制并发疾病的同时应用H R T。

10.应用H R T时,应对妇女进行个体化的风险/受益评估,并告知在应用过程中应进行年度监控。

11.性激素补充疗法需要遵循循证医学的方法,不断完善、修订应用方案。

三、“H R T临床应用指南”的具体内容
(一)适应证
1.绝经相关症状。

2.泌尿生殖道萎缩相关的问题。

3.低骨量及绝经后骨质疏松症。

(二)开始应用时机
在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。

(三)禁忌证
1.已知或怀疑妊娠。

2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生。

3.已知或怀疑患有乳腺癌。

4.已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤。

5.6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。

6.严重肝肾功能障碍。

7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。

8.与孕激素相关的脑膜瘤。

(四)慎用情况
1.子宫肌瘤。

2.子宫内膜异位症。

3.尚未控制的糖尿病及严重高血压。

4.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向。

5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症。

6.乳腺良性疾病。

7.乳腺癌家族史。

(五)应用流程
1.应用H R T前评估:
(1)评估目的
1)是否有应用H R T的适应证
2)是否有应用H R T的禁忌证
3)是否存在慎用情况
(2)评估项目
1)病史
2)检查:常规妇科检查,其余检查项目可根据需要
选择,其中乳腺和子宫内膜厚度应为必查项目
2.权衡利弊:
(1)应用H R T的必要性
1)年龄
2)卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、绝经早期或绝
经晚期)
3)应用H R T前的评估结果
(2)结果判断
1)无适应证或存在禁忌证时,不应用H R T
2)有适应证同时合并其他疾病时,在排除禁忌证
后,可于控制其他疾病的同时,应用H R T
3)有适应证,无禁忌证时,建议应用H R T
4)症状的发生可能与绝经有关,也可能与绝经无
关,难以即刻辨明,并且无禁忌证时,可行短期试验
性应用
(3)患者知情同意
3.个体化用药方案:
(1)考虑因素
1)是否有子宫
2)年龄
3)卵巢功能衰退情况(绝经过渡期、绝经早期或绝
经晚期)
4)风险因素
(2)根据每个妇女的不同情况,制定个体化用药方案。

序贯方案中,孕激素应用时间应达到10～14d
4.应用H R T过程中的监测及注意事项
(1)监测目的
1)判断应用目的是否达到
2)个体风险/受益比是否发生改变
3)评价是否需要继续应用H R T或调整方案
(2)根据妇女的具体情况,确定监测的指标和频度
(3)注意事项:为预防血栓形成,因疾病或手术需要长
期卧床者酌情停用。

(林守清整理)
(收稿日期:2003-12-20)
(本文编辑:赵小丽)
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