住院病历书写与管理制度
病历书写规范与管理制度(4篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度一、病历书写规范1. 病历的书写要求（1）内容全面准确（2）书写清晰无错别字（3）必须注明日期、时间及署名，时间必须准确（4）必须用中文书写2. 病历书写要求（1）表头格式要全面准确（2）排版整洁有序（3）内容衔接流畅二、病历管理制度1. 病历管理的范围（1）对医疗机构所有门（急）诊、住院及健康档案室刑（董）要进行病历书写规范要求的督导及再次规范手辑工（2）统据病历书写规范要求对病历（或健康数据）书写规格及排动进行检验，抽样意见的随机选取，并进行质量说明化检测工作2. 病历管理的职责（1）医疗机构要明确病历业务的负责人，并负责病里件的质量管控（2）医务部、护士部及主治科室负责病历的规范及管理工作（3）医疗质控部及护理部门有权对病例进行抽查（4）设立病例存档区，并派专人管理3. 病历管理的工作流程（1）医生用笔书写病历，书写时必须注明患者的姓名、年龄、性别以及入院日期、科室名称、住院号、病案号等（2）在病历书写完毕后，及时整理整本病例的内容，需要大体流程参不漏（3）检查病历的书写规范及质量，对于有错误的病历进行整改（4）交存档部门加盖存档章后，再对病历进行抽查（5）对于需要修改的病历，必须在病历的原处注明修改时间及修改原因4. 病历管理的教育培训（1）医疗机构必须对医务人员进行病历管理的培训和考核（2）每年定期对医务人员进行临床路径的宣传及推荏（3）对常见病例及复杂病例进行病例管理意见反映集数据，根据其质量进行分析5. 病历管理的效果评估及改善（1）对医院现行病例书写规范要求进行抽样调查（2）对病例管理工作进行督导并提出合理化建议（3）针对存在的问题，及时进行汇总与整改6. 病历管理的违规处理（1）对于故意或重大过失导致病历管理不规范的医务人员，医疗机构可以依法依规对其进行违规处理（2）对于轻微违规情况，医疗机构可以给予警告、批评教育等处理方式以上就是病历书写规范及病历管理制度的一般规定，医疗机构应根据自己的实际情况进行具体制定，并不断完善和改善。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历的书写要规范、清晰、准确。
使用规范的医学术语，避免使用缩写和不明确的词汇，确保医疗信息的准确传递。
2. 病历应按照时间顺序进行书写，包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每一部分的内容要完整、详细，不得遗漏重要信息。
3. 病历应使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或其他颜色的笔。
书写要工整，字迹清晰，避免涂改和乱涂乱画。
4. 病历中的每一项内容都应具备可读性，字体大小适中，行间距和字间距要合理，不得出现模糊、重叠或缺失的情况。
5. 病历中的数字应用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或罗马数字。
日期应按照年、月、日的顺序书写，不得使用斜杠、横杠或其他符号代替。
6. 病历中的签名要真实可靠，应标明医生的姓名、职称和签名日期。
签名要清晰可辨，以免发生签名不一致或无法辨认的情况。
二、病历管理制度1. 病历管理应建立完善的电子化系统，确保病历的安全、可靠、易于检索。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行分类和存档，方便医生和其他医疗人员的查阅。
2. 病历应定期进行备份和归档，确保数据的安全性和可恢复性。
备份的数据要存放在安全的地方，防止数据丢失或被篡改。
3. 病历的查阅和使用应遵守医疗机构的相关规定和法律法规。
未经授权的人员不得查阅、使用或泄露病历信息，以保护患者的隐私权和医疗信息的安全性。
4. 病历的保存时间应根据法律法规和医疗机构的规定进行，一般情况下，成年患者的病历保存时间为30年，未成年患者的病历保存时间为18岁后的30年。
5. 病历的销毁应按照医疗机构的规定进行，确保病历的彻底销毁，防止病历信息泄露和被他人恶意利用。
总结：病历书写基本规范及管理制度对于医疗机构和医务人员来说至关重要。
规范的病历书写能够提高医疗信息的准确性和可读性，有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。
而科学的病历管理制度能够保障病历信息的安全性和隐私性，为医疗质量的提升提供有力支持。
病历书写与管理制度
五、病历书写与培训
5.1培训制度
（1）医院应建立完善的病历书写培训制度，对新入职医务人员进行病历书写规范培训。
（2）定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力，确保病历质量。
5.2考核与评价
（1）医院应定期对医务人员的病历书写能力进行考核，考核结果作为医务人员业务能力和绩效评价的依据。
（2）监管内容包括病历的真实性、完整性、及时性等方面，确保病历合规。
6.2法律责任
（1）医院应明确病历书写和管理中的法律责任，对违反规定的行为进行责任追究。
（2）医务人员在病历书写和管理过程中，应严格遵守法律法规，维护患者权益，防范法律风险。
七、病历质量控制与持续改进
7.1质量控制指标
（1）制定明确的病历质量控制指标，包括病历完整性、准确性、时效性等方面。
4.2用户权限管理
（1）医院应对病历信息管理系统用户进行权限管理，根据职责和工作需要，合理分配查阅、修改、打印等权限。
（2）用户在使用病历信息管理系统时，应严格遵守操作规程，不得泄露用户名和密码，不得越权操作。
4.3应急预案
（1）医院应制定病历信息安全应急预案，对可能发生的信息安全事件进行预测和防范。
（1）构建病历管理制度评估体系，定期对制度的适用性、有效性和完整性进行评估。
（2）根据评估结果调整和优化病历管理制度，确保制度与时俱进。
十七、病历管理的信息化建设
17.1系统升级与优化
（1）定期对病历管理信息系统进行升级和优化，提升系统性能和用户体验。
（2）引入先进的信息技术，如人工智能、大数据分析等，提高病历管理的智能化水平。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医学研究都具有重要意义。
因此，病历的书写规范和管理制度至关重要。
本文将详细介绍病历书写的规范要求以及病历管理的制度。
一、病历书写规范要求1. 基本信息病历的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息的准确性对于医生的诊疗工作至关重要，因此在填写时要确保正确无误。
2. 主诉主诉是患者自述的疾病症状和主要问题，医生应具体记录患者的主诉内容，注意客观描述，避免主观臆断。
3. 现病史现病史是指患者目前所患疾病的诊断、治疗经过等详细信息。
医生应如实记录患者的症状、体征、体格检查结果等，确保信息准确完整。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应充分了解患者的既往史，并将其详细记录下来，以便为患者提供更加全面的医疗服务。
5. 辅助检查医生在进行各种辅助检查时，应将检查项目、结果和相关建议详细记录在病历中。
这对于患者的进一步治疗和诊断有着重要影响。
6. 诊断医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果清晰明了地记录在病历中。
诊断的准确性对于患者的治疗计划和预后有着重要影响。
7. 治疗方案医生应根据患者的病情，制定科学合理的治疗方案，并将治疗方案具体细致地记录在病历中，以便于患者和其他医生的查阅。
8. 医嘱医生对于患者的药物治疗、护理要求等应详细记录在病历中，并将医嘱内容写清楚，以免产生误解或者遗漏。
二、病历管理制度1. 病历登记医院应建立病历登记制度，负责记录患者基本信息和住院号，并确保登记的准确性和完整性。
2. 病历归档医院应建立病历归档制度，并根据患者的住院号和时间等标识，将病历整理归类。
归档后的病历要妥善保管，确保安全可靠。
3. 病历查阅医院应制定明确的病历查阅制度，明确查阅权限和程序，避免信息泄露和滥用。
4. 病历修订医生在发现病历有错误或者遗漏时，应及时进行修订，并签上姓名、日期和修改原因，确保修订的准确性和责任追溯。
门诊和住院病历书写管理制度
门诊和住院病历书写管理制度第一章总则第一条本制度旨在规范医院门诊和住院病历的书写，提高病历质量，保护医疗记录的真实性和完整性，确保临床医疗工作的科学性和安全性。
第二条本制度适用于本医院全部门诊和住院病历的书写、管理、存储和传递。
第二章病历书写要求第三条医生、护士等医务人员在书写病历时，应严格遵守以下要求： 1. 病历必需采用汉字或符合规范的字母表书写，书写工整，字迹清楚。
2. 病历应填写完整的内容，包含个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等，确保病历的连续性和完整性。
3. 病历中的药品名称、剂量等应使用统一的规范缩写或简称，避开使用模糊、不规范的表达方式。
4. 病历中的时间表示必需准确，使用规范的年、月、日、时、分、秒的格式，避开使用不明确的时间表述形式。
5. 病历中的数值应使用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或其他符号表示。
第四条门诊和住院病历的书写应符合以下要求： 1. 书写者应真实记录患者的症状、体征和医疗过程，不得窜改、删除或伪造病历内容。
2. 书写者应使用正确的医学术语进行描述，不得使用模糊、不规范的表达方式。
3. 书写者应避开使用个人观点、情感颜色或主观臆断的语言描述，要客观、准确地记录医疗数据和治疗效果。
4. 书写者应依照临床操作规范进行病历的书写，及时记录医疗操作和护理情况，并签名确认。
第五条病历填写错误或漏项的情况下，书写者应及时在纸质病历上进行修正，并注明修改人、修改时间，修正处应签名确认，并向相关部门报备。
第六条病历书写涉及患者隐私及医疗机密，书写者必需保守患者的个人信息和病情资料，不得泄露给无关人员。
第三章病历管理和存储第七条医院应建立健全病历管理制度，明确病历的管理责任和流程，确保病历的安全性、可靠性和完整性。
第八条病历应依照病人的个人信息和病历号进行分类和分档管理，确保病历的顺利检索和归档。
第九条医院应配备充分的存储空间和安全设施，保护病历的机密性和完整性。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张：使用医疗机构统一印制的病历纸张，确保纸张质量良好，字迹清晰可辨。
2. 病历标识：每张病历必须标注患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
3. 书写工具：使用黑色或蓝色的水笔或签字笔进行书写，字迹要清晰、工整。
4. 时间记录：每次诊疗活动都要准确记录时间，包括就诊时间、各项检查时间、用药时间等。
5. 内容规范：病历应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容，确保完整、准确。
6. 用语规范：使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语或缩写，必要时可以注明解释。
7. 签名规范：每一页病历必须由医生亲笔签名，并注明签名时间，确保责任明确。
三、病历管理制度1. 病历归档：病历应按照患者住院号或门诊号进行归档，确保病历的整齐有序，便于查阅。
2. 病历保密：医务人员必须保守患者的隐私，严禁将病历透露给无关人员，确保患者信息的安全。
3. 病历借阅：医务人员需要查阅病历时，必须填写借阅登记表，并经过相关负责人审批，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历存档：病历必须按照国家相关法律法规的要求进行存档，确保病历的长期保存和备份。
5. 病历查阅：患者或其合法代理人有权查阅自己的病历，医务人员应积极配合，并确保查阅记录的准确性。
四、病历书写质量管理1. 病历审核：医务人员应定期对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
2. 病历培训：医务人员应接受病历书写规范和管理制度的培训，提高病历书写质量和规范性。
3. 病历评估：医疗机构应定期对病历进行评估，发现问题及时整改，并对优秀病历进行表彰。
4. 病历质控：建立病历质控小组，定期对病历进行质量抽查，发现问题及时纠正，提高病历质量。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历是医生在临床工作中记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷的处理具有重要意义。
因此，建立病历书写的基本规范和管理制度是非常必要的。
一、病历书写的基本规范1.1 病历书写的格式要规范在书写病历时，应按照统一的格式进行书写，包括病历的标题、个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
同时，要注意书写的顺序和内容的完整性。
1.2 病历书写的语言要准确医生在书写病历时应使用准确、简明的语言，避免使用含糊、含糊不清的词语。
同时，应注意书写的时态和语气的准确性，避免给患者和其他医生造成误解。
1.3 病历书写的内容要客观医生在书写病历时应客观记录患者的病情和治疗过程，不应添加个人主观判断或者偏见。
同时，要注意书写的详细程度，尽量避免遗漏重要信息。
二、病历书写的管理制度2.1 建立病历书写的标准化管理医疗机构应建立病历书写的标准化管理制度，明确责任人和流程，确保病历书写符合规范。
同时，应制定相应的培训计划，提高医生的书写能力和规范意识。
2.2 强化病历书写的质量控制医疗机构应定期对医生的病历进行质量评估和审核，发现问题及时进行整改和培训。
同时，建立病历书写的质量考核制度，将病历书写质量作为医生绩效考核的重要指标之一。
2.3 加强病历保密管理病历属于患者的个人隐私，医疗机构应建立健全的病历保密管理制度，确保患者的隐私不被泄露。
医生在书写病历时要严格遵守保密规定，不得将患者的隐私信息泄露给他人。
三、病历书写的重要性3.1 为医疗质量提供保障规范和准确的病历书写可以为医疗质量提供保障，有助于医生进行正确的诊断和治疗，减少医疗错误和纠纷的发生。
3.2 为医学研究提供数据支持病历作为医学研究的重要数据来源，准确和完整的病历可以提供科学研究所需的数据支持，促进医学科学的发展。
3.3 为医疗纠纷处理提供依据在医疗纠纷处理中，病历是重要的证据之一。
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住院病历书写与管理制度
第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完善。
病历记录一律用蓝黑、炭素墨水、中性笔采用中文按照规定的内容和格式进行书写，力求层次分明，内容完整，语句完善，语句简练、通顺，表达准确，力求用医学术语，字迹端正，书面整洁，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、剪贴、涂改等方法掩盖去除原来字迹。
实习医师试用期或尚未取得执业资格进修医师书写的病历，应当经过本单位具有执业资格医师审改签全名。
修改时，应注明修改日期，修改人签名，并保持原记录清楚可见。
若修改处过多或修改后难以辨认，则令书写者重抄后，审改者再审改和签名。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二条门（急）诊医师必须严格按照《门（急）诊病历书写要求及内容》及时书写，《门（急）诊病历》交病人保管。
第三条住院部医师是病历书写的责任人，应严格按照《住院病历书写要求及内容》进行书写。
（一）病历
凡新入院病人必须书写一份《入院病历》（或入院记录）住院后24小内完成。
患者入院不足24小时出院的，可以书写《24小时内入出院记录》，患者入院不足24小时死亡的，可以书写《24小时内入院死亡记录》。
（二）病程记录《首次病程记录》在8小时内完成，在48小时应完成《科主任查房记录》新入院病人及手术后病人前3天每天应有一次病程记录。
以后一般病人，可每2—3天记录1次。
慢性病及病情稳定者，每5天记录1次，危重病人及病情有变化时应随时记录。
（三）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需其它科室会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。
（四）手术病人的术前讨论、手术通知单、病理检查申请单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。
第四条加强运行病历质量监控
（一）科内质控医师为科室病历质量控制的责任人，应负责对本科室下级医师的培训与指导，经常抽查本科室架上病历，并将有关问题向科主任汇报。
科主任为科室病历质量控制的第一责任人，科内病历的日常监督、审改、管理和出院病历的审改、签字，由科主任全面负责。
医务科、质控办的负责人及业务副院长定期（注：每周六上午随院长轮流大查房一个科室）和不定期对科室病历现场考评，对存在的问题当场点评，并责令限期整改。
（二）运行病历由科室管理，科护士长为管理责任人。
所有病历不得离开医护人员的视线。
用完后病历不得随处乱放，应及时放回病历柜并上锁。
病历及病历中各项记录、告知签字、各种检查报告单等不得遗失或损坏。
（三）病人出院24小时内管床医师应按规定内容与格式填好《出院记录》，然后交科主任医师按《病历质量评分表》评分后交科主任审查签字，3个工作日内完成科室质控，及时交病案科病历管理组。