焦化厂炼焦二车间熄焦车脱轨事故
本钢板材焦化厂“4.12”机械伤害一般事故调查报告.docx
2019年4月12日23点25分，本钢板材股份有限公司焦化厂焦二作业区发生一起机械伤害事故，事故造成于海洋（男，30岁，满族，熄焦车司机及单斗操作工，技校学历，家庭住址本溪市溪湖区歪头山，在籍为本钢人力资源管理中心协力工）死亡。
直接经济损失135万元，损失工作日6000天。
事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、协调善后处理和事故调查工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，依法对“4.12”事故进行调查处理。
经本溪市人民政府批准，由市应急管理局、市纪委监委、市总工会、市公安局溪钢分局共同组成事故调查组，市应急管理局局长高飞任调查组组长。
事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。
现将有关情况报告如下：1、事故发生单位基本情况事故发生单位为本钢板材股份有限公司焦化厂（以下简称本钢焦化厂），隶属于本钢板材股份有限公司。
类型：股份有限公司；住所：本溪市平山区人民路16号；法定代表人：汪澍；经营范围：废旧金属加工、煤炭批发经营、炼铁炉料加工、钢铁冶炼压延加工等。
二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2019年4月12日23点20分左右，本钢焦化厂5炉组正常生产，推焦车司机佘金鑫操作5炉组5A推焦车到88号炉进行平煤作业，23点30分左右，平煤作业结束，佘金鑫将推焦车停至正对煤塔位置后，返回交班室。
2019年4月13日0时左右，本钢焦化厂4、5炉值班主任陈锐发现当天负责操作熄焦车和操作单斗作业的于海洋没有回来洗澡，经询问得知于海洋的更衣箱内衣物也没有更换，打其电话可以接通但无人接听，便安排5炉组副值班主任杨帅去寻找。
杨帅于0时16分左右找到于海洋，于海洋腰部以下卡在5A推焦车刮板机下面，头朝向煤塔一侧，呼叫其无反应，手套、手机、钥匙、衣服纽扣等物品自西向东散落于走台上，安全帽掉落于走台下方。
太原煤气化公司焦化厂“.2”车辆伤害死亡事故
太原煤气化公司焦化厂“11.21”车辆伤害死亡事故2001年11月21日7时50分，太原煤气化公司焦化厂发生一起车辆伤害（熄焦车）死亡事故，死亡1人。
事故直接经济损失10万元。
统计类别：其他发生地点：炼焦车间2号焦炉熄焦道事故类别：车辆伤害事故性质：责任事故严重级别：一般事故经济损失：直接经济损失10万元死者简况：王某，男，27岁，初中，临时合同工，熄焦车副司机，4年本工种工龄一、事故经过简况2001年11月21日，炼焦车间丙班1号熄焦车司机秦四强、副司机王某7时40分出完当班最后一炉(105号炉)，熄焦控水时，副司机王某于熄焦塔南侧下车，待熄焦车向放焦台行走后，王某进入熄焦道进行清道。
秦四强放完焦后，于7时45分，将车开到1号、2号炉中风叉向来接班的丁班熄焦车司机赵晓龙、副司机梁成二人交班，只讲本班无事，并未交代副司机王某还在熄焦道清道。
丁班熄焦车司机赵晓龙、副司机梁成二人从中风叉上车接班，在未看到上班副司机王某的情况下也未提出疑问就上岗试车。
7时46分，司机赵晓龙鸣笛开车并赴3号焦炉值班室取计划，约7时50分，驾熄焦车返回至2号焦炉炉门修理站时发现道轨上有障碍物，立即停车查看，发现有人被轧。
马上通知当班工长及厂有关部门。
随后经厂区医务人员对被轧人进行鉴定确定已死亡。
二、事故原因（一）直接原因在交接班过程中，接班司机在没有确认轨道是否有人或障碍物的情况下进行试车，是造成这次事故的直接原因。
（二）间接原因1、熄焦车岗位交接班过程中未能严格执行交接班制度，没有做到安全确认，是造成这次事故的重要原因。
2、交接班制度不严、不细，是造成这次事故的主要原用。
3、安全生产管理存在漏洞，对职工安全培训教育不够是造成这次事故的又-原因。
4、受害人安全意识淡薄，自我保护意识不强，也是造成这次事故的-个原因。
三、事故责任分析和对事故责任者的处理（一）丁班熄焦车司机、副司机在没有确认熄焦轨道是否有人或障碍物的情况下进行试车，并未按规定开启声光警示信号，对这次事故负有直接责任。
35个典型焦化事故案例(培训专用)
35个典型焦化事故案例1、熄焦车与电机车脱节事故事故经过：2006年11月16日早班(乙班)，5:30分熄焦车出1#炉10#炭化室焦炭，熄焦车司机王某开车行驶至熄焦塔正常熄焦，熄完焦后5:35分开车准备出熄焦塔到晾焦台，熄焦车与电机车连接，接手脱节，造成熄焦车连接处三根风管活结拉断，影响1#炉15#晚点2小时20分、20#晚点30分，2#炉33#晚点2小时30分、38#晚点2小时、43#晚点30分，8:10分处理完，出焦正常。
事故原因：(1)新制作的熄焦车接手与电机车接手不配套，中心线高度相差30mm。
(2)熄焦车钩头没有减震器弹簧、硬碰硬造成。
(3)熄焦车与电机车连接钩头闭锁装置失灵、没有达到闭锁效果。
(4)操作工点检不及时没有及时发现。
预防措施：(1)熄焦车与电机车连接钩头全套备件，进行更换。
(2)在熄焦车与电机车之间安装安全保护链，防止脱钩。
(3)加强岗位设备点、巡检，对存在的问题或发现的问题及时处理。
2、煤塔空仓影响出焦的事故事故经过：2004年12月22日18:00至次日凌晨2:10，在炼焦一车间出现了煤塔空仓，影响出焦的事故。
炼焦一车间乙段配煤工，接班后按正常操作上煤，18:00时左右，发现1#主焦仓下煤逐渐困难，便电话通知段长，段长随后电话询问备煤1#主焦仓存煤，告知还有300多吨左右，先排除存煤少，压不下煤的原因。
18:10分段长调来其他岗位人员2人协助处理，用空气炮轰、钎子透、大锤振的办法，但效果不明显，入仓煤始终少于出仓煤。
至23:50分，煤塔余煤用尽。
导致丢焦3孔，乙段4点班共上煤108吨。
24:00丁段接班，段长调来3人，积极组织上煤，但仍然采用上述办法，下煤情况依然时断时续，1:04分主任接到调度指挥中心电话，从值班室来到配煤现场，2:25分，副主任接到电话从家中赶到。
根据现场实际情况判断分析，认为蓬仓原因是煤块冻结堆积所致，最好的解决办法是加热，决定采取用铁钎绑棉纱沾汽油，点燃伸入仓内烘烤加温的办法处理。
典型生产安全事故案例汇编
典型生产安全事故案例汇编前事不忘后事之师编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。
督促各级单位将各项安全措施落实到位。
为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起前言公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。
但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。
只有强化安全生产责任，加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。
教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。
对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。
这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。
希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果，同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。
目录一、焦化工序事故71、焦化厂2009.1.29熄焦车刮伤工亡事故72、焦化厂2009.5.27硫铵离心机爆炸事故83、焦化厂2006.12.29风机工头部受伤事故94、焦化厂2009.8.9张某右腿骨折事故105、焦耐厂2007年“8.30”东电捕爆炸事故116、焦耐厂2005年“7.9”事故12二、烧结工序事故131、烧结厂2005.8.21皮带刮伤工亡事故132、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故143、烧结厂2006.5.27除尘工右臂绞伤事故154、烧结厂2006.8.16回转窑3＃大倾角火灾事故155、烧结厂2007.1.2210T电动葫芦减速机解体险肇事故166、烧结厂2008.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故177、烧结厂单位2007年“1.12”布料车前轮碾伤事故198、烧结厂2006年“11.5”煤气中毒事故199、烧结厂2008年“1.27”右手腕被皮带滚筒绞伤事故20三、炼铁工序事故211、炼铁厂2008年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故212、炼铁厂2005.7.28煤气中毒事故233、炼铁厂2005年“12.10”煤气中毒事故244、炼铁厂2005.7.31铸铁机翻渣爆炸事故245、炼铁厂2006.2.4炉前工煤气中毒事故256、炼铁厂2006.5.2048米煤气放散塔熄火险肇事故267、炼铁厂2008.1.18氮气窒息事故268、炼铁厂2006.11.25煤气中毒事故279、炼铁厂2008年“11.9”右手被机头滚筒绞伤事故2910、炼铁厂2008年“10.3”手被活塞挤伤事故3011、某公司炼铁厂2007年“2.28”煤气中毒事故3012、某公司炼铁厂2009年“7.6”烧伤事故3213、炼铁厂2007年“6.8”富氧减压阀爆炸事故33四、炼钢工序事故341、炼钢厂2006年“12.12”中包车盖板滑落伤人事故342、炼钢厂2006.7.10一次除尘风机爆炸事故353、炼钢厂2009.2.10厂房塌落工亡事故364、炼钢厂2006年“12.11”天车挤伤工亡事故375、炼钢厂2007年“11.9”烫伤事故386、炼钢厂2007年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故397、炼钢厂2007年“8.18”皮带挤伤事故408、炼钢厂2008年“10.27”烟道渣块坠落致人死亡事故419、炼钢厂2009.9．18包盖坠落砸人事故4310、某公司炼钢厂2008年“6.11”事故44五、轧钢工序事故451、轧钢厂2006年“4.21”卷取机夹送辊挤死工亡事故452、热轧二厂2006年“12.18”事故463、钢管厂2007年“1.14”钢管挤伤手事故474、冷轧厂2008年“2.22”横剪机挤伤手事故475、冷轧厂2008年“10.4”平头机挤伤手事故486、轧钢厂2006.8.28冷床看护工左脚烫伤事故487、轧钢厂2006.11.7加热炉煤气管道爆炸事故498、轧钢厂2006.11.10加热炉风机房爆炸事故509、轧钢厂2007.2.8冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故5110、轧钢厂2008.7.31液压工被钢筋撞伤工亡事故5211、轧钢厂2009.2.16陈某左腿骨折事故5312、轧钢厂2009.5.13曹某左脚踝擦伤事故5413、某轧钢厂2008年“4.5”事故54六、能源公辅事故551、能源中心2007.4.23烫伤事故562、能源中心2008.3.18发电作业区爆燃事故573、能源中心供水作业区2008.11.20窒息中毒事故574、能源中心2007年“12.3”连接软管崩开伤人事故58七、检修事故591、检修中心2007年“6.4”事故592、检修维修工被挤伤左手事故603、检修中心2007年“9.19”事故614、检修中心2005年“1.13”事故625、检修中心2005年“12.16”事故626、检修中心2006年“9.23”事故637、检修中心2007年“4.12”事故648、检修中心2009年“9.28”事故649、检修中心2007.2.9维修工右脚压伤事故6510、检修中心2009.8.10维修工刘某窒息事故6611、某单位氮气贮罐检修造成2人死亡一人受伤事故6712、检修中心2008年“12.25”事故68一、焦化工序事故1、焦化厂2009.1.29熄焦车刮伤工亡事故1.1、事故详细经过2009年1月29日某公司焦化厂二炼焦作业区甲班接班后，发现本班负责的区域内的熄焦轨道上有很多残余焦炭，作业长李某要求熄焦车司机在当班清理干净。
焦化车间事故及案例
焦化事故案例和事故处理预案一、事故案例案例一：焦炭塔闪爆，装置紧急停工事故（山东京博石化公司）1、发生时间：2006.04.262、事故经过：2006年4月26日17：00左右，40万吨/焦化装置检修后开工。
在炉出口温度440℃时，根椐工艺要求进行试翻四通阀。
在试翻四通阀过程中，四通阀卡住导致焦化炉炉管压力憋压至1.6MPA。
操作工在紧急情况下打开B塔四通阀后的高温闸板阀泄压，导致高温油气（440℃）进入B塔（B塔达不到备用状态，未预热，常温，且未置换赶空气），导致B塔内的温度、压力急剧上升，在B塔内发生闪爆。
装置按紧急停工处理。
3、事故原因：（1）在开工过程中未严格执行250℃、300℃、350℃、380℃翻四通阀的温度、次数，导致四通阀结焦，旋转不畅，是导致四通阀卡住、炉管憋压的直接原因，是导致B塔闪爆的主要原因。
（2）当四通阀卡住、炉管憋压后，操作工安全意识差，未进行安全危害分析，就改换流程，导致油气进入B塔，是导致B塔闪爆的直接原因。
（3）岗位人员及工艺班长对整个装置的设备状况掌握不够，B塔能不能达到备用条件，B塔有没有预热，有没有赶空气的熟悉程度不够，对B塔在没有赶空气时进入高温油气的危害性认识不深。
4、预防措施：（1）严格交接班制度，特别是在开停工过程中，各岗位都要对口交接，每个岗位的进度，每个流程的改动在交接记录本上都要体现，做到交的清楚、接的明白。
（2）在装置开停工过程中要严格按照开停工方案执行，试翻四通阀的温度、次数要严格控制。
（3）加强岗位人员技能培训，特别是开停工方案的学习案例二：蜡油泄漏着火事故（山东京博石化公司）1、发生时间：2007.12.102、事故经过：2007年12月10日上午10：05分左右，仪表工和操作工在巡检时发现中段回流温控仪表自调阀情况异常，四个人即前去检查，该自调阀突然泄漏出310℃的高温蜡油，发生自燃着火，操作工立即报火警，消防队员于10：30左右将火彻底扑灭。
关于抚顺石化公司“1·21”机械伤害事故的通报(2015-2-2宣贯)解读
(一)直接原因 焦化车间底盖机岗位员工刘某越过起重机东侧维 护平台安全护栏，攀附在向北运行的起重机防护栏外 侧，被起重机带行通过焦炭塔基础立柱(1800*1800mm) 与起重机防护栏之间的夹隙(162mm)时，受挤压造成 左侧颅骨、右侧肋骨骨折，当通过立柱后跌落到起重 机东侧维护平台。
(二)间接原因 1、焦化车间底盖机岗位员工刘某严重违反《特 种设备管理规定》和《抓斗桥式起重机操作手册》的 规定，违规攀附在起重机护栏上，被携带、挤压致伤。 2、焦化车间底盖机岗位员工刘某违反劳动纪律， 在作业间歇期间，超越工作区域，从事与本岗位无关 的事项。 3、焦池作业环境不佳，冬季除焦生产过程中焦 池内产生大量雾汽，影响员工作业时对周边状况的观 察。
15时11分，救护车赶到现场，进行急救，并将刘 某送往医院，15时50分，经医院抢救无效死亡。 三、事故原因初步分析 经对现场勘查，对死者衣物及伤情进行确认，对 当班员工及车间管理人员进行了询问，调取监控视频 录像，检查当天工艺交接班记录、工艺台账，收集了 特种设备检定证书、特种设备操作证、上岗证等资料。 综合各方面信息，进行了反复推演，事故原因初步分 析如下:
四、事故教训及防范措施 这起事故暴露出企业基层单位事故教训吸取不及 时，个别人员习惯性违章仍然存在，安全意识不强， 违反劳动纪律和安全规定等问题。为深刻吸取事故教 训，举一反三，提高员工的整体安全意识，提出如下 要求： (一)深刻吸取事故教训。各企业要立即组织全员， 尤其是辅助系统的岗位人员，要认真讨论这起事故。 利用班组安全活动开展事故反思，深刻吸取“1.21” 事故教训，纠正习惯性违章行为。
4、起重机司机座舱存在视线盲点，司机张某某 在操作起重机从事倒焦作业过程中，无法发现行车过 程中出现的异常情况，没有及时采取制动措施。 5、管理原因 (1)抚顺石化公司近年来发生的事故，虽然立即 进行了传达和学习，由于个别事故至今没有结论，没 有正式向全公司通报，导致个别基层单位员工没有及 时有效的受到事故教育何人员攀爬运 行的起重机，严禁无关人员进入起重机械运行的区域。 各企业要在起重操作人员室增设监控设施或其他措施， 确保起重操作人员能时时观察到吊车运行轨迹无障碍 物或处于危险区域的人员。 (五)严格事故事件管理。各企业对发生的事故事 件要立即组织内部事故调查组，不等不靠，及时深刻 分析事故原因及教训，尽快拿出企业内部事故事件调 查分析报告，认真组织企业员工学习和讨论，确保事 故资源得到及时、有效共享，做到“一厂出事故，万 厂受教育”，切实通过事故事件资源提高管理水平。
两起干熄焦事故案例及整改措施
两起干熄焦事故案例及整改措施干煤熄焦是指在炼焦过程中，利用干煤展开煤焦化，以获得焦炭和煤气的过程。
干熄焦是关键环节，如果操作不当或设备出现问题，可能引发严重的事故。
以下是两起干熄焦事故案例及整改措施的介绍。
1.案例一：炼焦厂干熄焦事故案例描述：炼焦厂在干熄焦过程中，由于操作工人没有按照规程操作，导致熄焦炉内煤气无法及时排出并积累，最终发生了爆炸事故，造成多名工人受伤并丢失了大量生产设备。
整改措施：1)加强员工培训：对所有操作工人进行干熄焦操作规程的培训和考核，并定期进行复习和提醒。
2)安装监测设备：在熄焦炉内安装煤气监测仪器，及时检测煤气浓度，一旦超出安全范围，立即报警并采取紧急措施。
3)加强维护保养：定期对熄焦设备进行检修和维护，确保设备的正常运行。
4)强化安全意识：组织开展安全教育活动，提高员工的安全意识，增强其对干熄焦事故的防范能力。
2.案例二：焦化厂干熄焦事故案例描述：焦化厂在干熄焦过程中，由于设备老化和操作人员疏忽，导致炉体温度过高，最终引发了火灾事故，造成多个焦炉被损坏和废品堆积。
整改措施：1)更新设备：对老化严重的设备进行更新，确保设备的稳定运行和可靠性。
2)制定操作规程：制定干熄焦的操作规程，明确各个环节的操作流程和要求，并进行员工培训。
3)安装报警设备：在炉体内安装温度和火焰探测器，及时发现异常情况并触发报警，便于采取紧急措施。
4)加强巡检：增加巡检频次，对炉体温度和设备运行情况进行监测，减少事故发生的可能性。
5)排查废品：对焦炉周围的废品进行清理，确保废品不会堆积影响设备的正常运行。
总结：干熄焦事故可能会给企业带来巨大的人员伤亡和经济损失，因此，对干熄焦设备的运行和操作必须十分重视。
通过加强员工培训、安装监测设备、维护保养设备等措施，可以有效降低事故的发生概率，保障生产安全。
同时，企业还需要加强安全意识教育，培养员工主动防范事故的意识，确保生产过程的安全可控。
太原煤气化公司焦化厂车辆伤害死亡事故
太原煤气化公司焦化厂车辆伤害死亡事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]太原煤气化公司焦化厂“11.21”车辆伤害死亡事故2001年11月21日7时50分，太原煤气化公司焦化厂发生一起车辆伤害（熄焦车）死亡事故，死亡1人。
事故直接经济损失10万元。
统计类别：其他发生地点：炼焦车间2号焦炉熄焦道事故类别：车辆伤害事故性质：责任事故严重级别：一般事故经济损失：直接经济损失10万元死者简况：王某，男，27岁，初中，临时合同工，熄焦车副司机，4年本工种工龄一、事故经过简况2001年11月21日，炼焦车间丙班1号熄焦车司机秦四强、副司机王某7时40分出完当班最后一炉(105号炉)，熄焦控水时，副司机王某于熄焦塔南侧下车，待熄焦车向放焦台行走后，王某进入熄焦道进行清道。
秦四强放完焦后，于7时45分，将车开到1号、2号炉中风叉向来接班的丁班熄焦车司机赵晓龙、副司机梁成二人交班，只讲本班无事，并未交代副司机王某还在熄焦道清道。
丁班熄焦车司机赵晓龙、副司机梁成二人从中风叉上车接班，在未看到上班副司机王某的情况下也未提出疑问就上岗试车。
7时46分，司机赵晓龙鸣笛开车并赴3号焦炉值班室取计划，约7时50分，驾熄焦车返回至2号焦炉炉门修理站时发现道轨上有障碍物，立即停车查看，发现有人被轧。
马上通知当班工长及厂有关部门。
随后经厂区医务人员对被轧人进行鉴定确定已死亡。
二、事故原因（一）直接原因在交接班过程中，接班司机在没有确认轨道是否有人或障碍物的情况下进行试车，是造成这次事故的直接原因。
（二）间接原因1、熄焦车岗位交接班过程中未能严格执行交接班制度，没有做到安全确认，是造成这次事故的重要原因。
2、交接班制度不严、不细，是造成这次事故的主要原用。
3、安全生产管理存在漏洞，对职工安全培训教育不够是造成这次事故的又-原因。
4、受害人安全意识淡薄，自我保护意识不强，也是造成这次事故的-个原因。
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焦化厂炼焦二车间熄焦
车脱轨事故
集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
焦化厂炼焦二车间3号熄焦车脱轨事故
一、事故单位：焦化厂
二、事故类别及性质:这是一起因违章操作，设备管理不到位导致的责任事故。
三、事故等级：单位级
四、发生时间：2013年6月13日10:00左右
五、事故地点：焦化厂炼焦二车间3号牵车台
六、影响生产时间：6小时
七、直接经济损失(或后果)：12400元
八、事故经过
2013年6月13日9:30分，3号熄焦车在出完6号炉115号碳化室焦炭后，启动3号熄焦车准备熄焦时，熄焦车无法行动，熄焦车司机荀瑶立即汇报值班长苏伯虎，通知钳工迅速过来处理。
钳工班艳飞和王雪迅速
赶到现场后，询问了大致情况，就进入车底放好挡车器，立即调整处理行走电机抱闸，松开了抱闸背帽后，出来让熄焦车司机试了一下车，仍然没反应。
值班长苏伯虎又用对讲机呼叫了值班电工过来检查电气系统。
电工王宝、李永前到达后，询问了大致情况，便去了配电室，刚打开配电柜门还未来得及检查，熄焦车司机荀瑶又试了一下车，熄焦车可以向南行动，电工在配电室发现车可以走了，就又回到驾驶室观察。
此时因现场情况紧急，红焦已经在车厢烧了10分钟，熄焦车司机荀瑶没有与钳工、电工确认熄焦车是否彻底恢复正常就开动熄焦车，并逐步升到3档行驶。
行至3号凉焦台处，开始刹车，发现不起作用，就立即按下急停按钮，仍然没有效果。
熄焦车由于惯性冲过了熄焦塔，将轨道上用来挡车的枕木撞掉，又撞掉了两道挡车器，冲过了牵车台围栏后陷进了花砖道里。
事故发生后，值班长苏伯虎立即向厂调度室汇报，调度室通知相关领导和消防保卫部，迅速到达现场组织抢险熄焦。
12点左右红焦被熄灭，15点30分熄焦车恢复生产，事故影响5号、6号炉生产6小时。
九、事故原因
1.3号熄焦车压缩风电磁阀进沙子，出现卡阻现象，造成制动行走电机抱闸失灵，发生脱轨事故。
2.熄焦车司机荀瑶因着急熄焦，恐怕烧坏设备而没有对熄焦车行走抱闸的可靠性进行确认就急于开车，属于违章行为。
3.轨道挡车器安装不牢固，没有起到有效的挡车减速作用。
十、事故认定及处理
1.炼焦二车间3号熄焦车司机荀瑶没有对熄焦车行走抱闸的可靠性进行确认就急于开车，导致事故扩大，负主要责任，处罚500元，并进行过六关教育。
2.炼焦二车间工段长苏伯虎对现场紧急抢修指挥不当，未及时通知熄焦车司机检查确认抱闸可靠性，且未能及时制止开车行为，处罚500元，免去值班长职务，并在车间会议上作检查。
3.炼焦二车间设备主任杨昭君对熄焦车行走抱闸存在的问题未能引起足够的重视，未及时消除此类故障，负管理责任，处罚1000元，并在车间会议上作深刻检查。
4.车间副主任孟庆和负责5#、6#炉工作，对本次事故负管理责任，处罚1000元，并在车间会议上作深刻检查。
5.炼焦二车间主任郎铁锁负管理责任，处罚1000元，并在车间会议上作深刻检查。
6.装备动力科未检查发现熄焦车抱闸存在的问题，负管理责任，考核装备科1000元。
7.安全科未认真检查落实挡车枕木及挡车器的可靠性，负管理责任，考核安全科1000元。
8.厂长助理赵大卫分管炼焦二车间，负管理责任，考核1000元，责令其组织炼焦二车间召开反思检查会议，对本次事故进行深刻反思，吸取教训。
9.生产副厂长董群学分管炼焦二车间，负管理责任，考核1000元，并在焦化厂例会上做检查。
10.厂长吴剑峰负领导责任，在集团公司例会上做检查。
十一、整改措施
1.炼焦二车间要在机侧三层边沿离煤塔10米处、焦侧离熄焦塔50米左右，除尘干管管架上明确标示装煤车和熄焦车减速区域，要求装煤车司
机和熄焦车司机严格执行降档减速，确保安全，责任人杨昭君，6月17日完成，安全科检查验收。
2.电仪车间根据生产情况要对拦焦车走行电机频率进行调整，减慢拦焦车行驶速度，责任人王宁，6月17日完成，装备动力科验收。
3.装备动力科立即组织各生产车间维修主任、段长，电仪车间对全厂各大车行走抱闸制动、限位等进行全面排查，对存在的问题按照“四定原则”落实整改，责任人张海涛，6月20日完成，设备副厂长张保强组织验收。
4.由装备动力科研究制定电磁阀故障及抱闸故障的处理方法，并下发学习，彻底解决电磁阀卡阻问题，并制定详细的点检要求，明确设备专工、维修工、电工、操作工点检内容，对点检出的问题必须跟踪处理，实行闭环管理。
责任人张海涛，6月20日完成，设备副厂长张保强组织验收。
5.安全科组织对各大车挡车器的可靠性进行检查，对可靠性差，需要加固的，立即下发隐患整改单，并监督整改落实。
责任人赵亮，6月20日完成检查，安全副厂长张志春组织验收。
6.由装备动力科出技改方案在炼焦二车间各大车上安装独立的急停装置。
责任人张海涛，6月30日拿出方案，报化工中心审批后，采购安装使用。
7.进一步规范检修作业票办理，由安全科制定检修项目分级管理及作业票分类办理的相关规定，明确不同检修项目作业票终审签批流程，6月20日完成并下发实施。
8.炼焦二车间立即对大车紧急情况下的处置操作，组织司机进行重点学习和掌握，由车间安全员和工艺技术员进行一对一考核，对于不合格人员进行岗位调换，确保大车在紧急情况下司机能按照程序正确处置。
9.两个炼焦车间要立即制定牵车台使用管理规定，由电工对牵车台进行断电，牵车台使用前必须办理用电作业票，由车间领导审批签字，电仪车间电工检查作业票后，送电使用；使用完毕后必须立即恢复，确保牵车台与熄焦轨道保持一致，并断电。
责任人郑波、郎铁锁，6月17日下班前完成，并报装备动力科和安全科审核备案。