膝关节表面置换术
人工全膝关节表面置换术的术中配合
手 术室抽
１ 名有经验的资深护士到供应 室进行手术器械识别指导 ， 进行 清洗使用 、 保养和维护等专业知识 的培训 ， 并全程指导。 对工作
中出现的 问题及 时采取有效控制 措施 ， 严把质量关 ， 一步提 进
器械护士手术结束后清洗、 包装， 再送供应室完成灭菌， 由于手
术室人员紧张 ， 没有足够的时间和清洗设备 ， 夜间无人监管 ， 清 洗酶 泡润滑程序更难 执行到位 ，很难保 证手术器 械 的清洗 质 量。 了进一步提高器械灭菌质量 ， 院 自２０ 年规 范了供应 为 我 ０９
节炎。பைடு நூலகம்膝关节置换适应证 ：膝关节骨性关节炎 ， 合并 有胫骨
面、 股骨面 、 髌骨 的退行性改变。 表现为疼痛、 畸形 、 活动受限并 呈进行性 发展 。
２ 手术配合
力线定 位导 向器 的夹缝 中， 将前部截 骨导 向器与测 深器 同时插
入股骨力线导 向器前方 的 ２个孔 内， 调节测深器尖端至前外侧
２ 术前准备 ①术前访视 。 ． １ 术前 １ 到病区了解 患者 的 ｄ
病情 ， 给患者进行有 效的心理疏导 ， 用通 俗易懂 的语 言向患者
骨皮质最高点 ， 紧侧方螺钉截 骨 Ｉ） 股骨远端截 骨装置 并拧 ｂ将
插入股骨力 线导 向器前方孔 ， 递无头钉固定 ， 取下外旋导 向器 ， 去除髓内杆拆 除股骨远端截骨 导向架 ，保 留远端截骨导 向器 。 调整远端截骨导 向器 以确定远端截骨量 ， 截骨 ， 去除导 向器 ； ） ｃ
骨外 侧 以保 护髌韧带 ， 除胫骨 截骨器 ， 露胫 骨平 台 ， 去 暴 去骨
赘 ；） ｃ将胫 骨试模放在截 骨面上并 固定 ， 将试 模上装配 冲压导 向器并钻 孔 ， 冲压 塔套在试模顶 部 固定钉上 ， 将 再将 冲压器装
全膝关节表面置换术PPT课件
全膝关节表面置换术
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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• 膝关节是一个复合关节，有股骨内、外侧 踝和胫骨内、外侧踝以及髌骨、韧带、肌 肉等构成，为人体最大且构造最复杂，损 伤机会亦较多的关节。其中最常见的就是 骨性关节炎。
感谢观看
圆柱形褥疮垫 气压止血带 输液架
• 患肢轻度屈曲膝关节，通过髌骨前方坐直 切口，至于胫骨结节
将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台切除残留半月板
股骨处理
• 在股骨远端后交叉 韧带附着点前方1厘 米处钻一个孔（电 钻）
• 钻孔方向在前后位 及侧位都平行于股 骨干
将股骨髓内导引 插入髓腔,触针 触及前方皮质, 股骨远端
安产打用用安 装生压松环装 胫的松质钻基 骨隧质骨开座 假道骨打孔模 体用，压，块 柄做所器并，
安装假体
活骨水泥时 记住要计时
弯打 钳入 去假 掉体 多时 余要 的准 骨备 水尖 泥刀
和
在等骨水泥待干时处理髌 骨，三助剪引流管
• 1#VQ，3-0#VQ依次缝切口 • 2-0#慕丝线缝皮 • 4个棉垫一卷弹力绷带加压包扎 • 松止血带 • 送病人回病房
• 骨关节炎的主要改变是关节软骨面的退行 性变和继发性的骨质增生。主要表现是关 节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变 窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬 化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期 骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨 剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游 离体。
膝关节置换适应症
适用于终末期关节疾病的治疗 ▪ 重度疼痛、关节功能障碍 ▪ 畸形 ▪ 关节不稳定 ▪ 活动度丧失
适应症
骨性关节炎 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等致膝关节晚期病变
膝关节置换手术原理
膝关节置换手术原理膝关节置换手术，也被称为全膝关节置换术，是一种常见的外科手术，用于治疗严重的膝关节疾病或损伤。
该手术的原理是通过替换受损的膝关节组织，恢复膝关节的功能和减轻疼痛，从而提高患者的生活质量。
膝关节置换手术通常在以下情况下考虑：严重的骨关节炎、膝关节损伤、类风湿性关节炎、先天性关节畸形或其他严重的膝关节问题。
手术的目标是通过替换受损的关节表面，减轻疼痛、恢复关节功能和改善患者的运动能力。
手术过程通常分为以下几个步骤：1. 麻醉：在手术开始之前，患者会接受全身麻醉或局部麻醉，以确保手术过程中患者的舒适和安全。
2. 切口：外科医生会在膝关节附近做一个切口，以便进入关节。
3. 骨切割：受损的骨头和软骨会被移除，为人工关节的安装腾出空间。
通常情况下，股骨和胫骨的末端会被切割，以便安装人工关节。
4. 人工关节安装：外科医生会将人工关节组件安装到切割的骨头上。
这些组件通常由金属和塑料材料制成，以模拟天然关节的功能。
5. 关节调整：一旦人工关节安装完毕，外科医生会进行关节的调整，以确保关节的稳定性和正常的运动范围。
6. 切口缝合：手术结束后，外科医生会将切口缝合起来，并进行适当的包扎。
膝关节置换手术的原理是通过替换受损的膝关节组织，恢复关节的功能和减轻疼痛。
人工关节的材料和设计经过精心选择，以确保其与周围组织的兼容性和稳定性。
手术后，患者需要进行康复训练和物理治疗，以帮助恢复关节的功能和力量。
尽管膝关节置换手术是一种相对安全和有效的手术，但仍存在一些风险和并发症，如感染、血栓形成、人工关节松动或脱位等。
因此，在决定进行手术之前，医生会评估患者的整体健康状况和手术风险，并与患者充分讨论手术的利弊。
膝关节置换手术是一种常见的外科手术，通过替换受损的膝关节组织，恢复关节的功能和减轻疼痛。
手术的成功需要外科医生的精确操作和患者的积极配合。
对于那些严重影响生活质量的膝关节疾病患者来说，膝关节置换手术可以带来显著的改善和疼痛缓解。
表面膝关节置换假体ppt课件
胫骨假体解剖型设计
内侧
Churchil DL, et al. The transepicondylar axis approximates the optimal flextion axis of the knee. Clin Orthop,1998,356:111-118
(Insall , Orthopedics 1998)
活动半月板构件
应力载荷的分布试验
固定半月板
活动半月板
活动半月板构件
正常膝关节在屈伸活动过程中存在旋转运动，由于活动半月板的存 在，大大减少了膝关节假体旋转对胫骨假体的剪切力，降低了假体 的松动率 胫骨假体所受的旋转应力：固定半月板>活动半月板
活动半月板构件
髌股关节并发症的主要原因是髌骨在股骨髁间滑槽中运动轨迹的 改变，活动半月板假体中旋转平台的旋转可以调整髌骨的运动轨 迹始终处于良好位置 髌股关节友好：固定半月板<活动半月板
活动半月板构件
股骨假体与旋转平台为完全的面接触，并且之间的形合度高， 所以提供了假体之间全方位的稳定 假体之间的稳定：固定半月板<活动半月板
（聚乙烯垫片型号根据股骨假体 来选择，使得股骨假体与聚乙烯 垫片形合度更加）
活动半月板垫片解剖型设计
• 半月板的前唇均较高， 即使在无法保留后叉韧 带的情况下也可维持关 节的稳定性
Gemini MKII为我们提供了：
• 解剖型设计和符合生物力学特征的固定 • 假体之间良好的形合度 • 低接触应力和低磨损 • 灵活的旋转能力消除假体固定界面的不良应力 • 简捷精确的假体植入技术 • 超过94 % 的病人手术后HSS评分达到优良
股骨假体解剖型设计
人工膝关节置换术后并发症观察与预防
人工膝关节置换术后并发症观察与预防摘要：目的探讨人工膝关节表面置换术后并发症观察与预防。
方法对24例34膝膝关节骨性关节炎病人行人工膝关节表面置换术，术后应用药物、功能锻炼等方法积极预防并发症。
结果经4月～3年的随访，据美国1989年膝关节外科学的评分标准，均达到80分以上，无1例并发症发生。
结论人工膝关节表面置换术后并发症的预防是人工膝关节表面置换术成功的保证。
关键词：人工膝关节置换术；并发症人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者，此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等，经保守治疗无效或效果不显著[1]。
人工膝关节置换术在解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形，恢复膝关节稳定性上发挥积极的作用。
虽然人工膝关节置换术很大程度上缓解了膝关节疾病患者的痛苦，但其术后并发症也逐渐显现，并成为医护人员必须面对和解决的问题。
近年来，对于如何预防人工膝关节置换术后的并发症，医疗界已经展开大量研究。
现将人工膝关节置换术后并发症的观察预防作一综述。
我院自 2005年至2013年共开展了24例 34膝人工膝关节置换术。
现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组24例，男性 16例，女性8例，平均年龄58.6岁（50岁～78岁），均为晚期骨性关节炎。
其中双膝15例，单膝9例，均合并内翻畸形，伴屈曲畸形10例，合并高血压病史 13 例，合并糖尿病史7例，均行Ⅰ期置换。
患者均存在严重关节疼痛及活动受限，经长期保守治疗无效。
膝关节负重位 X线显示：严重退行性改变，内侧关节间隙变窄或消失。
符合膝关节表面置换术适应证。
1.2 治疗方法术前对病人进行评估，调整病人一般情况，要求病人戒烟，停止服用激素术前合理的肌力训练等。
气管插管静脉全麻满意后，采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路，外翻脱位髌骨，松解髌股韧带，截骨后确认伸屈间隙平衡，安放假体，置管引流，关闭切口。
术后给于相应处理，（1）患肢穿抗血栓压力袜，应用低分子肝素钠7d～10d，预防下肢深静脉血栓；（2）应用抗生素7日预防感染，使用奥美拉唑3d预防应激性溃疡，使用消炎痛栓止痛；（3）术后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼，第 3 天开始用CPM 机功能锻炼，第4天下地扶习步器活动；（4）术后14d～16d拆线；（5）出院时膝关节屈曲活动度90℃～120℃，院外继续功能锻炼，定期复查。
膝关节置换术的常见问答
膝关节置换术的常见问答在我国，膝关节置换手术经过近30余年的发展，现其早已经成为一项成熟的手术方式，它是缓解晚期膝关节疾病患者疼痛并改善功能活动的重要举措。
下面就将大家关于膝关节置换手术常见疑问，以问答的形式列举如下：问：什么是膝关节置换术？答：“膝关节置换术”也叫做“膝关节表面置换术”，是以仿生材料替代已经磨损的关节面软骨，使关节面重新变得光滑。
一般只是将原有磨损破坏的关节面去掉，用仿生代切掉的那部分关节面。
很多人认为膝关节置换就是将整个膝关节“砍掉”，换上金属的关节，这其实是极大的误解。
膝关节表面置换就如同为患牙带上牙齿保护套一样，并不是将整个牙齿拔掉，膝关节的重要韧带等结构是保留的。
问：手术成功的可能有多少？答：90%患者可以用到术后15年，85%的患者术后可以用到20年。
问：康复时间有多长？答：术后每名病人的康复时间不同。
但对大多初次接受膝关节手术的病人来说，一般住院4-5天，术后第2天就可以使用助行器行走，2周后便能自主完全负重行走。
一般来说，3个月后就能逐渐恢复同正常人一样。
问：何时能够开始开车？答：如果您术后正在服用麻醉性镇痛药，则不能开车。
通常，有些医生只有在4-6周看过病人后才允许他们开车。
因此，仍需询问手术医生，并结合您自身情况而定。
问：何时可以恢复工作？答：这取决于您的职业。
如上班主要是坐着的话，那么大概1个月就可以恢复上班。
如果工作体力要求较高，则需要3个月才能完全恢复工作。
但一定要注意避免摔倒，以防出现假体周围骨折。
问：术后可以做哪些活动？答：只要可以承受，您可以恢复大部分的活动，包括行走、园艺等轻体力活动。
最好的一些活动，比如游泳、骑固定自行车，有助于活动关节并锻炼肌肉力量。
应该避免关节受到高冲击应力的运动，如跳跃、网球、篮球等重体力运动。
问：手术时间大约多久？答：手术时间约60分钟(从切皮到缝皮)，整个手术过程（包括术前皮肤准备消毒、麻醉及术后麻醉恢复）约1.5 ~2小时。
17例人工表面全膝关节置换术的体会及展望
素 转 换酶 抑 制 剂 （ Ｃ Ｉ和 血 管 紧 张 素 Ⅱ受 体 阻滞 剂 （ Ｒ 为 糖 尿 病 合 并 Ａ Ｅ） Ａ Ｂ） 高 血 压 的初 始 降压 药 或 基 础用 药 ， 不推 荐 二者 联 用 。在 应用 Ａ Ｅ 或 Ａ Ｂ 但 Ｃ Ｉ Ｒ 的 基 础上 利 尿 剂 、 钙通 道 阻滞 剂 （ Ｃ 和 １受体 阻 滞剂 常 适 当联 用 。 Ｃ Ｂ） ３ ４ ２２ ２ 利 尿 剂 。 噻嗪 类 利 尿 剂 可 作 为 糖 尿 病 患 者 联 合 降 压 治 疗 方 ．． ． 案 的 选择 用 药 。对 糖 尿 病合 并 高 容 量 性 高 血 压 、 钠 潴 留 及 心 功 能 不 全 者 水 加 用 少量 噻 嗪 类利 尿 剂 ， 对糖 尿 病 合并 心 衰 、 重 水 肿者 可 适 当 选 择 袢 利 尿 严
１ 临床 资 料 ．
３ 讨 论 ．
１１ 一 般 资料 ：０ ６年 １月 ～２ １ ． ２０ ００年 ３月 骨 关 节 病 ｌ ７例 １ ９个 膝 关 节 ， １ 例 １ ， ６例 ６膝 ， ２例 双 膝关 节 分 ４次 行 置 换 手 术 ， 女 １ ３膝 男 仅 年龄 ４ Ｏ ６ 。膝关 节病 史 ２年 一ｌ ， 有 患膝 肿 、 、 、 伸 屈 功 能 障碍 ， ５岁 ３年 均 痛 胀 及 有 ３例膝 关 节 出现 交锁 和 弹响 ， ２例 出 现 膝关 节 积液 。膝关 节 ｘ线 片示 骨 质 有 增 生严 重 ， 节 间 隙变 窄 ， 肢 力 线 异 常 ， 内翻 。 术 前 膝 内翻 平 均 ｌ。 ９ 关 下 膝 ５ （。 ２ 。 ， 曲挛缩 。１ 有 ７ ８ ）屈 ６例 。～ｌ。 ０ 内外 向松 弛 ， 内 外 向松 弛 ＞１ 。 ３例 ５。 １２ 手 术 方法 ： ． 术前 １天静 脉 预 防 给予 抗 菌药 ， 后 第 １天 到术 后 第 ７ 术 天 运用 低 分子 肝 素钠 ， 取 仰 卧位 ， 电 动 气 囊 止 血 带 ， 术 取 膝关 节 正 患者 上 手 中切 口 ， 内侧 切 开关 节囊 ， 髌骨 翻 向外 侧 ， 除 增 生 的 滑膜 及 骨 赘 ， 曲 从 将 切 屈 关 节切 除 ＡＣ Ｌ和 半月 板 ， 常 通 过 股骨 髁 中 心孔 安 装髓 腔 定 位器 ， 此 安 装 通 据 各 个切 模 切割 股 骨髁 ， 选择 适 当 的外 翻 角 ， 截 骨 面 与 地 面 平行 。用 髓 内 或 使 髓 外定 位 装置 ， 胫 骨切 骨 平 面 ， 电 锯 切 除 病 损 的胫 骨 平 台 软 骨 ， 意 选择 用 注 保 持 ５ ～ｌ。 。 ０ 的后倾 。然后 按 照 髌 骨切 模 切 割髌 骨 ， 意 中 国人 髌 骨 的 厚 度 注 相 对较 薄 。必 要 时松 解外 侧 支 持 带 ， 复 髌 骨 的 正 常运 动 轨 迹 。 正 确 选 择 恢 并 安装 膝关 节 假 体 ， 水泥 固定 ， 理 髌 骨 骨 赘 ， 电刀 对 髌 骨 周 围去 神 经 骨 清 用
膝关节置换术概述
膝关节置换术概述
膝关节ห้องสมุดไป่ตู้换术适应证：
1 退变性膝关节骨关节炎 2 类风湿性关节炎 3 创伤性骨关节炎 4 大面积骨软骨坏死，常规治疗失败者 5 感染性关节炎后遗的关节破坏 6 涉及关节面的肿瘤影响关节功能
膝关节置换术概述
膝关节置换术禁忌证：
1 膝关节周围或全身存在活动性感染病灶 2 肌肉瘫痪或神经性关节病变 3 手术耐受性差 4 无痛并长期功能位融合的病例 5 其他病理情况存在
认识膝关节
膝关节置换术概述
膝关节置换术概述
认识膝关节
膝关节， 由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为 人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节，属于滑车关节。
关节囊较薄而松弛，附着于各骨关节软骨的周缘。关节囊的周围 有韧带加固。前方的叫髌韧带，后方有腘斜韧带加强，内侧有胫 侧副韧带，外侧为腓侧副韧带。在髌上缘，滑膜向上方呈囊状膨 出约4厘米左右。称为髌上囊。于髌下部的两侧，滑膜形成皱襞， 突入关节腔内，皱襞内充填以脂肪和血管，叫做翼状襞。
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膝关节置换术概述
膝关节置换术概述
人工全膝关节置换术
是指用人工关节替代病损或损伤的膝关节。特 别是长期患有类风湿性膝关节炎和骨关节病、 顽固的膝关节疼痛、严重关节畸形、接受药物 或保守治疗效果不显者需人工关节治疗。
膝关节置换术概述
膝关节置换术目的：
➢ 缓解膝关节疼痛 ➢ 纠正膝关节畸形 ➢ 改善膝关节功能
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术后处理
• 注意引流量，一般出血600-800ml，也可1000ml 以上，出血多时可夹管1小时 • 术后24小时应用低分子肝素或拜瑞妥至少10天， 术后1天，2天查血常规、血生化，术后1周血常 规。血色素<10g输血，每1单位浓红提高血色素 0.5-0.7g血色素，术前应用抗生素，抗生素应用5 天左右 • 术后48小时拔引流（最大屈膝位粘敷贴，引流口 处放1块纱布），拍片 • 术后2周拆线
0
人工膝关节置换 的生物力学 2.外翻角：股 骨解剖轴与 胫骨解剖轴 所形成,大约 6°
人工膝关节置换的生 物力学
中立力学轴或
机械轴 （machanical axis）:股骨头 中心到距骨顶 部中心，该轴 线应恰好经过 膝关节的中心。
人工膝关节置换 的生物力学
股骨力学轴：自
股骨头中心至髁 间窝中点连线并 向远端延长 胫骨力学轴：胫 骨平台中点至胫 骨踝穴顶的中点。
股骨部件旋转对线的重要性
股骨部件旋转对线对髌 骨关节存在重要影响。 股骨部件旋转不良可导 致髌骨关节脱位或者半 脱位，髌骨部件磨损或 者松动，髌骨骨折 股骨部件旋转不良还可 导致非对称性的负荷， 从而在胫骨部件上产生 扭转应力，最终导致胫 骨部件的磨损或者松动
股骨前后髁截骨
股骨前髁的截骨
髌骨置换
• 无论股骨部件＆胫骨部件的位置如何，在 整个膝关节活动范围内髌骨的运动轨迹都 必须位于中央，为了优化髌骨的运动轨迹， 我们主张将髌骨部件内置。
髌骨置换
• 有许多关于髌骨股骨假体的最佳外形，但 往往结果相互矛盾。有两种基本几何形状， 即“圆顶”型与有中央凸起的“解剖”型。
髌骨置换
• 解剖型髌骨假体的支持者认为它与股骨髁
膝关节表面置换术
山东省立医院骨关节外科
王先泉
人工膝关节置换的生物力学
• 许多研究已经表明全膝 关节置换的远期成功与 否与肢体对线的恢复密 切相关。认识到必须植 入对线正常的假体和设 计精确的手术器械是全 膝关节置换手术的重要 进步。
人工膝关节置换的生物力 学 正常膝关节对 线的几个基本 概念： 1.胫股角：股骨 解剖轴线与胫 骨解剖轴线在 膝关节中心相 交形成的向外 侧的夹角，此 角平均为174
确定胫骨截骨厚度
股骨髓腔准备
入点：股骨髁间凹的中 点，后交叉韧带股骨止 点前方约1cm处
术前X线测量有助于确 定入点 通过X线片测量外翻角,
做为设定的外翻角，一 般5°—7°
采用髓内导向器引导股骨远端截骨
安装股骨髓内导向器，保持5°－7° 的外翻角。
股骨远端截骨
切骨的厚度一般在8－12mm之间。 最佳的切骨厚度应使髁间窝的最 低部正对股骨髓腔的入口。
⑺屈曲间隙合适，伸直间隙松弛：解决办法是用股 骨远端的假体补片，将股骨假体向远端移，缩小伸 直间隙。 ⑻伸直间隙紧张，屈曲间隙松弛 这是最常见的问 题。原因和解决方法如下。①检查股骨假体在矢状 面上的位置，如果偏前，可考虑用带偏距加长柄的 股骨假体，将假体向后移；②增加股骨远端切骨量， 可加大伸直间隙；③检查股骨假体的尺寸，如假体 过小，换用大一号的假体，股骨后方的缺损用植骨 或假体补片修补；④如果前面的方法都不能平衡间 隙，则可能需要用较高限制性的假体，如PFC Stab.TC3或LCCK等假体。
股骨远端截骨
切骨面应呈8字
外形，若切骨面 呈两个卵圆形， 则切骨线偏向远 端，如两个表面 连为一体，则切 骨线偏向近端。
测量股骨假体切模大小
股骨前后髁截骨
股骨前后髁的截骨对于假体的功能非常
重要，因为此决定股骨假体的大小和旋 转。 股骨部件应该和股骨的前后径相一致。 如果测量后发现股骨的大小介于两个部 件的型号之间，一般应该选小一号的股 骨部件，以防屈曲时紧张。
在膝关节屈曲和伸直的过程中，内侧韧带结
构的松紧程度是不同的，在做松解手术时， 应根据膝关节伸屈活动中韧带紧张的部分， 有针对性地松解。膝关节屈曲时，内侧副韧 带前部纤维紧张.后部纤维松弛，后关节囊松 弛，半膜肌和鹅足的走向平行于关节，因此 他们在屈膝时紧张，只要松解内侧副韧带的 前部纤维就够了；如果仅在膝关节伸直时紧 张，则内侧副韧带的前后部纤维都要松解。
对于膝关节的屈曲挛缩畸形，在股骨侧常规切骨后， 应首先切除股骨髁后方骨赘，解除骨赘对后关节囊 的挤顶。＜15°的轻度屈曲挛缩，一般通过股骨后 髁骨赘切除和后关节囊松解可以解决；如果还有屈 曲挛缩，而且伸直间隙小于屈曲间隙，则可以再增 加2mm的股骨远端切骨量，应能矫正屈曲畸形，此 时，仍可以用后交叉韧带保留型假体。介于15°～ 30°之间的中度屈曲挛缩，除了切除股骨后髁骨赘. 松解后关节囊及切除后交叉韧带以后，多需要在股 骨远端加量切骨才能平衡伸直和屈曲间隙，如果仍 不能达到平衡，应考虑改用高限制型的假体。
在用这种方法确定股骨假体旋转之前，必须
预先进行内翻＆外翻松解 为产生矩形的屈膝间隙，可屈曲膝关节90°， 向前抬起股骨使侧副韧带紧张并使股骨自由 旋转，使股骨假体旋转平行于胫骨截骨面
在全膝关节置换术中，软组织平衡至关重要。膝关节的不稳
定.这些不平衡都必须在手术时加以矫正。那么，什么是“平 衡”呢？对于一个成功的人工膝关节来说，应该包括：①完 全的膝关节活动度（0°～125°）；②内外侧韧带在膝关节 完全伸直和屈曲90°时的紧张度相等；③平滑居中的髌骨活 动轨迹。什么时候做“软组织平衡”？怎样来达到“软组织 平衡”？Insall(1976)最早提出的基本概念是：在做切骨之前， 先松解紧张的韧带，然后再切除相同的伸直和屈曲间隙。膝 内翻畸形松解内侧韧带（软组织），膝外翻畸形松解外侧韧 带（软组织）。Whiteside(2002)认为，正确的膝关节屈曲和 伸直位内外翻对线是韧带平衡的基础。因此，他主张不管是 否有韧带的挛缩或牵张，先按照正确的力线（伸直和屈曲时） 切骨，当膝关节的对线、假体的尺寸和位置都正确时，再检 查韧带的平衡情况。只有在必要时，才对紧张的韧带做松解， 确保最小的损伤和膝关节最大的稳定性。
⑼屈曲间隙紧张，伸直间隙松弛①用小1号
的股骨假体，同时换用较厚的胫骨假体衬垫； ②如果股骨假体的尺寸合适，换用较薄的胫 骨假体衬垫，或适当增加胫骨近端的切骨量， 使屈曲间隙合适，再用股骨远端的假体补片 缩小伸直间隙，直到与屈曲间隙相等。但应 注意关节线不能移的太远，以免影响髌骨的 活动轨迹。
人们对于股骨假体的旋转定位问题比较重视，而对 股骨假体的旋转究竟应该多少度，仍然不很明确。 股骨结节是一个可以参照的骨性标志，但它较多变 异。不过，目前大多数人在做初次全膝关节置换术 时仍以它为参照物。胫骨假体的旋转也可以用踝关 节的中心作为参照，或者在屈膝90°时以股骨假体 作为参照，还可以在假体试模安放好以后，全范围 活动膝关节，让胫骨假体自己“寻找”最合适的旋 转定位，然后在胫骨前方做出标记，最后胫骨假体 根据标记的旋转位置安放。
带附着点的外缘
外定位
由于术中胫骨干和内外髁是可以触
及的，所以胫骨的髓外定位系统是 很可靠的。 胫骨近端的截骨面一般与胫骨干垂 直，后倾角从0°到7°。 髓外定位系统置放于胫骨前侧，和 胫骨结节内中1/3位于一条直线上， 确认踝关节中心，把髓外胫骨切骨 导引器的脚置于胫骨远端，方向正 对第1趾蹼或第2趾。 滑动调整导引器脚，让导引器的的 体部平行前方胫骨干。
股骨远端切骨仅影响伸直间隙，而胫骨近端切骨则 影响伸直和屈曲间隙。胫骨近端和股骨远端切骨完 成后，膝关节的伸直间隙和屈曲间隙可能出现下列 9种情况：
⑴伸直和屈曲间隙完全相等：这是理想的情况，说 明软组织达到平衡，无需调整。 ⑵伸直和屈曲间隙都紧张：增加胫骨近端切骨量可 以平衡间隙。如果切骨量已足够，降低胫骨假体衬 垫的厚度也可以达到膝关节的平衡。
• • • •
直腿抬高，屈伸踝 练习伸膝 练习屈膝，术后3-4天用CPM，手法 扶拐，步行器行走
端截骨，对于胫骨难以向前脱位的应先截股 骨远端
胫骨截骨
胫骨截骨分为髓内定位和髓外定位
髓内定位
髓内导向器的操 作相对简单，且准确性高 此定位胫骨干是直的 且能够接受髓内棒者，如 胫骨太弯或髓腔太小，就 不能用此法 胫骨髓腔的开口位于胫骨 平台横轴和前后轴的前中 1/3交界处或前交叉韧
符合，因而降低了屈曲时聚乙烯的接触应 力，并且它的中央凸起对于半脱位有比较 好的限制作用
髌骨置换
• 圆顶型髌骨假体的作者认为解剖型髌骨假
体的任何半脱位将导致接触面减小及聚乙 烯的接触应力增高，相反，圆顶型髌骨假 体在保持接触面积增大的同时允许有轻度 的半脱位
髌骨置换
• 现在有一种观点认为置换术后的髌骨的总 厚度应该比原来髌骨的厚度稍减少，髌骨 变薄后，髌骨部件将更加靠近膝关节的旋 转中心，从而使髌骨表面的应力变小，这 样可以减低磨损和骨折的发生率 • 多数作者主张髌骨的骨床不应该小于12cm
股骨截骨垂直于股骨
力学轴（机械轴）
胫骨截骨垂直于胫骨 力学轴，胫骨力学轴 与解剖轴相同
TKA术中股骨外翻角的确定
外翻角
股骨机械轴
和解剖轴之 间的夹角， 可以术前拍 下肢全长X 线片，一般 5°—7°
外翻角
3°
3°
手术步骤
皮肤切口
深层显露
膝内翻畸形松解
可以先行胫骨近端截骨，也可以先行股骨远
屈膝伸膝间隙技术：
该技术由 Freeman设计，后经 Insall改进。它要求 股骨、胫骨截骨后形 成的关节间隙在屈曲 伸直时呈矩形，大小 基本相等。 只有正确地进行截骨和 软组织平衡才能在术 后获得良好的机械轴 线。
屈膝伸膝间隙技术：
紧张的侧副韧带和相关的支持带结构构成了
屈膝伸膝间隙的限制结构 在膝关节屈曲90°时确定屈膝间隙，完全伸 直时确定伸膝间隙
对膝内翻病例，内侧结构是挛缩的，外侧结构是受 牵张的。如果你选择做紧缩手术，则需要在股骨侧 做外侧副韧带收紧手术。但更常用的是在胫骨侧做 外侧副韧带松解。首先把胫骨平台内侧和股骨内髁 边缘的骨赘切除，这样消除了骨赘对内侧副韧带的 顶压，内侧副韧带结构挛缩的程度，可依次松解内 侧副韧带的深层.后内侧关节囊.后斜韧带.半膜肌止 点.内侧副韧带的浅层。松解手术是一个渐进的连续 的过程，逐步松解，直到内侧和外侧结构在膝关节 屈曲和完全伸直时的紧张度相等。