压力性尿失禁的临床诊断共43页文档
女性压力性尿失禁诊疗常规
女性压力性尿失禁诊疗常规
【诊断】
（一）表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。
体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出。
（二）尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时,在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。
（三）全身体检：神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部检查注意有无尿潴留体征。
（四）专科检查：外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查括约肌肌力及有无直肠膨出。
【治疗】
（一）保守治疗，保守治疗主要包括盆地肌肉训练。
（二）药物治疗：主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有以下几种：1、选择性Q1-肾上腺素受体激动剂；2、B-肾上腺素受体拮抗剂；
3、B-肾上腺素受体激动剂；
4、雌激素
（三）手术治疗主要是无张力尿道中段吊带术主要有：1TVT；2TVT-0。
临床医疗教学资料之十四：女性压力性尿失禁诊断和治疗指南
• （2）查体：
• 包括一般状态、全身检查、专科检查和神 经系统检查。专科检查应了解外生殖器有 无盆腔器官脱垂及程度；外阴部有无长期 感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子 宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指 诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。 神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌 反射及肛门括约肌肌力的检查。
• 对于非复杂性SUI初次手术前仅需要进行上 述6个方面的评估：（1）病史；（2）查体 ；（3）SUI的证据；（4）评估尿道活动度 （包括指压试验、棉签试验）；（5）残余 尿量的测量；（6）尿液分析。
• 手术治疗前进行尿动力学等检查
• 能避免误诊，并能除外急迫性尿失禁和混 合性尿失
• 禁，也能检测出尿道固有括约肌缺陷型（ intrinsic
• sphincter deficiency，ISD）SUI，以提高 手术的成
• 功率[2-4]。
SUI严重程度的评价
• 轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需 使用尿垫；
• 中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日 常活动时，需要使用尿垫；
• 重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿 失禁。
• 采用尿垫试验，推荐1 h尿垫试验。试验时 膀胱要充盈，持续1 h，从试验开始患者
• 女性压力性尿失禁诊断和治疗指南 （2017）
分类
• 女性尿失禁主要有三种类型： • 1）压力性尿失禁， • 2）急迫性尿失禁， • 3）混合性尿失禁
定义
• 压力性尿失禁（stress urinary incontinence ，SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹 压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出 ；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时 ，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出 现不随意的漏尿。
(参考课件)压力性尿失禁
流行病学特点
尿失禁绝大多数累计女性。 有学者对广州市珠海区调查发现女性
尿失禁发病率高达57.5%。
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病因
1)尿失禁发生的尿动力学本质 > 储尿期内，膀胱内压大于尿道内压使得
尿道闭合压成为负值，失去尿道闭合压正值 的生理平衡。 > 压力性尿失禁发生的尿动力学原因即为 传入性膀胱压力升高、尿道压降低、或传入 性膀胱压力升高合并尿道压降低三大类。
Ⅱ型：近端尿道闭合压大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°； 尿道位置出现较大的旋转下移，尿道倾斜角大于45°。
Ⅲ型：近端尿道闭合压小于10cmH2O；尿道固有括约肌成无功 能的开放状态，漏尿发生时尿道位置移动并不是必需的条件。
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常见合并疾病
3.最大功能性膀胱容量和剩余尿测定均正常。
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4.尿道膀胱造影 正常膀胱后角应为90°～100°，上尿道与立位的 垂直线，形成1 个约30°的尿道倾斜角，膀胱颈高于耻骨联合 下缘。压力性尿失禁时，膀胱尿道后角消失，膀胱颈低于耻骨 联合下缘，尿道倾斜角增大，膀胱颈部呈漏斗状并下垂，尿道 轴发生不同程度的向下、向后旋转。Green 将它分为两型：Ⅰ 型，尿道轴线正常，但后尿道膀胱角增大；Ⅱ型，膀胱后尿道 角消失，腹压增加时尿道下降、扭曲使尿道倾斜角增加，尿道 倾斜角＞45°，有时＞90°，膀胱颈有关支撑组织薄弱，症状严 重，治疗困难。此后McGurie 提出将与尿道固有括约肌功能下 降相关的压力性尿失禁命名为Ⅲ型。
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病理生理机制
1、膀胱颈及近端尿道下移 各种原因引起 盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，导 致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松驰、功能 性尿道变短时，增高的腹压近传至膀胱而较 少传递至尿道从而引起尿失禁。
压力性尿失禁
昼夜排尿分布，尿失禁次数 和排尿前或尿失禁前的伴随症状。
对尿失禁类型有初步了解
可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量
尿垫试验
方案：
<1小时，1小时，2小时，12小时， 24小时，48小时 ICS推荐1小时方案, 大于1克为阳性 1. 试验开始前饮水500毫升 2. 散步和爬梯30分钟 3. 下蹲起立10次，跑步1分钟，弯腰10次，洗手1分钟 24小时方案（日常活动）重复性与症状相关性 最佳，大于4克为阳性 有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力 性尿失禁的可靠性。
既往史
有无神经系统疾病：多发硬化，脊髓损伤，脊髓发育不良
` 糖尿病，脑卒中，巴金森氏病等 盆腔手术或尿失禁手术史 盆腔放疗史 药物史：-受体阻滞剂，-受体阻滞剂，胆碱能制剂等 月经史：是否绝经？ 生育史：妊娠次数，接产方式，第二产程长短 生育前后控尿的变化
排尿日记
完全性膀胱测压
充盈期了解逼尿肌的稳定性和顺应性，找出尿失禁时的状态 排尿期了解逼尿肌的排尿功能，以及有无膀胱出口梗阻
Pdet [cmH2O]
p at Void Begin p at Max Flow Q at Max Flow p at Min Flow p at End Flow Desc. Slope Flow Delay A/G A/G#
女性压力性尿失禁的治疗
手术治疗 • 膀胱支撑术式
• 耻骨后阴道前壁悬吊术 • Stamey膀胱颈悬吊术 • 袖带式膀胱颈悬吊术 • 尿道内口粘膜下移植物注射 • 人工尿道括约肌植入术
膀胱支撑术式
经阴道修补盆底膀胱颈两侧的筋膜缺损 适用于有明显的阴道前壁膨出的压力性尿失禁
女性压力性尿失禁
手术治疗 （二）推荐
1、Burch阴道壁悬吊术
➢ 原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬
吊于Cooper’s韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的 活动度
➢ 方法：开放手术和腹腔镜手术 ➢ 疗效：2次手术时治愈率与初次手术基本相同 ，在80％以上;长期
随访显示其控尿效果持久 ；同时行子宫切除时疗效不受影响，亦不 增加合并症的发生率
作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能
➢推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂 ➢可选： 丙咪嗪
β-肾上腺素受体拮抗剂 β-肾上腺素受体激动剂 雌激素
女性压力性尿失禁
手术治疗
主要适应证包括：
➢非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效 果不佳的患者 ➢中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者 ➢生活质量要求较高的患者 ➢伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者， 应同时行抗压力性尿失禁手术
女性压力性尿失禁
诊 断 （三）分型诊断
解剖型／尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency， ISD)型 腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型
➢并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效 不佳患者，建议分型 ➢大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约 肌缺陷，以上分型可能过于简单 ➢确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值 也需进一步验证
处理原则如下： 有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿 失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者说明有进一步手术处 理之可能 有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修 补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗 无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存争议。
女性压力性尿失禁诊断治疗指南
女性压力性尿失禁诊断治疗指南女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence，简称SUI）是指在咳嗽、打喷嚏、运动等腹压增加时，尿液不可控制地流出。
这是一种常见的泌尿系统疾病，对患者的生活质量有很大影响。
下面将介绍女性压力性尿失禁的诊断和治疗指南。
诊断：1.病史采集：了解病史可以发现症状的起源和间歇期，以及可能的诱因。
2.体格检查：包括盆底肌肉力量、括约肌状况的评估和妇科检查。
3.尿流动力学检查：可以评估尿液的排尿过程和功能状态。
4.尿道或膀胱压力测量：通过插入导尿管或导尿管器进一步评估尿道和膀胱的运动和压力变化。
5.尿液分析：可以排除其他可能引起尿频、尿急、尿痛等症状的疾病。
6.小便失禁量表：记录排尿时间和排尿量，有助于评估病情的严重程度。
治疗：1.非手术治疗：-盆底肌肉锻炼：通过加强盆底肌肉的力量，改善尿液的控制能力。
-膀胱训练：通过定时排尿和延长排尿间隔的方式，增加膀胱的容纳量，减少尿急和尿频。
-生活方式改变：避免摄入刺激性食物和饮料，如咖啡、茶、汽水等；限制液体摄入量，尤其是晚上临睡前的液体摄入；避免长时间保持同一姿势，特别是长时间站立或坐着。
2.药物治疗：-α-肾上腺素能受体激动剂：通过收缩尿道括约肌，增加尿液的控制能力。
-雌激素：对于绝经后妇女，适度补充雌激素可改善尿液控制能力。
-抗抑郁药物：可以减轻焦虑和抑郁带来的不适，从而缓解尿失禁症状。
3.手术治疗：-尿道埋带术：通过在尿道下面放置一个具有支持功能的支架，提高尿道括约肌的张力和位置，从而减少尿失禁症状。
-腹腔镜手术：适用于尿道下移和前后膀胱脱垂的患者，可以修复和重新定位膀胱和尿道，增加尿液的控制能力。
-人工尿道括约肌植入术：通过在尿道括约肌周围植入人工材料，增加尿液的控制能力。
-电刺激术：通过电刺激盆底神经，改善尿液控制能力。
需要注意的是，根据不同患者的病情和年龄，选择合适的治疗方式。
对于轻度和中度SUI患者，非手术治疗通常是首选；对于重度SUI患者或非手术治疗无效的患者，可以考虑手术治疗。
压力性尿失禁诊治指南
压力性尿失禁诊治指南压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在腹压增加时出现不自主的尿道内尿失禁。
发病机制包括尿道及膀胱颈支持系统障碍和尿道及括约肌关闭系统障碍。
高危因素包括分娩次数多、年龄大、新生儿体重大于4000克、高体重指数及肥胖、便秘、慢性呼吸道疾病等。
典型的临床表现是在咳嗽、大笑、喷嚏、持重物或运动时尿液不自主流出。
诊断可以通过以下特殊检查：压力试验、指压试验、棉签试验、尿垫试验、残余尿及尿培养、尿流率测定等。
辅助检查方面，可以通过影像学检查如B超、膀胱尿道造影、MRI等了解尿道膀胱颈关系、尿道与耻骨联合距离、膀胱尿道后角等指标。
四项指标如果符合两项就有诊断价值，包括静止期尿道近段长度、压力期尿道近段长度、膀胱尿道后角、膀胱尿道交界处移动度。
同时，尿动力学检查也是必要的，以明确诊断、指导治疗。
膀胱镜检查可以了解尿道长度、张力以及排除膀胱粘膜病变。
根据XXX等的临床评分标准，可以将尿失禁分为频度、状态、数量和分度，每项各1分。
轻度为1-3分，中度为4-7分，重度为>8分。
治疗选择包括物理治疗、生物反馈治疗、盆底电磁刺激、排尿日记或膀胱训练、药物治疗和手术治疗。
物理治疗包括盆底肌肉锻炼和生物反馈治疗，分别具有36%-71%和71%的疗效。
盆底电磁刺激的疗效可达50%-80%。
排尿日记或膀胱训练可以记录每日的饮水和排尿情况，有意识地延长排尿间隔，最后达到2.5-3小时排尿一次。
药物治疗适用于轻度SUI，包括雌激素类药物和α－肾上腺素能激动剂。
手术治疗适用于中-重度压力性尿失禁，包括泌尿生殖膈成形术、耻骨后固定术和尿道中下段悬吊带术等。
其中，TVT、TVT-O 和IVS是目前最常用的治疗SUI的手术，近期和远期疗效均较好。
压力性尿失禁诊治指南
压力性尿失禁诊治指南压力性尿失禁（stress urinary incontinence SUI）诊治指南定义：国际尿控协会(ICS）定义:在腹压增加时出现不自主的尿道内尿失禁.发病机制:尿道及膀胱颈支持系统障碍（尿道过度移动)、尿道及括约肌关闭系统障碍（括约肌功能不足及尿道闭合障碍）.高危因素：分娩次数多、年龄大、新生儿体重大于4000克、高体重指数及肥胖、便秘、慢性呼吸道疾病等。
典型临床表现：咳嗽、大笑、喷嚏、持重物或运动时尿液不自主流出。
特殊检查:压力试验（stress testing）：膀胱充盈，反复咳嗽或用力10次，观察有否遗尿.指压试验（marshall—bonney testing):膀胱充盈，检查者用食指和中指按压膀胱和尿道交界处,行诱发试验观察有否有尿失禁。
棉签试验（Q-tip testing):估计尿道移位程度,正常＜15º；＞15º＜30º可疑；＞30º异常.尿垫试验（pad testing)：1小时检查尿垫并称重(1988 by ICS）。
具体方法:膀胱排空后，15分钟内喝500ml水，随后30分钟散步，最后15分钟做ICS规定的动作(快步走3分钟，上下楼梯1分钟,原地跑1分钟，坐下起立10次，咳嗽12次)然后称重，大于1g为阳性。
残余尿及尿培养：正常残余尿小于100ml.尿流率测定（uroflometry）：是唯一的无创性尿动力学检查。
大体估计膀胱排空功能。
小于15ml/s和排尿量小于150ml为异常。
有否盆底组织的损伤:仔细妇科检查了解有无合并阴道前后侧壁膨出及子宫脱垂。
神经系统检查：以排除神经系统疾病.辅助检查影像学检查：B超（了解尿道膀胱颈关系、尿道与耻骨联合距离)四项指标如果符合两项就有诊断价值pul-r：静止期尿道近段长度〈2cm pul-s压力期尿道近段长度<1。
5cmpuv：膀胱尿道后角 >100° uvj-h膀胱尿道交界处移动度 >1.0cm （在暂无尿动力学检查条件下此项检查是必须的）膀胱尿道造影正常膀胱尿道后角〈90°常>110—115°（目前极少做)MRI：能清楚显示SUI患者术前术后膀胱尿道后角的改变，同时也能显示盆底软组织的变化（有条件者可以做）。
压力性尿失禁临床诊断45页PPT
谢谢！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
压力性尿失禁临床诊断
1、纪律是管理关系的形。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
压力性尿失禁的诊断
注液达到250ml之后出现。 灌注同时咳嗽，观察有无漏尿。
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尿流动力学测定
-女性膀胱功能正常值
膀 胱 最 大 容 量 （ maximum cystometric capacity）在400ml-600ml之间。
Urogynecology
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Urogynecology
交叉学科:泌尿外科和妇产科(Female Urology，Urogynecology)
定义：研究与女性泌尿生殖二个系统相 关疾病的生理病理、发病机理以及诊断、 治疗和预防的一个医学分支学科。
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妇科泌尿学主要研究内容
脱垂、储尿排尿功能障碍 下尿路及生殖系统感染 尿瘘 尿道及阴道前壁肿物、其它尿道疾病 下尿路及生殖系统先天畸形 盆腔手术、放疗损伤泌尿系统问题 其它疾病：神经源性膀胱、慢性盆腔疼痛等
膀胱容量正常、残余尿正常。
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SUI分度-Ingelman-Sundberg
I度是漏尿发生在咳嗽、喷嚏和大笑时； II度是漏尿发生在突然运动、快速行走、
跳跃时； III度是在站立时发生持续性漏尿。
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SUI诊断步骤
确定是否存在尿失禁：病史和尿垫试验。 进行尿失禁分型：详细病史；临床检查；尿
询问病史时需注意结合神经系统病史， 感觉检查 肛门括约肌检查 骶神经检查，主要是骶2-4神经的检查
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鉴别诊断
SUI应与真性尿失禁，充盈性尿失禁， 急迫性尿失禁及混合性尿失禁鉴别。
前两类主要在泌尿科就诊，不易混淆。 混合性尿失禁可以通过尿动力学检查来
鉴别。