(完整word版)线雕知情同意书

线雕术知情同意书

尊敬的顾客朋友：

您好！请您在接受治疗前认真阅读以下内容：

1.项目介绍：

线雕术采用的是一种可吸收的高分子蛋白线，根据人体医学的立体架构原理，运用4D交错植入方式，采用多方位、多点将蛋白线植入皮下筋膜层，能够牢牢支撑皮肤组织，提升松弛的面部组织，同进能够增强皮肤弹性，促进皮肤真皮层的胶原及弹性蛋白合成，并瞬间大量建立肌肤中的心血管通道，促进血液及淋巴循环,稳定、恒定细胞整体代谢，紧致、美白、减少斑点、色素沉积、改善肤质，让老化下垂的肌肤瞬间达到拉提、紧致、嫩肤的效果。

2.适应人群：

适应于皮肤松弛下垂、凹陷、皮肤暗淡等任何年龄人群。

注：不适合用于重度皮肤松弛下垂患者。

3.治疗周期：

效果维持时间因个体差异会稍有不同，平均可达到2年以上的成效。如果想效果保持的更持久，可于8-12个月后，局部加强一次，也可根据不同皮肤情况，按医生交代的时间进行治疗。

4.治疗前应排除以上禁忌症:

1）孕期、哺乳期

2）有严重的糖尿病，高血压，及心血管、血液、免疫系统疾病

3）特殊过敏体质及特殊家族遗传疾病者

4）白癜风及怀疑有皮肤癌者

5）治疗区有严重的皮肤感染者

6）治疗区曾注射过不明药物者

7）有心理障碍和精神异常，对治疗效果存有不现实期望者

5.治疗时有轻微痛感，需外敷麻药膏或局麻后治疗。治疗后可能有红肿、皮下

出血、淤青等症状，通知时间短暂，不需要治疗可自行缓解消退。极少数人可能会出现紫癜、水肿或色素改变，如有发生，请及时配合医生做相应治疗。

6.治疗后注意事项：

1）治疗后24小时皮肤不沾水，一周内宜用低温水柔和清洁皮肤，建议平时使用保湿及防晒护肤品，不用刺激性化妆品，不做皮肤按摩，不蒸桑拿，热敷等，谨防感染。

2）一周内不吃辛辣刺激性食物，不喝酒。

3）三周之后方可进行激光或其他注射性材料治疗等。

7.治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，照片属于图片类病历，供存档用，

医院将保护患者隐私，如果院方选作学术交流或刊用时必须征得本人同意。

8.补充内容：

患者签字：医师签字：

年月日年月日