公参调查表
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公参范例
甘肃XXXXXX建设项目公众参与调查表（个人）
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
职业
家庭住址
联系电话
一、工程概况：
本项目属于新建项目，建设地点位于XXXXXXX，建设场地系XXXX场地。房屋结构为XXX层，批准设置XXXXXXXX。建设目标为X办XXXXX机构，主要以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为主，以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为辅。项目总投资XXXXX万元，预计XXXX年XX月底建成并投入运行使用。
有利
不利
无影响
6.您认为该项目的建设对区域经济发展有何影响？
有利
不利
无影响
7.您对该项目的建设持何态度？
支持
不支持
无所谓
从环保角度考虑，您对该项目建设和生产运行有何意见和建议？
填表说明：1.在每个问题后的答案中选择您认为最确切的一个答案后打√；
2.职业一栏请详细填写您所从事的行业及工种。
张掖同和医院建设项目公众参与调查表（单位）
二、工程污染状况及环保措施：
本项目建设过程中产生的主要污染物为装修废气、施工噪声和施工垃圾等，在采取相应的环保措施后各污染物均有所减缓，随着施工期的结束而终止。本项目运营期①大气污染防治措施：锅炉采用清洁的燃料天然气，燃烧后废气排放量为271万m3/a，烟尘排放浓度为17.0mg/Nm3，排放量0.046t/a；SO2排放浓度0.99mg/Nm3，排放量0.003t/a；NOX排放浓度136.03mg/Nm3，排放量0.369t/a。锅炉废气污染物排放浓度满足《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2014）表2新建锅炉燃气锅炉标准限值要求，本次环评要求锅炉排气筒高度不得小于8m，运营期加强锅炉的日常管理本工程产生的锅炉废气对周围环境影响较小；污水处理站恶臭气体主要通过优化布局、污水处理站设为地下式及对污水处理构筑物加盖等方式进行处理；煎药蒸汽排放浓度及排放量很小。②水污染防治措施：本项目产生的废水经化粪池进行预处理后全部进入本项目新建的污水处理站，采用“二级生化为主加二氧化氯发生器消毒”工艺处理后的废水达到《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）后，排入市政污水管网，最终进入七里河安宁污水处理厂；③固体废物污染防治措施：生活垃圾经各个楼层设置的垃圾桶收集后，由医院环卫清洁人员统一清理，定期委托环卫部门外运至XXXX市生活垃圾填埋场卫生填埋处理。无毒无害的废弃设备零件、废弃办公用品、废弃包装材料由物资公司回收。项目产生的危险固废在医疗垃圾收集间暂存，定期送往甘肃省医疗废物集中处置中心进行处理。④噪声污染防治措施：设备选型上尽可能的采用低噪声设备，并置于密闭的房间内，通过合理优化布局并采取相应的减振措施可有效降低噪声对周边环境的影响。
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
职业
家庭住址
联系电话
一、工程概况：
本项目属于新建项目，建设地点位于XXXXXXX，建设场地系XXXX场地。房屋结构为XXX层，批准设置XXXXXXXX。建设目标为X办XXXXX机构，主要以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为主，以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为辅。项目总投资XXXXX万元，预计XXXX年XX月底建成并投入运行使用。
有利
不利
无影响
6.您认为该项目的建设对区域经济发展有何影响？
有利
不利
无影响
7.您对该项目的建设持何态度？
支持
不支持
无所谓
从环保角度考虑，您对该项目建设和生产运行有何意见和建议？
填表说明：1.在每个问题后的答案中选择您认为最确切的一个答案后打√；
2.职业一栏请详细填写您所从事的行业及工种。
张掖同和医院建设项目公众参与调查表（单位）
二、工程污染状况及环保措施：
本项目建设过程中产生的主要污染物为装修废气、施工噪声和施工垃圾等，在采取相应的环保措施后各污染物均有所减缓，随着施工期的结束而终止。本项目运营期①大气污染防治措施：锅炉采用清洁的燃料天然气，燃烧后废气排放量为271万m3/a，烟尘排放浓度为17.0mg/Nm3，排放量0.046t/a；SO2排放浓度0.99mg/Nm3，排放量0.003t/a；NOX排放浓度136.03mg/Nm3，排放量0.369t/a。锅炉废气污染物排放浓度满足《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2014）表2新建锅炉燃气锅炉标准限值要求，本次环评要求锅炉排气筒高度不得小于8m，运营期加强锅炉的日常管理本工程产生的锅炉废气对周围环境影响较小；污水处理站恶臭气体主要通过优化布局、污水处理站设为地下式及对污水处理构筑物加盖等方式进行处理；煎药蒸汽排放浓度及排放量很小。②水污染防治措施：本项目产生的废水经化粪池进行预处理后全部进入本项目新建的污水处理站，采用“二级生化为主加二氧化氯发生器消毒”工艺处理后的废水达到《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）后，排入市政污水管网，最终进入七里河安宁污水处理厂；③固体废物污染防治措施：生活垃圾经各个楼层设置的垃圾桶收集后，由医院环卫清洁人员统一清理，定期委托环卫部门外运至XXXX市生活垃圾填埋场卫生填埋处理。无毒无害的废弃设备零件、废弃办公用品、废弃包装材料由物资公司回收。项目产生的危险固废在医疗垃圾收集间暂存，定期送往甘肃省医疗废物集中处置中心进行处理。④噪声污染防治措施：设备选型上尽可能的采用低噪声设备，并置于密闭的房间内，通过合理优化布局并采取相应的减振措施可有效降低噪声对周边环境的影响。
项目建设环境影响公众参与调查表(个人)模板
项目建设环境影响公众参与调查表（个人）模板
项目名称
建设单位
建设地点
建设时间
工程概况
工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息
主要环境影响
生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响
公众参与调查表
姓名（选填）
性别
年龄
文化程度
家庭住址
家庭人口
房屋类型
口2、3层农村房屋口多层（老房屋）口新建住宅口其它
房屋年龄
口机械噪声口施工扬尘口施工车辆造成现有道路拥挤
5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：
口房屋安装隔声门窗口铺设低噪音路面口限速等管理措施口合理的位置设置声
屏障口其它
6、您对项目建设持何态度：
口坚决支持口有条件赞成□无所谓口反对
反对原因：
7、其他建议和要求：
年月日
您与本项目关系
口属拆迁户口距现有路边线一米
1、项目建设对您影响最大的是：
口拆迁口噪声口振动口汽车尾气口交通通行口无
2、如您是拆迁住户，您希望：
口不能拆迁口愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿口无所谓
3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：
口噪声口振动□汽车尾气口其它口基本没有
4、项目施工ห้องสมุดไป่ตู้间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：
项目名称
建设单位
建设地点
建设时间
工程概况
工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息
主要环境影响
生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响
公众参与调查表
姓名（选填）
性别
年龄
文化程度
家庭住址
家庭人口
房屋类型
口2、3层农村房屋口多层（老房屋）口新建住宅口其它
房屋年龄
口机械噪声口施工扬尘口施工车辆造成现有道路拥挤
5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：
口房屋安装隔声门窗口铺设低噪音路面口限速等管理措施口合理的位置设置声
屏障口其它
6、您对项目建设持何态度：
口坚决支持口有条件赞成□无所谓口反对
反对原因：
7、其他建议和要求：
年月日
您与本项目关系
口属拆迁户口距现有路边线一米
1、项目建设对您影响最大的是：
口拆迁口噪声口振动口汽车尾气口交通通行口无
2、如您是拆迁住户，您希望：
口不能拆迁口愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿口无所谓
3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：
口噪声口振动□汽车尾气口其它口基本没有
4、项目施工ห้องสมุดไป่ตู้间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：
供应商调查表(中英文参照)
填表日期
成立日
传真
法人代表
租赁
m2
工人 手机 手机 手机 利润 利润 利润
版本V.10.05
概况
中文名称
地址
公司性质 投资方 及股比
占地面积 自有
公司历史 沿革
下属工厂 或
分支机构 概况
主要产品/ 业务产品/业Biblioteka 业绩状况主要用户 （汽车行
业）
主要用户 （其它行
业）
与SVW的 主要
产品/业务
设备状况
员工状况
总数
公司负责人 营销负责人 销售联系人
姓名 及职位
姓名 及职位
姓名 及职位
资产总额 财务状况 (近3年） 资产总额
单位：万元 资产总额
认证情况 认证规格
资料提供
其它信息
供应商调查表 QUESTIONARY
行业 租赁
英文名称 邮编 电话
注册资本 m2 建筑面积 自有
主要项目 主要项目
管理 电话 电话 电话 负债总额 负债总额 负债总额 获得年度
技术/其中 设计研发 E-mail E-mail E-mail 营业收入 营业收入 营业收入 认证机关
哇洪水库枢纽工程社会稳定风险公众参与团体调查表
哇洪水库工程社会稳定风险公众参与个人调查表
共和县哇洪水库工程是我县在报纳入国家“十二五”中型水库规划的重点水源工程,主要任务是城乡供水和切吉乡农业灌溉.枢纽坝址位于海南州共和县切吉乡境内哇洪沟上.工程规划水库一座，最大坝高53。5米，总库容1961.340万m3，总投资49374。53万元。
姓名
性别
4。建设哇洪水库工程会给您带来哪些有利影响？
□改善您耕地灌溉条件,提高农作物产量，进而提高你的收入
□增加您的就业机会，进而提高你您的收入
□其它
5。您认为是否有必要建设哇洪水库工程？
□很必要□需要
6。您认为建设哇洪水库工程迫切性如何?
□尽快兴建□缓建□不建
7。您认为工程项目兴建对本地区灌溉影响如何?
□显著加强□略有加强□影响不明显□其它
哇洪水库枢纽工程社会稳定风险公众参与团体调查表
单位名称
单位地址
单位性质
填表人姓名
性别
联系电话
1.贵单位对哇洪水库本工程的内容和目标了解吗？
□了解□基本了解□不清楚
2。贵单位认为需要兴建哇洪水库工程的主要原因？
□增加灌溉面积，改善农业生产条件□提高下游防洪标准
□为下游补充调节水量□改善生态环境
3。从长远角度考虑，贵单位认为本工程的实施对当地社会经济发展的总体作用是？
8.您认为兴建对环境的主要影响是什么？
□水质□空气质量□水生生态□人群健康□声环境□其它
9.您认为本工程的环境评价应注意哪方面的问题？
□水土资源□水质□施工环境□生态
10。您认为工程兴建对本地区环境改善有何作用?
□显著改善□略有改善□作用不明显
11.您认为工程兴建对本地区农业生产有何作用？
□显著改善□略有改善□作用不明显
共和县哇洪水库工程是我县在报纳入国家“十二五”中型水库规划的重点水源工程,主要任务是城乡供水和切吉乡农业灌溉.枢纽坝址位于海南州共和县切吉乡境内哇洪沟上.工程规划水库一座，最大坝高53。5米，总库容1961.340万m3，总投资49374。53万元。
姓名
性别
4。建设哇洪水库工程会给您带来哪些有利影响？
□改善您耕地灌溉条件,提高农作物产量，进而提高你的收入
□增加您的就业机会，进而提高你您的收入
□其它
5。您认为是否有必要建设哇洪水库工程？
□很必要□需要
6。您认为建设哇洪水库工程迫切性如何?
□尽快兴建□缓建□不建
7。您认为工程项目兴建对本地区灌溉影响如何?
□显著加强□略有加强□影响不明显□其它
哇洪水库枢纽工程社会稳定风险公众参与团体调查表
单位名称
单位地址
单位性质
填表人姓名
性别
联系电话
1.贵单位对哇洪水库本工程的内容和目标了解吗？
□了解□基本了解□不清楚
2。贵单位认为需要兴建哇洪水库工程的主要原因？
□增加灌溉面积，改善农业生产条件□提高下游防洪标准
□为下游补充调节水量□改善生态环境
3。从长远角度考虑，贵单位认为本工程的实施对当地社会经济发展的总体作用是？
8.您认为兴建对环境的主要影响是什么？
□水质□空气质量□水生生态□人群健康□声环境□其它
9.您认为本工程的环境评价应注意哪方面的问题？
□水土资源□水质□施工环境□生态
10。您认为工程兴建对本地区环境改善有何作用?
□显著改善□略有改善□作用不明显
11.您认为工程兴建对本地区农业生产有何作用？
□显著改善□略有改善□作用不明显
库木塔格矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
库木塔格矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
（社会团体）
单位名称：
联系人姓名：
单位地址：
联系电话：
矿区
概况
库木塔格矿区是新疆大型煤炭基地吐哈煤田的主力矿区之一，是新疆“西煤东运”、“疆电外送”的煤炭工业基地。矿区中心西距鄯善县城85km，在沙尔湖煤田西约3 km。规划矿区范围东西长25.3km，南北宽9.7km～15.7km，面积337.78km2，其中矿区含煤区范围东西长24.3 km，南北宽9.0 km ~14.5km，面积292.33km2。矿区共规划4个露天矿、2个井工矿，1个勘探区，规划煤炭生产总规模7000万吨/年，生产的煤炭以就地发电为主，外运为辅，矿区将建成疆煤东送的重要基地。矿区主要包括采煤、选煤等产业，同时配套建设坑口电厂等深加工利用产业。本次规划燃煤电厂2座，总装机8000MW；低热值煤综合利用电厂7座，共3070MW。规划建设固废综合利用项目，制砖总规模7亿块/a煤矸石烧结空心砖；分2期建设。
4、固废：矸石及灰渣在形成内排土场前运往外排土场与剥离物混排，在内排后全部回填矿区露天采坑；生活垃圾集中收集后进行处理。
结论由于矿区为戈壁，荒无人源自，规划近期项目实施对矿区大气、地表水、地下水、声环境质量影响较小，但大规模露天开采将彻底破坏矿区戈壁砾幕层，可能形成新的风沙源，对矿区环境空气影响较大，且区域水资源紧缺，对矿区规划的实施形成明显的制约，不能承载矿区近期规划、远期规划建设规模，从环境保护的角度分析，库木塔格矿区总体规划方案不可行。
（公章）
空气□地表水□地下水□噪声□生态系统□其它□不知道□
5、您认为矿区规划实施是否有利于当地经济发展，提升人民生活质量？
有利□不利□无影响□
6、您对规划实施的总体态度是？赞成□基本赞成□反对□（请说明原因）。
（社会团体）
单位名称：
联系人姓名：
单位地址：
联系电话：
矿区
概况
库木塔格矿区是新疆大型煤炭基地吐哈煤田的主力矿区之一，是新疆“西煤东运”、“疆电外送”的煤炭工业基地。矿区中心西距鄯善县城85km，在沙尔湖煤田西约3 km。规划矿区范围东西长25.3km，南北宽9.7km～15.7km，面积337.78km2，其中矿区含煤区范围东西长24.3 km，南北宽9.0 km ~14.5km，面积292.33km2。矿区共规划4个露天矿、2个井工矿，1个勘探区，规划煤炭生产总规模7000万吨/年，生产的煤炭以就地发电为主，外运为辅，矿区将建成疆煤东送的重要基地。矿区主要包括采煤、选煤等产业，同时配套建设坑口电厂等深加工利用产业。本次规划燃煤电厂2座，总装机8000MW；低热值煤综合利用电厂7座，共3070MW。规划建设固废综合利用项目，制砖总规模7亿块/a煤矸石烧结空心砖；分2期建设。
4、固废：矸石及灰渣在形成内排土场前运往外排土场与剥离物混排，在内排后全部回填矿区露天采坑；生活垃圾集中收集后进行处理。
结论由于矿区为戈壁，荒无人源自，规划近期项目实施对矿区大气、地表水、地下水、声环境质量影响较小，但大规模露天开采将彻底破坏矿区戈壁砾幕层，可能形成新的风沙源，对矿区环境空气影响较大，且区域水资源紧缺，对矿区规划的实施形成明显的制约，不能承载矿区近期规划、远期规划建设规模，从环境保护的角度分析，库木塔格矿区总体规划方案不可行。
（公章）
空气□地表水□地下水□噪声□生态系统□其它□不知道□
5、您认为矿区规划实施是否有利于当地经济发展，提升人民生活质量？
有利□不利□无影响□
6、您对规划实施的总体态度是？赞成□基本赞成□反对□（请说明原因）。
XX区农村饮用水水源保护区(第二批)划定方案公众参与(个人)调查表【模板】
3、您认为XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案还需要重点考虑哪些方面的因素？（可多选）
①保障饮用水质安全（）②保障饮用水供水水量（）③方便日常维护管理（）
④符合相关规划（）⑤有利于发展区域经济（）⑥其它因素（）
4、您认为本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案是否有利于本辖区社会经济与区域环境保护的协调发展？（单选）
①有利（）②较有利（）③不利（）
5、为保障饮用水源地供水安全，您认为应加强哪些安全保障措施？（可多选）
①清理保护区内集中污染源（）②加强宣传和整治分散养殖等污染源（）
③优先实施保护区内村屯的环境综合治理，完善生活污水处理和生活垃圾集中处置措施（）
④对保护区过境道路增设截污设施（）⑤加强保护环境及饮用水源安全宣传工作（）
⑥引导农民采用科学生态农业技术，合理施肥用药，自觉拒用有毒有害及已取缔的农药（）
6、您是否同意本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案？（单选）
①同意（）②不同意
7、您对本次饮用水水源保护区划分工作有何建议或要求？
调查单位（盖章）：XX市柳江生态环境局调查人（签名）：
调查日期： 年 月 日
1、您是否已了解XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案内容？（单选）
①已了解（）②不了解（）
2、您认为XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）存在哪些问题？（可多选）
①保护区内工业企业响（）④保护区内旅游开发影响（）
⑤保护区内农业污染影响（）⑥保护区内过境道路运输风险（）
XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案公众参与（个人）调查表
一、被调查者基本情况
姓名
年龄
性别
男□女□
①保障饮用水质安全（）②保障饮用水供水水量（）③方便日常维护管理（）
④符合相关规划（）⑤有利于发展区域经济（）⑥其它因素（）
4、您认为本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案是否有利于本辖区社会经济与区域环境保护的协调发展？（单选）
①有利（）②较有利（）③不利（）
5、为保障饮用水源地供水安全，您认为应加强哪些安全保障措施？（可多选）
①清理保护区内集中污染源（）②加强宣传和整治分散养殖等污染源（）
③优先实施保护区内村屯的环境综合治理，完善生活污水处理和生活垃圾集中处置措施（）
④对保护区过境道路增设截污设施（）⑤加强保护环境及饮用水源安全宣传工作（）
⑥引导农民采用科学生态农业技术，合理施肥用药，自觉拒用有毒有害及已取缔的农药（）
6、您是否同意本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案？（单选）
①同意（）②不同意
7、您对本次饮用水水源保护区划分工作有何建议或要求？
调查单位（盖章）：XX市柳江生态环境局调查人（签名）：
调查日期： 年 月 日
1、您是否已了解XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案内容？（单选）
①已了解（）②不了解（）
2、您认为XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）存在哪些问题？（可多选）
①保护区内工业企业响（）④保护区内旅游开发影响（）
⑤保护区内农业污染影响（）⑥保护区内过境道路运输风险（）
XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案公众参与（个人）调查表
一、被调查者基本情况
姓名
年龄
性别
男□女□
员工社会关系调查表
员工社会关系调查表1. 个人信息。
姓名：
性别：
年龄：
职位：
入职时间：
2. 家庭情况。
婚姻状况：
是否有子女：
配偶职业：
家庭居住地：
3. 社交关系。
与同事关系：
与上级关系：
与下属关系：
是否参与公司团队活动：
4. 社会活动。
是否参与公益活动：
是否参与社交活动：
是否参与行业交流会议：
5. 工作压力。
对工作压力的感受：
是否有工作压力释放的方式：
是否有工作压力影响到社交关系：
6. 员工需求。
对公司提供的社交活动的满意度：
对公司提供的员工关系支持的满意度：
对公司提供的工作压力释放机制的满意度：
以上信息将有助于我们更好地了解员工的社会关系和需求，为员工提供更好的工作环境和支持。
感谢您的配合！。
土地复垦公众民意调查表
A赞同 B不赞同 C无所谓
11
您对复垦时间的要求是？
A边破坏边复垦 B沉稳后马上复垦 C其他
备注：
公众参与调查表
姓 名
性 别
男□ 女□
部 门
年 龄
文化程度
硕士及以上□ 大学或大专□ 高中或中专□
调查内容
1
您是否了解该工程？
A很了解 B有所了解 C不了解
2
拟建工程对发展当地经济有什么作用？
A较大促进 B一般 C没有促进
10
您最希望的复垦措施是？
A平整土地 B覆土绿化 C生态恢复 D其他
11
您对该复垦项目的实施持什么态度？
A赞同 B不赞同 C无所谓
备注：
A土地 B建筑物 C污染源 D其他
4
该工程取弃土造成影响最严重的地类是？
A耕地 B园地 C林地 D草地 E坑塘 F其他
5
您对该工程建设的态度是？
A支持 B不关心 C反对
6
您希望对被破坏的地类如何补偿？
A一次性补偿 B复垦后再利用
7
您希望被破坏的地类复垦为：
A耕地 B园地 C林地 D草地 E其他
8
您希望复垦后的土壤肥力会？
调查内容
1
您是否了解该工程？
A很了解 B有所了解 C不了解
2
拟建工程对发展当地经济有什么作用？
A较大促进 B一般 C没有促进
3
您认为当地存在哪些环境问题？
A空气污染 B水污染 C噪声污染 D垃圾污染 E无污染
4
您认为制约当地经济发展的主要问题是什么？
A交通状况 B自然资源 C电力供应 D其他
5
本工程的建设对当地可能带来的环境问题？
A耕地 B园地 C林地 D草地 E坑塘 F其他
11
您对复垦时间的要求是？
A边破坏边复垦 B沉稳后马上复垦 C其他
备注：
公众参与调查表
姓 名
性 别
男□ 女□
部 门
年 龄
文化程度
硕士及以上□ 大学或大专□ 高中或中专□
调查内容
1
您是否了解该工程？
A很了解 B有所了解 C不了解
2
拟建工程对发展当地经济有什么作用？
A较大促进 B一般 C没有促进
10
您最希望的复垦措施是？
A平整土地 B覆土绿化 C生态恢复 D其他
11
您对该复垦项目的实施持什么态度？
A赞同 B不赞同 C无所谓
备注：
A土地 B建筑物 C污染源 D其他
4
该工程取弃土造成影响最严重的地类是？
A耕地 B园地 C林地 D草地 E坑塘 F其他
5
您对该工程建设的态度是？
A支持 B不关心 C反对
6
您希望对被破坏的地类如何补偿？
A一次性补偿 B复垦后再利用
7
您希望被破坏的地类复垦为：
A耕地 B园地 C林地 D草地 E其他
8
您希望复垦后的土壤肥力会？
调查内容
1
您是否了解该工程？
A很了解 B有所了解 C不了解
2
拟建工程对发展当地经济有什么作用？
A较大促进 B一般 C没有促进
3
您认为当地存在哪些环境问题？
A空气污染 B水污染 C噪声污染 D垃圾污染 E无污染
4
您认为制约当地经济发展的主要问题是什么？
A交通状况 B自然资源 C电力供应 D其他
5
本工程的建设对当地可能带来的环境问题？
A耕地 B园地 C林地 D草地 E坑塘 F其他
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（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不 够可另附页）
二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息 姓名 身份证号
有效联系方式 （电话号码或邮箱）
经常居住地址
xx 省 xx 市 xx 县（区、市）xx 乡（镇、街道）xx 村（居委会）xx 村民组（小区）
是否同意公开个人信息 （填同意或不同意）
附件 1
建设项目环境影响评面处理科技工业园发展规划环境影响评价
一、本页为公众意见
与本项目环境影 响和环境保护措 施有关的建议和 意见（注：根据 《环境影响评价 公众参与办法》 规定，涉及征地 拆迁、财产、就 业等与项目环评 无关的意见或者 诉求不属于项目 环评公参内容）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式 （电话号码或邮箱）
地址
xx 省 xx 市 xx 县（区、市）xx 乡（镇、街道）xx 路 xx 号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不 能公开的具体信息。