护理诊断和护理记录书写
心功能不全患者护理记录单的书写范文
心功能不全患者护理记录单的书写范文
患者姓名:
病历号:
住院号:
一、主诉:
- 年龄66岁男性,因“活动后胸闷、气短半个月”就诊。
经检查诊断为“心肌缺血症伴心功能不全”。
二、体征:
1. 脉搏:98次/分,规律
2. 呼吸频率:22次/分
3. 血压:120/80
4. 体温:36.5°
三、护理观察:
1. 口服利尿剂、消肿药等按时给药,服药情况良好。
2. 节食减盐,每餐500毫升以内,无特殊饮食要求。
3. 术后伤口红肿轻微,无出血渗液。
4. 活动量适中,部分体力活动后未见气短。
5. 饮水量1500毫升,口渴无异。
6. 大小便排泄规律。
四、护理诊断:
1. 体液容量和平衡障碍轻度
2. 出口部瘀斑和浮肿轻微
3. 进食瘦弱
4. 活动能力下降
五、护理计划:
1. 注意灌注量观察,如需增加服用利尿药。
2. 加强口腔护理,注意瘀斑消肿。
3. 营养餐式适度,口服维生素补充。
4. 限制剧烈活动,适量康复锻炼。
六、护士签名:____________
以上就是心功能不全患者护理记录单的一个范文,包括了主要的项目如患者基本信息、体征、护理观察、护理诊断与护理计划等内容。
实际操作中需根据个别患者的情况进行修改和补充。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它是记录、传达和交流护理信息的载体，能够提供全面、准确、及时的护理资料，对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。
良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一，本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍，并结合临床实践给出相关示例，以期对广大护理人员提供参考和借鉴。
二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。
护理记录应具备以下要素：(1) 时间：准确记录护理时间，包括日期、小时、分钟。
示例：2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息：准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息，以保护患者隐私。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁(3) 护理措施：详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。
应准确明确操作部位、时间、方法等。
示例：清洁患者面部和四肢，使用温水和无香味的洗面奶，使用柔软的毛巾握住患者手腕，用上下、左右交替的轻柔擦拭动作，避免强力擦拭。
(4) 观察结果：准确描述所观察到的患者症状、体征等。
应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。
示例：大便颜色为黄褐色，形态为软糊状，无异常气味，排泄约50ml。
(5) 患者反应：记录患者对护理措施的反应和评价。
包括患者的主观感受、生理变化等。
示例：患者表情轻松，反馈感觉洗面奶无刺激感。
(6) 护理问题及处理：记录护理过程中发现的问题和采取的措施，包括护理计划的制定和实施。
示例：发现患者出现红肿、疼痛情况，及时停止清洁动作，并记录相关观察结果，并联系医生进行进一步处理。
(7) 签名：记录完成护理的护士签名，以保证文书的准确性和可靠性。
示例：护士A签名：________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节，用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等，为制定个性化的护理计划提供依据。
护理诊断及护理相关问题书写
护理诊断及护理相关问题书写护理诊断和护理相关问题的书写是护理工作中的一个重要环节，它有助于护士更好地理解患者的健康状况，并制定相应的护理计划。
以下是一些关于如何书写护理诊断和相关问题的建议：1.明确患者问题：首先需要通过全面评估来确定患者存在哪些健康问题。
这可能包括生理、心理、社会和精神方面的评估。
2.使用标准化语言：护理诊断应使用NANDA-I（North AmericanNursing Diagnosis Association International）批准的术语，以确保全球护理专业的一致性。
3.书写格式：通常采用“P/E/S/O”格式来书写护理诊断，其中：•P（Problem）：患者的健康问题。
•E（Etiology）：问题的原因或相关因素。
•S（Signs and Symptoms）：与问题相关的体征和症状。
•O（Outcome）：期望达到的护理结果。
4.具体和可测量：护理诊断应该是具体和可测量的，以便于评估护理干预的效果。
5.区分护理诊断和医疗诊断：护理诊断侧重于患者的反应和护理需求，而医疗诊断则侧重于疾病的病理过程。
6.考虑合作问题：有些问题可能需要与其他健康专业人员合作，如医生、营养师等，这些合作问题也应在护理计划中体现。
7.动态评估和修改：护理诊断不是一成不变的，随着患者状况的变化，应及时评估和修改护理诊断。
8.记录清晰准确：所有的护理诊断和相关问题都应该在患者的护理记录中清晰、准确地记录下来。
举例来说，一个护理诊断可能是：•P: 慢性疼痛•E: 腰椎退行性变•S: 患者报告腰部疼痛，活动受限•O: 患者能够描述疼痛管理策略，并在指导下进行适当的活动记住，护理诊断和相关问题的书写应该基于对患者情况的深入理解，并且要与患者共同制定护理目标和计划。
护理诊断、并发症、护理措施【范本模板】
甲状腺瘤【常见护理诊断/问题】1.焦虑与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关.2。
清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。
【潜在并发症】呼吸困难和窒息、喉返和（或）喉上神经损伤、手足抽搐等。
【护理措施】1.有效缓解焦虑（1)术前：热情接待病人,介绍住院环境。
告知病人有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义。
1）多与病人交谈，消除其顾虑和恐惧;了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法。
2）指导病人进行手术体位的练习(将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位)，以利于术中手术野的暴露。
3）对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。
（2）术后：指导病人保持头颈部于舒适体位,在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部,以减少震动和保持舒适。
行颈淋巴结清扫术者，因手术创伤大，疼痛不适会加重病人对预后的担忧，故需遵医嘱及时给予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。
此外，对已被证实为患恶性肿瘤的病人，加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗。
2.有效预防或及时处理并发症（1）术前：充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺手术术后并发症的关键.1)影像学检查：甲状腺巨大肿块者术前除需完善全面的体格检查和必要的化验检查外，还需作颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位。
2)喉镜检查:确定声带功能。
3)血清电解质检测:测定血磷和血钙的含量，了解甲状腺功能状态。
（2）术后：护士在重视术后病人主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况、及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救.1)呼吸困难和窒息:主要预防和急救措施包括：体位:病人回病房后取平卧位，待其血压平稳后或全麻清醒后取后高坡位，以利于呼吸和引流。
引流:对手术野放置橡皮片或引流管者，护士应告知病人一般引流会持续24—48小时，引流目的为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血,预防术后气管受压。
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
护理诊断与护理病历
（二）定义 该定义是1990年北美护理诊断 协会通过的，即护理诊断是护士针对个体、 家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或 生命过程的反应所作的临床判断。
（三）诊断依据
1．主要依据 指一个特定诊断所必须存在的 症状和体征。
2．次要依据 可能出现的症状和体征，但不 是所有病人都出现。
护理病历的格式与内容
一、护理病历首页 二、护理诊断项目表 三、护理病程记录 四、健康教育计划
一、护理病历首页
护理病历首页是患者入院后第一次进行的 系统的健康评估记录，其内容包括一般情况、 健康史、身体、心理社会评估及有关的辅助检 查结果等。一般要求患者入院后 24h内完成。
病历书写方式有表格式、填写式和混合式 三种，其中以混合式最常用。目前应用最多的 是以表格式为住，填写式为辅的患者入院评估 表。
三、护理病程记录
护理病程记录或护理记录单是执行计划， 实施护理措施后填写的，记载着患者动态性、 连续性病情变化及对护理措施的反应、评价和 根据病情调整护理计划的建议。护理病程记录 的书写要求重点突出，简明扼要，保持记录的 连续性、系统性、针对性，能反映出护理效果。
（四）相关因素
这是指引起不健康状态的原因。相关因素可 以来自以下几个方面：
1．生理心理方面 。 2．社会环境方面 3．发展方面 指与年龄相关的各方面，护理
对象身体的生长及心理发育等。
六、护理诊断的陈述方式
个体或群体健康状态以及导致这种 健康状态的原因，可分为三部分陈述、 两部分陈述和一部分陈述3种形式
护理诊断 是护士使用的名词，是叙述患者由于病理、
心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康 的护理问题，是制定护理措施的依据。
护理诊断及护理措施【范本模板】
护理诊断及护理措施一、体温过高护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。
2、卧床休息限制活动量。
3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸,体温突然升高或骤降时要随时测量或记录.4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟,并注意保暖。
5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。
6、出汗后及时注意治疗或保暖。
7、体温超过38。
5时给与物理降温,物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。
8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。
9、遵医嘱静脉补液。
10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
二、气体交换受损护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。
2、保持室内温度20—22摄氏度。
湿度50%-70％。
3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位.4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。
5、遵医嘱吸氧.6、随时观察鼻导管是否通畅。
7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量.8、活动要循序渐进避免过度劳累。
9、必要时吸痰。
10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。
11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次,每次15—30分钟，并注意保暖。
2、保持室内温度18—22摄氏度。
湿度50%-70%.3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。
4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
（1）指导病人有效咳嗽。
（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。
(3）在病人咳嗽全程中进行指导。
5、排痰前可协助病人翻身拍背,拍背时要由下向上、由外向内.6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。
7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
8、遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用。
9、指导病人经常变换体位,如：下床活动，至少2h 翻身一次。
护理诊断及护理措施范文(6篇)
护理诊断及护理措施范文(6篇)第1篇: 护理诊断及护理措施1.营养不足的护理（1）找出致病因素，如喂养不当、疾病、经济困难等，通过护理并与医疗或社区工作者的合作予以消除。
（2）调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，以免出现腹泻，加重胃肠功能紊乱。
选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。
饮食调整的方法：①轻度营养不良患儿不应过快地改变原有食物，应在原有的基础上增加热卡，待体重接近正常时再恢复到供给正常需要量；②中重度营养不良患儿消化吸收功能紊乱，对食物的耐受差，能量供给应从少量开始，逐渐增加，待食欲和消化功能恢复，供给高于正常生理需要量的热卡，直至体重接近正常再恢复至正常生理需要量；补充维生素及微量元素，如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物。
（3）按医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。
必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成。
病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液。
在输液时速度宜慢，补液量不宜多。
2.预防感染的护理预防呼吸道感染，室内保持适宜、湿度；注意防寒保暖，少去公共场所；加强口腔、皮肤护理；对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或自蛋白，以增强机体抵抗力。
3.预防低血糖的护理不能进食者可按医嘱静脉输人葡萄糖溶液；密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清等，应立即按医嘱静脉给予葡萄糖溶液。
第2篇: 护理诊断及护理措施营养失调:一、营养失调:低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施:1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;1、准备好有效的吸引装置;2、使病员处于正确的体位;3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调:低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。
注意少量恶心、呕吐时，暂停进食。
多餐，当病人感到2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类;3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲;4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
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•是可觀察得到的或/和可測量得到的病人行為, 其可作為反應狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血. 腹脹.排便次數減少。 •是被觀察並組合的一群臨床症狀和徵象。
護理診斷 Nursing Diagnosis
相似健康問題之鑑別-NANDA
氣體交換障礙
定義 相關因素 定義特徵
其他
經驗到O2吸入及CO2的不平衡狀態 (ARDS.Lung edema) 氧氣供給改變.血液攜氧能力改變. 血流改變.肺泡換氣不足 意識混亂.嗜睡.不安.易怒.無法咳痰. 缺氧.血碳酸過多
評值書寫注意事項
1.依病患實際狀況評值,須與此問題相關。 2.請勿陳述與此問題無關之狀況; 如:評值~高危險性損傷-跌倒~時,記錄陳述:病患NG feeding消化可,臥床休息中。 3.若範圍未在健康問題內,可拉出一行重新陳述,或另 立問題。 4.連續>3天此問題已不存在,應停止此問題。 5.定義性特徵(鑑定特徵)及護理措施應作彈性的更改 以符合現況。
吸道清除功能失效-列出steam inh.q6h
use.口服化痰劑。
建議:給予液體攝入量,一天3000cc,叩背,拍痰。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
護理診斷最大功能
去除導因 改善症狀
目前仍以NANDA(North American Nursing Diagnosis Association 北美護理診斷協會)的分 類系統最被廣為接受。
痛劑.鎮定劑。
•是涵蓋環境.社會.心靈.心理.生理和其他有關的
層面。
•一個健康問題可能與數個導因有關。 •每一個導因作為計劃護理措施的依據。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
三.定義性特徵(Signs and symptoms ,Defining characteristics)
-Basic Concept
多少導因才能確立一個診斷? 至少一個 多少定義性特徵才能確立一個診斷? 並無公斷,但大 約3~4個,「主要性」至少1個,「次要性」至少2個。 如:體液容積缺失「主要性」-皮膚或舌頭飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥. 「次要性」-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快。
護理診斷 Nursing Diagnosis
謝謝聆聽
護理診斷與護理記錄書寫
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
什麼是護理診斷 •是一個護理人員分析資料與發現問題的 過程（Arkinson & Murray1990） •是一種調查的過程，使護理人員能判斷 現存的健康狀況並作決策（Orem） •「診斷」包括資料收集，評估，及問題 確認
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
Gordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES): 一.健康問題(Problem): 指個體.家庭或社區的健康問題或狀態,以一
個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理
診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題。
護理診斷 Nursing Diagnosis
護理記錄書寫
護理記錄的重要功能 1.溝通照護情形，讓其他醫療照護專業人員了解 護理人員曾為病患執行哪些措施，和病患的反應 如何？ 2.了解病患病情變化及醫療活動的反應. 3.提供評值，研究和改進照顧品質的基礎.
4.提供法律上的證明文件.
5.提供保險公司確認付費之用.例如:使用O2,健保 局會比對醫囑,護理紀錄及處置計價單三者須相 符才給付.
相似健康問題之鑑別-NANDA
呼吸道清除功能失效 定義 個體無法清除呼吸道的 分泌物或阻塞物 相關 精力減退和疲勞；氣管 因素 及支氣管發生感染、阻 塞、分泌物增加；感受 或認知障礙；創傷 定義 不正常的呼吸聲；無效 特徵 性咳嗽或缺乏咳嗽反射； 痰液排出困難 低效性呼吸型態
個體吸氣和吐氣的速率、深度、 時間、節律或胸腹部擴張型態不 能達到充分換氣的狀態
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
護理診斷的理論架構
Rogers ; Roy ; Jonson:Gordon 11 health
pattern ; Orem:self-care
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
診斷種類： （一）現存性護理診斷（Actual Nursing Diagnoses） （二）潛在危險性護理診斷（High-Risk Nursing Diagnoses） （三）健康促進護理診斷（Wellness Nursing Diagnoses） （四）綜合症狀之護理診斷（Syndrome Nursing Diagnoses）
護理記錄書寫
其他注意事項
♠護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡
寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治 療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。 ♠更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。
護理記錄書寫
♠書寫護理記錄不可有的行為: 1）不可寫沒做成或預知之行為。 2）不可插入補寫。 3）不可跳行。 4）不可出現指責他人之行為。 5）不可替寫或塗改: 錯誤時的更改→不可用修正液或修正帶 塗改及其他方式滅跡，導致無法辨識錯別字。 應以直尺於錯字上用紅色原子筆劃一條線，並 以紅筆簽上全名或蓋章及寫上日期（年月日）。
神經肌肉的損傷；疼痛、肌肉 骨骼的損傷；感受或認知障礙； 焦慮；精力減退或疲勞
呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過 快；不規則的呼吸節律(如呼吸暫停、 不適當的使用呼吸輔助肌、不同步 的胸腹部呼吸運動)；奇異的呼吸型 態；胸壁起伏改變
其他 多量、咳不完的痰液； 呼吸速率或深度改變
不正常的動脈血液氣體；發紺；咳 嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時間延長
-Basic Concept
•不是症狀或徵象,如:Pain 。 •不是治療方式或診斷檢查,如:手術.胃鏡。 •不是醫學診斷,如:胃潰瘍。 •是護理人員秉持護理知識.經驗所能夠處理 的病人問題。 •是不健康的病人反應,其經護理措施可加以 改善其健康狀態。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
-Basic Concept
四.護理措施(Intervention)
針對病人的健康問題,採取特殊的護理措施。 針對所確認的導因,採取具體的護理活動。 針對所呈現的症狀和徵象,採取舒適的措施。 針對健康問題,作預防性措施。
不應用~評估~的字眼,應用~監測~!
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
一次下多少診斷較為適合? 主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下
(即可以看到成果的才下),故3~5個最適合。
與護理過程的關係為何?
評估→確立問題→計劃→執行→評值
↑
護理計劃源於此
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
常見錯誤
診斷名:自創名稱。 導因:只將醫學診斷列為導因,未作深入的探討。 定義性特徵:只列一種徵象,分不清主要.次要。 護理措施:只將評估.醫療處置項目列入,如:呼
護理記錄書寫
記錄格式：
♠能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值） 。 ♠呈現提供的護理措施和評值。 ♠需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥 反應。 ♠接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若 經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。
護理記錄書寫
♠記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位
為主時，應由頭往下至腳的順序來記錄。 ♠若是以疾病為主時，則應視該項疾病所影響
最重要的部位先記錄。
♠記錄病人檢驗值時，需註明單位， 例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。 ♠記錄體位、引流管名稱，須以解剖體位名稱 來描述。
護理記錄書寫
♠需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括: Admitted at、轉床護理摘要、出院護理摘 要、轉科、CPR、St.藥物Order、輸血、Sent P’t to OR，病人由POR返室、新建立之護理 健康問題。
護理記錄書寫
♠護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以 〝。〞表示結尾。
♠全名之前請冠上已進階完成之職級， N1,N2,N3,N4,HN,AHN等，未進階及實習指導 老師簽「N」，實習護士不必簽N，由Co-sign者
簽職級。
♠記錄錯誤時以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上全名
或蓋章，並寫上日期（年月日）。
二.導因(Etiologies): 任何影響個人.家庭或社區造成健康問題 之存在或持續的內外在因素,是與護理診
斷存有某種關係型態的因素。護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因 素-身體活動量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•是一種發現，評估，分類及評價病人護 理需求的資料庫（Neuman） •是護理過程的第三階段，在此段詮釋評 估結果（Roy） •是護理人員根據其所受的教育和經驗， 有能力且被合法認定可以處理的現存的 潛在的健康問題（Gordon）