一般患者护理记录书写
一般患者护理记录
一般患者护理记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX症状，如头痛、发热、咳嗽等。
一、入院情况：患者于XX时XX分入院，入院前病情稳定，自发病以来有XX天，病情逐渐加重。
入院时自觉XX症状，如发热、头痛、咳嗽等。
入院前有无相关检查结果，如血常规、尿常规等。
二、体格检查：1.一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍苍白，自主呼吸，步态稳定。
2. 生命体征：血压XX/XXmmHg，心率XX次/分钟，体温XX℃，呼吸频率XX次/分钟，血氧饱和度XX%。
3.皮肤：皮肤干燥，弹性稍差，无皮疹、瘀斑等。
4.头部：头皮无异常，无头痛、头晕等症状。
5.眼部：眼结膜无充血，眼球活动自如，无视力模糊等。
6.口腔：口唇无发绀，口腔黏膜湿润，无溃疡、出血等。
7.呼吸系统：呼吸音清晰，无干咳、咳痰等。
8.心血管系统：心率规则，心音清晰，无心悸、胸闷等。
9.腹部：腹软，无压痛、包块等。
10.泌尿系统：尿常规未见异常，无尿频、尿急等。
11.神经系统：神经系统查体未见异常，无肢体无力、感觉异常等。
三、辅助检查：1.血常规：白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，红细胞计数XX×10^12/L，血红蛋白XXg/L，血小板计数XX×10^9/L。
2.尿常规：尿常规未见异常。
3. 肝功能：血清谷丙转氨酶XXU/L，血清谷草转氨酶XXU/L，总胆红素XXμmol/L，直接胆红素XXμmol/L。
4.心电图：窦性心律，无明显异常。
5.胸部X线片：未见明显异常。
四、护理观察与措施：1.皮肤护理：每日清洁患者皮肤，保持干燥清洁，避免摩擦和划伤，定时翻身。
2.呼吸道护理：注意患者呼吸情况，辅助患者咳痰，保持呼吸道通畅，定时观察呼吸音。
3.饮食护理：根据患者病情，提供易消化、富含维生素的饮食，避免辛辣、油腻食物。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
一般患者护理记录书写ppt课件
一般患者护理书写要求（七）
7.转入或转出记录 患者转入或转出科室时，应根据患者病情及 转科原因做好病情小结。
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一般患者护理书写要求（八）
8、出院小结 一般于出院前1-2天对即将出院患者进行出院 指导并记录、记录内容包括患者一般情况、 住院天数、康复情况、出院时间、出院指 导（饮食、用药、管道护理、活动、休息） 等。
• 4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序 的方法，按时间进程准确、客观记录。 （1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、 测量及查阅病例资料等评估方法，将所获取的 病史、症状、检查结果等反应病情变化的客观 资料准确描述并做好记录。避免使用含糊不清 或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏 高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语， 如需描述应当记录其具体数值。
至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发 现异常随时观察并记录，及时汇报医生。
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记录频次C
• 存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求： • 1.按分级护理巡视要求 • 2.按护理常规要求 • 3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的
整个观察处理过程，体现护士注意义务、 符合护理规范护理常规要求、抢救措施有 力，医务人员尽心尽职。
一般患者护理记录书写
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一、概 念
护理记录是指在患者入院至出 院期间，护士按照护理程序及 遵照医嘱，对病人实施整体护 理过程的客观、真实、动态的 记录。
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二、意义
• 护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院 护理质量及护理管理水平；
• 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础 资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；
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怎样记录
患者 护理记录
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一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
一般患者护理记录单内容
一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。
二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。
三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。
黏膜湿润，无出血点。
四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。
五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
六、心脏：心率规整，无明显杂音。
七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。
八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。
辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。
二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。
三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。
四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。
五、X光检查：XXXXX。
诊断：一、主要诊断：XXXXX。
二、并发症：XXXXX。
三、其他诊断：XXXXX。
治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。
二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。
三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。
四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。
五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。
护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。
二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。
其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。
二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。
总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。
常用护理记录书写格式
常用护理记录书写格式
1、输血记录：于xx（时间）遵医嘱输注xx（血液名称）ml，输上无不良反应。
2、血液输完记录：xx(血液名称)输完无不良反应，（有反应随时记录）。
3、转入记录：用红笔书写标题经我科会诊以xx(诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。
4 、转出记录：经xx(科）会诊转xx（科）治疗。
5、外出记录：未经同意，患者自行离开病房。
6、返回记录：患者于xx（时间）返回病房，未诉不适（有病情变化应记录）。
7、发生病情变化记录: (1)病情，报告值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。
（2）如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。
8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。
9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：病情稳定（特别是危重病人）、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。
10、吸氧记录：遵医嘱予鼻导管（面罩等）吸氧xx L/min.
11、意识状态：清醒（不写神清）、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。
12、一般记录：每次记录均要空格。
危重记录：夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。
13、查房记录
Xx护士长查看病人后指示：（1）严密观察病情变化（2）定时监测生命体征（3）准确记录24小时出入量（4）指导合理饮食结构（5）做好心理护理（6）加强基础护理，预防并发症。
（7)协助生活护理（8）加强疾病知识宣教（9）做好各项操作检查告知。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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三、护理记录书写中存在的共性问题
1、记录缺乏真实性 ； 2、主观臆断 ； 3、 嘱托性语言较多； 4、连续性差，无动态观察记录； 5、护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节； 6、 护理记录不能体现护理动态过程 ； 7、护理记录不能体现护理行为 ； 8、 护理记录不全 ； 9、护理记录连续性差 ； 10、护理记录没blem（问题）
施）
I—intervention（措
O—outcome（结果
)
护士执业和护理记录要符合法律法规
要有证据意识，护理记录是重要的书证
护理记录的主要内容
护理记录主要内容
患者的客观病情
实施的处理措施
效果评价
A 护理记录的主要内容
患者的客观病情:患者的主诉，护士观 察和评估到的患者身心整体情况，患 者和家属的要求，其他重要检测数据 。如果记录的内容是未经修饰的患者 原话，则应加双引号，如记录的内容 经过整理，则不用。
至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发 现异常随时观察并记录，及时汇报医生。
记录频次C
存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求： 1.按分级护理巡视要求 2.按护理常规要求 3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的
整个观察处理过程，体现护士注意义务、 符合护理规范护理常规要求、抢救措施有 力，医务人员尽心尽职。
（3）病程护理记录包括病情观察、护理措施和 效果，健康教育执行情况以及向患者交代的 注意事项。病情观察记录为护士动态观察记 录，其记录内容包括患者病情变化、特殊治 疗、特殊检查及有创性的医疗操作、特殊护 理操作、临时特殊用药等，特殊情况予以客 观描述并做好记录。
一般患者护理书写要求（四）
5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一 致 （1）诊疗过程时间（如住院、手术、分娩、抢 救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、 剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与 治疗记录医嘱内容相一致。 （2）根据医嘱、病情、及护理常规的内容准确 记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱到等 相关内容保持一致。
3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班 护士在本班内完成。
记录内容包括患者主诉、简要病史、入 院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉 搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、 入院时生理心理、社会文化等方面的情况、 采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一 班护士重点交代的内容。
一般患者护理书写要求（三）
记录频次A
根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有 首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记 录。
一般情况下： 一级护理每日至少记录一次； 二级护理至少三日记录一次； 三级护理至少一周记录一次； 急诊入院连续记录2天； 特殊检查前后各记录一次；
记录频次B
手术前要记录术前准备情况； 手术当天要有术后护理情况的记录； 术后前3天，每天至少记1次； 出院应有出院记录。 护士记录后及时签全名 病情变化应及时书写护理记录。 心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者
一般患者护理记录书写
王淑艳 2017-4
一、概 念
护理记录是指在患者入院至出 院期间，护士按照护理程序及 遵照医嘱，对病人实施整体护 理过程的客观、真实、动态的 记录。
二、意义
护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院 护理质量及护理管理水平；
病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础 资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；
怎样记录
患者 护理记录
客观 真实 准确 及时 完整 规范
基本要求
重点要求
客观性----真实、准确 时效性----及时、动态、完整 循证性-----学科、科学、规范
写什么
记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的
护理记录的思维模式
以整体护理为思维模式
体现护理程序的应用
P—Problem(问题) I—intervention（措施） O—outcome（结果）
形式：采用时点记录法
适用范围
护理记录单适用于所有病重、病危 患者，以及病情发生变化、需要监 护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者 、新入院患者、有病情变化的患者 、有特殊治疗或处理的患者、出院 患者等需要护理记录）。
一般患者护理书写要求（三）
（2）护理记录应在收集资料的基础上客观反 映患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关 的阴性活阳性体征、检查结果等有针对性地制 定并实
施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌 将计划性、尚未实施的护理及未执行的医嘱写 在护理记录中，非执行人员不能代为记录。
一般患者护理书写要求（三）
B 护理记录的主要内容
护理措施:护士根据患者病情及医嘱 对患者实施治疗、给药措施，实施 基础护理和专科护理、健康教育及 安全措施等内容。
效果评价:采取处理措施和执行医嘱 后患者的身心整体反应及效果，包 括患者的主观表述和护士观察到的 客观变化 。
护理记录形式及要求
护理记录要体现出动态变化、连续 的过程，以PIO方式记录
一般患者 护理书写要求
一般患者护理书写要求（一）
1．一般护理记录应遵循护理文书书写相关 规范。
2．应用一般患者护理记录单，楣栏项目填 写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院 号、床号、页码、记录日期时间。客观记 录病情观察情况、护理措施和效果，护士 签名，记录时间具体到分钟。
一般患者护理书写要求（二）
在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重 要依据；
在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗 付费的凭据。
病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检 验标准之一。
证据凭据
护士为病人所提供的护理书面证据，是 诊疗记录的一部分
“If something is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即 没有发生)”
4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序 的方法，按时间进程准确、客观记录。
（1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、 测量及查阅病例资料等评估方法，将所获取的 病史、症状、检查结果等反应病情变化的客观 资料准确描述并做好记录。避免使用含糊不清 或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏 高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语， 如需描述应当记录其具体数值。