病案首页填写规范
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
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病案首页填写规范
■ 切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口 Ⅱ级切口 Ⅲ级切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓
出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 ■ （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡
则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 ■ （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计
算。
病案首页填写规范
■ 病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。
用“→”连接表示。
病案首页填写规范
■ 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。
■ 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
■ 入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。
■ 产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。
■ 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外Βιβλιοθήκη 其他诊断。病案首页填写规范
■ 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页填写基本规范
病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。
5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。
不能空项。
6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。
7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。
2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。
3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。
5.入院病房：患者入院时入住的病房。
6.出院科别：患者出院时的科室名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
医院病案首页填写规范与要求全解
医院病案首页填写规范与要求全解首先，医院病案首页的填写应准确、完整、规范。
填写时应注意以下几个方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业等，填写时必须准确无误。
2.住院信息：包括住院号、入院日期、科别、床号等，填写时要与实际情况一致。
3.主诉：患者主要症状和不适症状需要详细记录，以便医生进行初步判断和诊断。
4.现病史：填写患者近期的病情变化、治疗和药物使用情况等，有利于后续医生进行综合评估和治疗计划。
5.既往史：包括个人病史、手术史、外伤史、输血史等，要详细记录，有利于医生对患者健康情况有全面了解。
6.家族史：家族中是否有与患者病情相关的遗传疾病，如果有则需详细填写。
7.危险因素：填写与患者疾病相关的危险因素，如吸烟、饮酒、职业暴露等，有助于医生评估疾病风险。
其次，医院病案首页的填写要符合规范与要求，以确保医病互信和科学统计：1.使用合规模板：医院病案首页应使用正式的病案首页模板，遵循医疗机构相关规定和国家标准。
2.书写规范：填写时应使用工整、清晰的字迹，必要时使用专用的病案书写工具，不得使用涂改液或涂改胶带。
3.统一编码：按照国家标准和相关规定，对疾病、手术、诊断等内容进行编码，以方便统计和分析。
4.注明签名：填写人员应注明姓名和职称，并签名确认填写内容的真实性和准确性。
5.注意隐私保护：填写时要保护患者个人隐私信息，避免泄露患者隐私。
6.注明修改：如有补充、修改或更正内容，需注明修改日期、修改原因和相关签字。
最后，医院病案首页的填写应及时、完整，并在医生完成诊治之后及时归档。
医院病案首页是医疗过程中的重要记录，对于医学研究、保险理赔、医务管理等方面起到重要的作用。
因此，准确填写医院病案首页对于患者的流程顺畅、医疗质量的提升以及医疗机构的运营管理都非常重要。
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病案首页填写规范
切口愈合等级(0类除外)：如下：
切口分级 Ⅰ级切口 切口等级/愈合类别 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 解 释 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓
病案首页填写规范
ICD－10：指国际疾病分类第十版。 药物过敏：需填写具体的药物名称。 HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV－Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗 体。 输血反应：指输血后一切不适的临床表 现。
病案首页填写规范
诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在 明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与 相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个 不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代 替诊断，因而无法做出判别。 临床与病理：临床指出院诊断。病来自书写培训会 _病案首页填写规范
2016-12-26
病案首页填写规范
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当 数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。 如：联系人没有电话，在电话处填写“—” 。 医疗付款方式分为：1．社会基本医疗保险 2．公费医疗3．大病统筹4．商业保险5．自 费医疗6．其他。应在“□”内填写相应阿拉 伯数字。 职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、 公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等， 但不能笼统填写工人。
病案首页填写规范
入院诊断：指患者住院后由主治医师 （或主治以上职称的医师）首次查房所 指出的诊断。 入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。 出院诊断：指患者出院时医师所做的最 后诊断。
病案首页填写规范
主要诊断：指本次医疗过程中对身体健 康危害最大，花费医疗精力最多，住院 时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症 或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外的其他诊断。
Ⅱ级切口
Ⅲ级切口
病案首页填写规范
随诊：指需要随诊的病例，由医师根据 情况指定并指出随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要 做特殊的索引以便医师查找使用。 病案质量：按医院评审标准填写。
病案首页填写规范
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。 手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括： 诊断及治疗性操作）名称。 麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等
病案首页填写规范
病理诊断：指各种活检、细胞学检查及 尸检的诊断。 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的 外部原因及引起中毒的物质，如：意外 触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误 服XX药物/毒物等。不可以笼统填写车 祸、外伤等。
病案首页填写规范
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢 复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计 为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾 病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治 愈，如：胃（息肉）病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢 复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死 亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及 因其他原因而离院的患者。
病案首页填写规范
出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、 恶性、均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特 异性，或非特异性感染均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一 相符计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院 诊断前三项诊断相关为不肯定。
病案首页填写规范
抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的 抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。 抢救成功次数及成功标准： （1）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓 解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次 出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡， 则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计 算。
病案首页填写规范
医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名 称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获 得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必 编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医 发［2001］2号）执行。
病案首页填写规范
病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入 院记录中经上级医师审核确认的病例分型相吻 合。 签名:医师：医师签名要能体现三级医师负责 制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的 医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。
病案首页填写规范
身份证号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写身份证号。 工作单位及地址：指就诊时患者的工作 单位及地址。 户口地址：按户口所在地填写。 转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。
病案首页填写规范
实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住 院天数为3天。 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 入院时情况 :危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁 患者的生命，需要立即抢救的。急：指急性病、慢性 病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊 断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病 情需要紧急处理的普通患者）。 一般：指除危、急情 况以外的其他情况。