病案首页填写要求

病案首页填写要求

病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求：

1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。

2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。

3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。

4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。

5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。

6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。

7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或

意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。

8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。

9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。

10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。

11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。

12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。

(1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。

(2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。

(3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

(4)医院感染：是指住院患者在医院内获得的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。

13.出院情况：首页中出院情况有治愈、好转、无效、未治、死亡及其他6种。

(1)治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。

(2)好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。疾病症状消失，功能严重损害只计为好转。

(3)无效：指疾病经治疗后未见好转或恶化。

(4)未治：指入院后未进行治疗而出院的患者。

(5)死亡：指住院患者的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者;不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

(6)其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院及因其他原因而离院的患者。

14.手术(栏目)：

(1)手术医师：填第一术者。

(2)手术类型：依据专科手术的程度分为大、中、小3类。

(3)手术(操作)名称：指手术及非手术操作(包括各部位造影和介入治疗，以及各种窥镜下手术和治疗性的操作)均应填写，以利统

计手术(操作)的准确性。

(4)麻醉方法：如全麻、硬膜外麻醉、局麻等。

(5)切口等级及愈合类别：详见表3-1-1。

表3-1-1切口等级/愈合类别表

切口分级切口等级/愈合类别解释Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ级切口Ⅰ/乙

Ⅰ/丙

Ⅱ/甲无菌切口/切口愈合欠佳

无菌切口/切口化脓

沾染切口/切口愈合良好Ⅱ级切口Ⅱ/乙

Ⅱ/丙

Ⅲ/甲沾染切口/切口愈合欠佳

沾染切口/切口化脓

感染切口/切口愈合良好Ⅲ级切口Ⅲ/乙

Ⅲ/丙感染切口/切口愈合欠佳

感染切口/切口化脓

15.病理诊断：临床上凡来源于细胞(涂片)学检查、活检、手术或尸检标本的病理检查均可构成病理诊断。

16.损伤和中毒的外部原因：指损伤(死亡)或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀，或被他人用匕首刺伤、被车门轧伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。

17.凡病案首页中的入院疾病诊断、出院疾病诊断、损伤或中毒的外部原因、死亡原因、病理诊断、医院感染及其他并发症均应按国际疾病分类法编码。

18.血型：O型、A型、B型、AB型、Rh型。

19.抢救次数及成功标准：

(1)对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解平稳24小时以上，按一次抢救成功计算。

(2)经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

(3)如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。

(4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

(5)每次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救的起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。

20.诊断符合情况：①符合：指主要诊断完全或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。②不符合：指主要诊断与所比较的诊断前三个不相符合。③不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。临床与病理：①出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性均视为符合;②出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异或非特异感染，均视为符合;③病理诊断与出院诊断前3项诊断其中之一相符计为符合;④病理报告