不良事件讨论ppt课件
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
不良事件分析讨论(共20张PPT)
立即报告医生，请外科医生会诊。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
9患床者患及者家陈属昌投碧由诉未（门服2用例诊该）医药物生，转经过方解后释，，患我者及科家护属表士示在理解不。知晓此物为化学药物的情况下遵医嘱予以NS 通 例知7：医患生者后周，忠5复0礼查0，指m于血l＋糖重年6. 7组月1人3日血晚管上2内1点皮，中抑班制护素士将1患5者m的g哌静拉脉西滴林入他唑，巴输坦液组完液体毕漏后输，，因自白行班离将院输液。瓶上的输液时间把21点写成2点 ，引中起班 患护者例士的2未不：仔满细。患查者看一，认直为微是量2点泵的入就奥未给曲病肽人，输2，2当日夜晚班接1班0：后就0只0泵为患完者了输需了2更点换钟，的液护体士，在21认点的真仍核然对未医输，嘱导正致确患后者少，输打一组液体，
错用药事件
例6：患者肖德清在期间一直口服强的松龙片， 每日一次，一次2片，7.23主管医生到护士 站给护士长说患者要求暂停2天物理治疗回 家休息，所以开了10片强的松龙带回家备 服。约10:45左右护士领取病房药品回科， 就去忙着换液体去了。护士长就对照医嘱逐 一查对取回的药品,在此期间患者肖德清及 家属来护士站请假，写完假条，护士长就叫
体时核对•病人处信息理时情，发形现：输液条码床号与床头不一对，床号是36床，再核对电脑医嘱发现36床没有这组药，可能是打印系统问题。
科室调查情况：现在的输液袋瓶口是特殊材料制成，常规一次性空针配药后不会留下明显的肉眼可见的针孔。
例5：患•者，男，重唐恩新翔核，6对0岁医，嘱于 手年写7月输29液日8条时 3码0分给，床病旁人交班用时上发现。夜班同志给病人泵一组液体是;尼莫地平，一组是舒芬太尼注射液
跌倒事件
例五
患者于 年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。
处理情形：
值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适 ，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者 卧床休息。
最新版不良事件ppt课件
详细记录
记录不良事件的产生时间 、地点、涉及人员、事件 经过等信息，以便后续调 查和分析。
保密原则
确保不良事件记录的保密 性，避免泄露涉及人员的 隐私和机密信息。
调查与分析
成立调查小组
组织专业人员成立调查小组，对不良 事件进行深入调查和分析。
现找出 导致不良事件产生的原因，为整改和 预防提供根据。
最新版不良事件ppt课件
汇报人：
202X-12-30
目录 CONTENTS
• 不良事件概述 • 不良事件处理流程 • 不良事件应计策略 • 不良事件案例分析
01
不良事件概述
定义与分类
定义
不良事件是指在医疗护理进程中 产生的任何不期望的或可能对患 者造成伤害的意外事件。
分类
根据不良事件的性质和影响程度 ，可以分为轻度、中度、重度三 个等级。
产生原因
医疗差错
由于医护人员操作失误 、诊断错误等原因导致
的意外事件。
药品不良反应
患者在使用药品进程中 出现的与治疗目的无关
的不良反应。
患者自身因素
患者自身健康状态、年 龄、性别等因素也可能 导致不良事件的产生。
其他因素
如医疗装备故障、医院 感染等也可能引发不良
事件。
影响与后果
01
02
03
对患者的影响
可能导致患者身体和心理 上的伤害，影响患者的康 复进程和生活质量。
对医院的影响
可能影响医院的名誉和形 象，下落患者对医院的信 任度。
对社会的影响
可能引发医疗纠纷和社会 问题，影响社会稳定和公 共安全。
02
不良事件处理流程
报告与记录
及时报告
一旦产生不良事件，相关 人员应立即向有关部门报 告，并填写相关记录表格 。
不良事件分析PPT课件
疏于 监护
缺乏 宣教
不够 重视
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会
年
意 因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头
龄
识 痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，
患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其
是21点至凌晨5点。
情
心
绪
理
对于医院环境的陌生，特别是监护室的
患者，没有家属的陪伴。使患者情绪低
落，表现为不愿配合医护人员的治疗和
护理。
概念Biblioteka 危害气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插 管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是 一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床 风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX 事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染 肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院 费用增加等。在患者法律观念和维权意识 日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷 的隐患。
第18页/共27页
UEX的改进措施
UEX的改进措施
气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观，敌对等情绪，护士应展 开心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒着，护士必须主动耐心 、仔细地向患者解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免 自行拔管。同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方 法，如深呼吸、勿用力咬管等。（对语言障碍者可跟家属沟通宣教，让 家属对患者讲解）对于清醒且表达需求的患者，采用图片写字等交流方 式，必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患 者的紧张情绪。
不良事件培训完整ppt课件
5-10％的住院原因是ADR 10-20％住院期间的病人出现ADR
精品课件
10
5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局
限性
C 试验对象年龄范围
窄 （Too mediumaged）
D 用药条件控制较严（
Too homogeneous）
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
➢ 背景发生率高 ➢ 非特异性(指药物) ➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长 ➢ 不可重现 ➢ 机制不清
8
ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
精品课件
9
药品不良反应频频发生
据WHO统计:
精品课件
11
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
精品课件
12
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念
新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
精品课件
13
药品不良事件（ ADE ）：是指患者在治疗过程 中所发生的与药品有关的医疗不良事件。 不一定 与药品本身有因果关系。
精品课件
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可 疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监 测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件 ，它不一定与该药 有因果关系
精品课件
10
5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局
限性
C 试验对象年龄范围
窄 （Too mediumaged）
D 用药条件控制较严（
Too homogeneous）
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
➢ 背景发生率高 ➢ 非特异性(指药物) ➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长 ➢ 不可重现 ➢ 机制不清
8
ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
精品课件
9
药品不良反应频频发生
据WHO统计:
精品课件
11
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
精品课件
12
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念
新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
精品课件
13
药品不良事件（ ADE ）：是指患者在治疗过程 中所发生的与药品有关的医疗不良事件。 不一定 与药品本身有因果关系。
精品课件
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可 疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监 测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件 ，它不一定与该药 有因果关系
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
不良事件课件(共33张PPT)
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的学习，加强护士责 任心。 2、认真落实交接班制度、内容，执行交接班流程。 3、对危重患者及时评估并根据评分申报难免性压疮 ，采取积极有效的预防措施：定时翻身，保持皮肤 清洁干燥，避免操作时的拖、拉、拽，压疮高位部 位垫海绵垫，贴压疮贴等。 4、培训压疮预防和治疗方法，正确使用压疮防护用 具和材料。 5、带班护士对患者发生压疮的风险要有防范意识， 并提升评判性思维。 6、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者
申报难免性压疮
防压疮用具少 制度 物
改进措施
1、对于制动患者每班进行压疮评估，根据评 估情况及时申报难免性压疮。 2、制动患者在生命体征相对平稳的情况下， 采取将患者平抬的方式进行局部减压。 3、患者入院时责任护士及时详细评估患者， 采取预防措施。 4、对护士进行压疮预防和治疗的培训。 5、对护士进行压疮管理规范的培训，强化护 士难免性压疮的申报意识。
事件分析
WHAT发生了什么：压疮 WHERE何地：转病人至神外监护室 WHEN何时：转科时 WHO何人：21日至25日的责任护士 HOW如何做：专科处理 WHY为何：因素是多方面
事件分析
活动完全受限 危 重 患 者 多 护士 人 员 少 评 估 分 低 潮湿排泄物刺激 患者因素 生命 体征 不稳 执 行 口 头 医 嘱 水肿 发 生 压 疮
不良事件讨论
事件汇报
患者王磊，男，主因高速交通伤在当地医院 救治一天后于2012年10月21日转入我科继 续治疗，入院诊断为：失血性休克，四肢 骨折，ARDS，多脏衰。入院后急行骨折固 定，呼吸机辅助呼吸，根据患者病情给与 制动医嘱及口头医嘱。为进一步治疗于25 日转入神经外科监护室，在转入神外监护 室时以平抬的方式查看患者皮肤，骶尾部 有一8*10cm压红伴瘀紫，有硬结，破溃为 3*3cm。
培训效果评价
1、防压疮的护理用具和材料有哪些？ 2、各种卧位压疮高发部位，临床工作 中易忽视的部位。 3、预防压疮的有效措施。 4、压疮的分期和治疗。 5、压疮评估表的应用。 6、如何申报难免性压疮？
持续改进效果
经过近三个星期的压疮高危防范措 施的具体执行，落实了核心制度和 培训，实行床旁交接班流程，对于 压疮的防范意识增强，责任护士的 工作责任心大大加强，主动服务意 识增强，团队协作能力凝聚，经过 全体护士的努力现有6床压疮高危 患者，未发生压疮护理不良事件。