临床科室医疗质量管理实施细则
医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则
1.3.1.1.C.1
有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制
度、流程及目录。
1.3.1.1.C.2
有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变
更的标准。
1.3.1.1.C.3
医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授
权。
1.3.1.1.C.4
有医疗技术档案与授权动态管理的数据资
1.1.1.2各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。
C
1.1.1.2.C.1
根据医院质量方针与目标，制定并实施相应
的质量与安全管理工作计划与管理方案。
1.1.1.2.C.2
各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职
责的工作记录。
B
1.1.1.2.B.1
与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。
1.2.1.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。
C
1.2.1.2.C.1
医院有医疗风险防范培训的计划。
1.2.1.2.C.2
定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
1.2.1.2.C.3
有针对共性及各科室专业特点，制定相关教
育与培训的课程内容。
B
1.2.1.2.B.1
B
1.3.2.1.B.1
主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情
况有检查与监管。
A
1.3.2.1.A.1
持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分
类、准入、中止有动态管理。
1.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展
医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
临床医技科室综合质量考核实施方案
临床医技科室综合质量考核实施方案为进一步完善院科两级管理考核体系，切实加强临床医技科室管理水平，形成自我管理、自我约束的科室管理长效机制，实现临床医技科室医疗质量和医疗安全持续改进目标。
结合我院工作实际，特制定本方案。
一、目标（一）整合相关职能部门对临床医技科室的监管、考核标准，形成更加系统化的监管、考核体系。
（二）建立质控基金，加大考核奖惩力度，强化科室管理执行力，形成科室自我管理、自我约束机制。
（三）建立院科两级医疗质量和医疗安全持续改进长效机制，科室质控工作达到制度化、常态化。
二、考核对象及范围（一）考核对象：所有临床医技科室。
（二）考核范围：医疗质量、护理质量、感控质量、药事质量、科教质量。
三、建立临床医技科室综合质量考核组织（一）考核领导组组长：杨明辉成员：李明晶李如亮余晓芳罗春海杨建叶海涛苏永惠李云芳刘仑江主要职责：负责考核工作的领导，审定考核方案，指导和监督考核工作。
（二）考核管理组组长：李如亮副组长：余晓芳成员：杨建苏永惠李继仙李凤芬章琼芬张金辉晁洪兴李云芳李少平张永芳杨尧琳徐育军邱国清主要职责：负责考核方案的起草，考核标准的制定，考核意见的汇总，奖惩措施的落实，持续改进考核工作。
以及对考核工作进行指导、协调。
（三）医疗质量考核组组长：杨建成员：李建芳李金辉褚丽秀各临床床医技科室主任及医疗质控员主要职责：负责定期开展临床医技科室医疗质量考核工作。
（四）护理质量考核组组长：苏永惠成员：李谊梅各临床医技科室护士长主要职责：负责定期开展临床医技科室护理质量考核。
（五）感控质量考核组组长：李继仙成员：各临床医技科室医院感染管理小组成员。
主要职责: 负责定期开展临床医技科室感控质量考核。
（六）药事质量考核组组长：杨尧琳成员：岳瑞英主要职责：负责定期开展临床医技科室药事质量考核。
（七）科教质量考核组组长：李建芳成员：褚丽秀各临床医技科室教学秘书主要职责：负责定期开展临床医技科室科教工作考核。
医疗质量管理制度及实施办法
医疗质量管理制度及实施办法为实行全面质量管理工作，强化医疗质量，保障医疗安全，特制定盛京医院医疗质量管理制度及实施办法。
一、医务部在医院质量管理委员会的指导下具体负责医疗质量控制管理工作。
二、环节质量管理的依据主要是医疗管理核心制度，主要体现在运行病历及科室各种登记本中。
三、各科室须坚持首诊、首科负责制，严格执行查房制度、医嘱制度、各种病例讨论制度、危重病人抢救、报告制度、手术分级管理规范、会诊制度、分级护理制度、病例书写与管理制度、交接班制度和临床用血管理制度，努力落实各种谈话、告知制度、转科转诊制度、消毒灭菌和隔离制度，合理使用抗菌药物，主动做好“危急值”报告、药物不良反应报告、差错纠纷等不良事件报告、医院感染病例报告和传染病疫情报告等各种报告工作。
四、不断加强医疗环节质量的“四重点”管理工作。
（一）不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。
1．不断加强急诊科管理，努力抓好急救抢救工作，做好急诊人员、设备、药品等管理工作。
定期检查急救药品、急救器材准备情况及“绿色通道”畅通情况，定期组织急诊抢救演练，提高医院应急能力。
2．规范手术科室管理。
各手术科室须严格落实“手术分级管理规范”、“围手术期管理制度”及“手术安全核查制度”，做好手术安全管理工作，保证手术质量。
（二）不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。
1．对新入院的患者，接诊医师需及时作出处理，并做好病程记录工作，严格落实交接班制度和查房制度。
2．对急危重症患者，要做好抢救工作，抢救时需有住院总医师或副主任及以上医师在场指导抢救工作，确保抢救质量，并及时报告医务部。
3．对于病情疑难、复杂，不能及时确诊或有效治疗的患者，各科室需严格执行疑难、危重病例讨论制度，必要时请外援专家参加讨论。
4．对于“三无”患者，各科室需按照医院无主患者就医管理的相关规定进行医疗救治工作，畅通绿色通道，保证救治质量。
（三）切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节的为重点的“重点环节”质量管理工作。
医疗机构临床实验室管理实施细则
医疗机构临床实验室管理实施细则第一章总则第一条为加强我省医疗机构临床实验室的建设与管理，提高临床检验水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构临床实验室管理办法》，结合我省实际，制定本实施细则。
第二条本办法适用于医院、门诊部、诊所、妇幼保健院(所)、乡镇卫生院、社区卫生服务机构、性病、结核病防治院(所)、体检中心、疗养院、独立检验所等已注册登记的医疗机构。
第三条本细则所称医疗机构临床实验室是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，为临床提供医学检验服务并出具检验报告的实验室。
第四条医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。
第五条省卫生厅负责全省医疗机构临床实验室的监督管理工作，县级以上卫生行政部门负责辖区内医疗机构临床实验室的日常监督管理工作。
卫生行政部门可委托临床检验中心或专业质控中心等机构进行监督管理。
第二章临床实验室管理一般规定第六条卫生行政部门在核准医疗机构的医学检验科诊疗科目登记时，应当明确医学检验科下设专业，即临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、临床血液学和体液学检验、分子生物学检验等。
医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设临床检验项目，提供临床检验服务。
新增医学检验科下设专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，应当按照《医疗机构管理条例》的有关规定办理变更登记手续。
PCR、HIV、放免需实行准入的临床检验技术按有关规定通过验收合格后方可开展检测工作，相关工作人员须持证上岗。
县级以上医疗机构、体检中心、独立检验所开展的检测项目须报我省临床检验中心备案(备案表附后);县级以下医疗机构开展的检测项目均须报设区市临床检验中心或设区市卫生行政部门指定的有关机构备案。
第七条医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要。
某医院科室医疗质量考核细则
某医院科室医疗质量考核细则1. 背景介绍随着医疗技术的不断发展，医院科室的医疗质量也日益受到关注。
为了提高医院科室的医疗质量，某医院制定了科室医疗质量考核细则，并逐步推行实施。
本文将详细介绍某医院科室医疗质量考核细则的内容和考核方法。
2. 考核内容某医院科室医疗质量考核细则主要包括以下几个方面：2.1 门诊服务考核门诊服务考核主要评估医生对患者的诊断能力、治疗技术和沟通能力等。
具体考核指标包括就诊时间、医生满意度、门诊医疗纠纷率等。
住院服务考核主要评估医生对住院患者的治疗和护理水平。
具体考核指标包括住院医生满意度、手术成功率、住院感染率等。
2.3 医疗质控考核医疗质控考核主要评估科室医疗质量管理的能力和效果。
具体考核指标包括对重大骨折病人的手术治疗成功率、对急诊患者的应急反应时间等。
专科技术考核主要评估医生在各个专科领域的技术水平。
具体考核指标根据科室特点而定，例如手术科室可考核手术成功率，放射科室可考核影像诊断准确率等。
3. 考核方法某医院科室医疗质量考核细则采用定量和定性相结合的方法进行考核，具体包括以下几个环节：3.1 数据收集和统计医院科室通过收集和统计相关数据，如门诊就诊量、手术病例数、患者满意度调查结果等。
3.2 定量评价根据收集到的数据，医院科室对考核指标进行定量评价，如计算平均就诊时间、手术成功率等。
3.3 定性评价除了定量评价外，某医院科室还进行定性评价，通过患者满意度调查、专家评审等方式对医生的技术水平和服务态度进行评价。
3.4 考核结果反馈和整改根据定量和定性评价结果，医院科室对考核结果进行反馈，并制定相应的整改措施，进一步提升医疗质量。
4. 考核结果应用某医院科室医疗质量考核结果将应用于以下几个方面：4.1 绩效考核医院将根据科室医疗质量考核结果进行绩效考核，为医生提供激励和奖励，同时也帮助医院管理层评估科室的工作表现。
4.2 改进管理考核结果可以为医院科室提供改进管理的依据，有助于发现问题和短板，并及时采取措施进行改进。
临床科室工作制度细则
临床科室工作制度细则一、总则第一条为了规范临床科室的工作流程，提高医疗服务质量和患者满意度，根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》和《医疗机构管理条例》，制定本细则。
第二条本细则适用于临床科室的各项工作，包括病案管理、诊疗流程、医疗质量控制、医患沟通、药品管理、感染控制等。
第三条临床科室应当坚持以患者为中心，以提高医疗质量为核心，严格执行医疗操作规程，确保患者安全，提供优质医疗服务。
二、病案管理第四条临床科室应当建立健全病案管理制度，确保病案的真实性、完整性、准确性和及时性。
第五条临床科室应当指定专人负责病案管理，对病案进行归档、编号、存放和借阅等操作。
第六条临床科室应当根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行病案书写，要求字迹清晰、表述准确、内容完整。
第七条临床科室应当加强对病案的质量控制，对病案进行定期审查，对存在的问题进行整改。
三、诊疗流程第八条临床科室应当根据患者病情，制定合理的诊疗方案，并严格执行。
第九条临床科室应当加强患者就诊流程的引导和管理，提高就诊效率，减少患者等待时间。
第十条临床科室应当加强对患者的沟通和解释工作，确保患者了解自己的病情和治疗方案。
第十一条临床科室应当加强对医疗设备的维护和管理，确保设备的正常运行，提高诊疗效果。
四、医疗质量控制第十二条临床科室应当建立健全医疗质量控制制度，对医疗质量进行监测、评估和改进。
第十三条临床科室应当加强对医疗差错的识别和处理，对发生的医疗差错进行记录、报告和分析，采取有效措施防止再次发生。
第十四条临床科室应当加强对医疗事故的预防和处理，对发生的医疗事故进行记录、报告和处理，保护患者的合法权益。
五、医患沟通第十五条临床科室应当加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
第十六条临床科室医务人员应当尊重患者的意愿和权益，耐心倾听患者的主诉和需求，提供针对性的解释和指导。
第十七条临床科室应当加强对患者健康教育的力度，提供健康宣传资料，开展健康讲座和个体化健康指导。
医疗质量管理实施细则
医疗质量管理实行细则第一章医疗质量管理组织第一条医疗质量旳主体—医生，坚持人人参与质量控制旳原则，承担质量责任纳入质量管理体系。
第二条建立一种合理、完整旳医疗质量管理体系包括院级旳质量管理委员会、医疗质量督导组、机关旳质量职能部门、科室质控小组以及各级医务人员个体质量管理等多层组织和网络。
白银市第一人民医院医疗质量管理组织网络体系第三条医院质量管理委员会重要职责：1.明确各级各类技术人员职责，建立健全各项管理制度、技术原则。
2.研究、评价医院医疗基础质量、环节质量、终末质量旳实行状况，制定医疗质量原则。
3.监督各科做好急、危、重、疑难病例，重大手术病例旳诊治工作。
4.负责院内医疗纠纷旳技术鉴定，提出处理意见。
5.建立健全医院感染监控组织，制定医院感染监控方案、措施、效果评价制度，组织对医务人员旳消毒、隔离技术操作和特殊区进行定期考核与评价。
6.宣传贯彻有关医院感染管理法规。
7.研究、制定加强医院感染控制旳措施。
8.负责建立档案管理机构，制定档案管理工作原则。
第四条医疗质量督导组成员：院领导、机关旳质量管理职能部门及有关专业技术专家等构成。
职责：重要是检查、督导科室积极有效地开展科室质控活动；定期或不定期有重点地深入科室进行现场监控，将检查成果及时反馈给科室，并定期复检；客观精确地评价终末质量和服务效果；严格实行奖惩；适进调整监控目旳和措施。
第五条机关旳质量管理职能部门重要指医务科、护理部，另一方面与质量有关旳管理部门可根据详细状况协同参与。
其职责重要在质量控制中起着上传下达、制定政策及原则、组织协调与监督考核等工作。
第六条各科主任、护士长认真组建科室质量管理小组（也可替代质控小组），其职责根据医院规定制定本科室发展规划和详细实行旳年度计划，并负责监督贯彻。
第七条各级医务人员个体质量管理，严格规定按照多种技术操作规程和多种规章制度、法律法规执行，同步是院、科两级年度计划实行旳详细人,有责任、有义务监督医疗质量活动中存在旳问题。
临床科室质量管理制度
临床科室质量管理制度一、总则第一条为了提高我院临床科室的医疗质量，保障患者安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院临床科室的医疗质量管理工作，包括诊疗活动、医疗安全、医疗技术、医疗服务等方面。
第三条我院临床科室应当坚持“以患者为中心”的原则，全面提高医疗质量，保障患者安全，促进医院健康发展。
二、组织管理第四条成立临床科室质量管理领导小组，负责临床科室质量管理工作。
组长由科室负责人担任，成员包括科室全体医务人员。
第五条临床科室质量管理领导小组负责制定本科室质量管理计划、方案和措施，组织实施，监督考核，持续改进。
第六条临床科室应当设立质量管理专员，负责日常质量管理工作的组织实施，及时发现问题，提出改进措施。
三、诊疗活动质量管理第七条临床科室应当严格执行医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度等。
第八条临床科室应当加强诊疗活动中的环节质量管理，包括诊断、治疗、护理、康复等各个环节。
第九条临床科室应当重视病历书写质量，确保病历资料的真实性、完整性和规范性。
第十条临床科室应当加强药品、医疗器械的使用管理，严格执行抗菌药物分级管理制度，保障患者用药安全。
四、医疗安全质量管理第十一条临床科室应当加强医疗安全管理，预防医疗事故的发生，及时处理医疗纠纷。
第十二条临床科室应当建立健全临床危急值报告制度，确保危急值及时报告、及时处理。
第十三条临床科室应当加强患者安全教育，提高患者的安全意识，预防患者跌倒、压疮等意外事件。
五、医疗技术质量管理第十四条临床科室应当根据科室功能任务和技术能力，开展相应的医疗技术。
第十五条临床科室开展医疗技术应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
第十六条临床科室应当加强医疗技术培训，提高医务人员的技术水平，确保医疗技术的安全性和有效性。
六、医疗服务质量管理第十七条临床科室应当加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平，满足患者需求。
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4、病程记录内容、病情分析记录和重要医嘱更改记录。
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
及时而有内涵
疑难/危重病例讨论制度
1、科室定期由科主任主持疑难病例讨论，每周1次；临时病例则根据病人情况随时进行讨论；
1.对入院3天以上诊断不明确、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳或在诊治过程中有较重教学意义者都必须及时组织病例讨论；
1.主治医师查房主要负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房一次；
2.主任医师或副主任医师查房主要解决科室疑难病人、新入院和危重病人的诊疗及大手术和特殊检查、治疗等，应每周查房1-2次；
午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡视，对病情发生变化的及时作出处理。
1、科室治疗组成员是否符合三级医师制度；
4、病历各种告知同意书是否完整；
5、抢救室内抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定”，交接班都有登记。
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣2分。
1、科室将会诊例数及时登记汇总到电脑表格中，
2、会诊是否及时及会诊医师资质；
3、病程记录会诊内容和会诊执行医嘱；
4、查远程会诊申请单、会诊执行医嘱和病程中会诊记录；
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
会诊记录可打印出来
危重患者
抢救
1、抢救病人时应有主治医师或以上职称医师主持抢救工作；
7
业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、课件、简要及培训考核结果。
1、查科室业务学习和“三基三严”培训资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
8
业务学习每周一次，三基三严培训考核每季度一次
8
质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。
1、有科室管理小组名单，有年度工作计划与质量评价指标；
5
科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
科室医师是否熟悉相关内容，有定期更新并考核。
无资料扣5分，不完善扣2分
5
每年定期更并每季度考核1次
6
医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料
查看科室资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
5
培训记录每年1-2次
临床科室医疗质量管理实施细则
项目
质控内容
检查内容
扣分标准
分值
要求
得分
1
科室负责人按照规定参加各类会议并有会议（科周会）记录，及时传达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。
查科室会议记录内容与参加人员。
无资料扣5分，部完善扣2分。
5
每周一次
2
科室病历书写规范管理
查科室自查病历及培训资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
4.值班医师对新入院的病人要逐一交班，各治疗组的危重、手术病人必须进行交接，危重病人要床旁交接班；
5.交接班记录时应详细记录病人信息、病情变化和需注意的问题。
1、查科室值班表
2、一线和二线医师是否在岗
3、查交班本，新入院几人，危重患者几人，死亡人数；
4、查交班内容是否对应交班，是否双签名，记录是否清楚完整；
2.对于患者入院3天未确诊者由治疗组讨论；入院一周未确诊者，应全科讨论；入院两周未确诊者组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持；
病例讨论应全部记录在《病例讨论记录本》，讨论记录规范，，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名和专业技术职务，讨论内容摘要和总结意见，科室护士长应参加。
1、科室危重病人登记本与交接班本对应检查；
2、查疑难/危重病人讨论本，包括一般项目（姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数、病案讨论时间和地点）、当前诊断、参加人员姓名和专业技术职务、病历摘要、讨论内容和讨论小结。
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
最好每周1次，至少每月2次
2、抢救时，抢救医师下达口头医嘱要准确、清楚，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行，抢救药品在；
3、抢救室内应配备抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定”，交接班都有登记；
一切抢救工作必须在抢救后6小时内记入病程中。
1、查危重病人登记本；
2、病程中抢救记录是否及时完整，抢救人员资质；
3、抢救结束后医嘱是否补记完整；
会诊制度
1.院内普通会诊一般应在24小时内完成；院内急会诊应随请随至，需在10分钟内到达现场；抢救会诊，电话邀请，随传随到；
2.会诊医师应由住院医师或以上医师担任（急会诊除外）。
3.会诊科室应将会诊意见简要记入《会诊登记本》上，会诊结果应摘要记录于病程记录中，会诊记录应规范。
4、院外会诊和远程会诊资料检查。
5
自查每月一次，培训每季度一次
3
科室重点疾病和重点手术管理
查看科室管理和数据分析资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
5
每季度有对重点疾病关于出院人次、费用控制等方面分析。
4
科室有规章制度和各级各类员工岗位职责，医疗质量和医疗安全的核心制度有培训记录。
查看科室资料。
无资料扣6分，不完善扣2分
5
有培训、考试每年1-2次
2、查科室质控活动记录（每月一次），及时记录更新。
无资料扣8分，不完善扣4分
8
每月一次，每季度总结一次
9
科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务，实现分级诊疗救治。
1.查科室相关制度
2.查科室转诊病人登记，并对转诊结果有总结分析与效果评价。
无资料扣8分，不完善扣4分
8
有相关制度、有记录本，每季度有分析
值班交接班制度
实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交接（询问病人及病人家属）
1.科室安排值班表，一份留科室，一份交医务部；
2.值班医生必须具备注册执业医师条件，并取得医院处方权；
3.值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任；二线由主治医师或以上资格人员担任；三线由主任、副主任医师担任。要求一线和二线医师必须坚守岗位，三线医师实行听班制；
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
注意双签、治疗组交班和病危、术后患者的交班
三级医师查房制度
科主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师负责本治疗组，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。住院医师对科室在患者入院后8小时内完成首次病程记录，并对分管的床位病人病情进行跟踪管理；