贵州省基本医疗保险特殊药品用药条件认定表
基本医疗保险特殊药品使用申请表
/商品名
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：
用药剂量、疗程：
经治医师： 科主任：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
基本医疗保险特殊药品使用申请表姓 名源自性别年龄单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本次申请
用药情形
□住院治疗中使用
□首次申报门诊特殊慢性病待遇
□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：
□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日
贵州省基本医疗保险特殊药品一览表
20%
否
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥 反应的治疗；重型再生障碍性贫血。
20%
否
是
2020年1月1日至 2021年12月31日
是
否
是
是
是
是 是 是
是
是
37
咪唑立宾 口服常释剂型
限器官移植后的排异反应。Leabharlann 按属地乙类 执行否
38
来那度胺 口服常释剂型
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患
按属地乙类 执行
否
30
氟他胺 口服常释剂型
抗人T细胞 31 猪免疫球蛋 注射剂
白
32
吗替麦考酚 口服常释剂型
酯
口服液体剂
严格按照药品说明书适应症使用。
按属地乙类 执行
否
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥
反应的治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减
20%
否
少性紫癜。
限器官移植后的抗排异反应。
按属地乙类 执行
否
33
麦考酚钠 口服常释剂型
限器官移植后的抗排异反应
按属地乙类 执行
否
34
西罗莫司
口服常释剂型 口服液体剂
抗人T细胞 35 兔免疫球蛋 注射剂
白
兔抗人胸腺 36 细胞免疫球 注射剂
蛋白
限器官移植后的抗排异反应
按属地乙类 执行
否
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥 反应的治疗；重型再生障碍性贫血。
45
阿法替尼
口服常释剂型
（30mg/片）； 胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期 200元（40mg/ 间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学
贵州省基本医疗保险三目录库使用说明
贵州省基本医疗保险三目录库使用说明一、基本情况,一,建库目的:统一医疗保险支付项目信息标准，规范参保人就医信息管理，加强医疗服务行为监管，并利用省内异地就医结算平台，与各地医疗保险系统连接，支撑地区间的医保费用信息交换与结算。
,二,目录库特点及维护管理目录库较原医疗保险的药品目录、诊疗和服务设施目录增加了医用材料目录的信息，仍然统称为三目录。
新的三目录项目和管理方式较原三目录发生了一定改变。
1、药品目录原药品目录全省绝大部分只管理到通用名，各医疗机构、药店自行维护该通用名下自身在用的不同厂家、不同剂型、不同规格药品。
优点是社保经办机构维护工作量小，缺点是各医疗机构、药店对药品剂型的理解存在差异，出现了同一药品在不同医疗机构会被对应到不同的通用名下，不能适应全省异地就医联网结算要求。
新的药品目录全部统一管理到“商品名”，各医疗机构、药店只要选择使用即可。
该目录收录了目前我国药监网站注册使用的药品，实行“一药一码”，即一个药品批准文号,注册证号,生成一条唯一的药品编码，并完成该编码下的药品标注1医保报销标识。
今后药品目录的更新和维护由省厅统管理。
2、诊疗、服务设施目录原诊疗、服务设施目录基本沿用省物价部门制定的《贵州省医疗服务价格》中的项目名称，编码自行生成。
由于未实行全省统一管理，各统筹地区在项目称呼和医保报销标识上存在差异。
新诊疗、服务设施目录收集和整理了近十年来我省物价部门立项，且规定有医疗收费价格的所有医疗服务项目，并沿用了《贵州省医疗服务价格》中的项目编码和项目名称，还将收费说明栏中的加收项目全部列举出来形成子项目，便于医保经办机构的管理和医疗机构的记账。
新目录调整了部分诊疗项目的医保报销标识，新增了项目的限制使用条件。
今后诊疗目录的更新和维护由省厅统一管理。
3、医用材料目录医用材料目录为新增目录，材料实行“一证一码”，一个材料注册证号生成一条医保材料通用编码，该注册证号对应的产品注册名称为医保材料通用名称,药监网站注册名称,。
贵州省基本医疗保险特殊管理药品一览表
30%
是
是
24
复方黄黛片
口服常释剂 型
10.5元（0.27g/片）
限初治的急性早幼粒细胞白血病。
30%
是
是
25
参一胶囊
口服常释剂 型
6.65元（含人参皂苷 Rg3 10mg/粒）
限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。
30%
是
是
26
雷替曲塞
注射剂
适用于晚期大肠癌。
30%
否
是
27
培美曲塞
注射剂
限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮 按属地乙类
30%
否
是
16
伊马替尼
口服常释剂 型
限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠 间质瘤。
30%
否
是
17
硼替佐米
注射剂
6116元（3.5mg/瓶） 2344.26元（1mg/瓶）
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下 条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2. 由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联
30%
人凝血因子Ⅷ 注射剂
适用于甲型血友病A，血友病抑制物产生时的免疫抑制治疗(ITI) 按属地甲类
。
执行
重组人凝血因 子Ⅷ
注射剂
限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限出血时使用。
按属地乙类 执行
重组人凝血因 子IX
注射剂
限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用。
按属地乙类 执行
曲妥珠单抗 注射剂
7600元（440mg （20ml）/瓶）
30%
是
贵州省医保局、贵州省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见
贵州省医保局、贵州省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见文章属性•【制定机关】贵州省医疗保障局,贵州省财政厅•【公布日期】2021.09.28•【字号】•【施行日期】2021.09.28•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文省医保局、省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见各市（自治州）医保局、财政局，省医保事务中心：为贯彻落实《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）文件精神，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，现就我省医疗保障待遇清单制度的实施提出如下意见：一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻国家医保局待遇清单制度决策部署，坚持以人民健康为中心，推行公平适度、稳健持续的医疗保障制度。
坚持权力和义务对等、缴费和待遇挂钩，建立依法依规、科学决策的医疗保障体系，推进医疗保障制度管理法制化、规范化、标准化。
各统筹地区要严格贯彻落实国家待遇清单制度的指导意见，不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，并严格贯彻落实省医保局制定的具体筹资及待遇保障等政策。
各统筹地区按照有关规定制定实施细则，并负责组织落实。
二、待遇清单医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，按照国家决策部署，适时动态调整。
（一）基本制度。
依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度。
（二）基本政策。
确保基本制度规范运行的遵循和依据。
主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。
参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。
筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。
待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。
贵州省基本医疗保险特殊管理药品一览表
序号1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314药品名称重组人凝血因子Ⅶa人凝血因子Ⅷ重组人凝血因子Ⅷ重组人凝血因子IX曲妥珠单抗贝伐珠单抗尼妥珠单抗利妥昔单抗厄洛替尼索拉非尼拉帕替尼阿帕替尼埃克替尼达沙替尼贵州省基本医疗保险特别管理药品一览表剂型医保使用资格及医保支付限制条件个人先行自支付标准付比率5780元（ 1mg（50KIU）限： 1. 凝血因子Ⅷ或Ⅸ的控制物 >5BU的先天性血友病患者； 2. 获注射剂得性血友病患者； 3. 先天性 FVII 缺乏症患者； 4. 拥有 GPIIb-IIIa 30%/ 支）和/ 或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不好的血小板无注射剂适用于甲型血友病 A，血友病控制物产生时的免疫控制治疗(ITI) 按属地甲类。
执行注射剂限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限出血时使用。
按属地乙类执行注射剂限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用。
按属地乙类执行7600元（ 440mg 限：阳性的乳腺癌手术后患者，支付不高出12个月；注射剂30%（20ml）/ 瓶）阳性的转移性乳腺癌；阳性的后期转移性胃癌。
注射剂1998元（ 100mg（4ml）限后期转移性结直肠癌或后期非鳞非小细胞肺癌。
30%/ 瓶）注射剂1700元（ 10ml：50mg/ 限与放疗结合治疗表皮生长因子受体 (EGFR)表达阳性的Ⅲ / Ⅳ期30%瓶）鼻咽癌。
2418元（ 100mg/10ml/ 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚注射剂瓶）型的 B细胞非霍奇金淋巴瘤）， CD20阳性Ⅲ - Ⅳ期滤泡性非霍奇金30%元淋巴瘤， CD20阳性洋溢大 B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个（500mg/50ml/瓶）疗程。
口服常释剂195元（ 150mg/片）限EGFR基因敏感突变的后期非小细胞肺癌。
30%型142.97 元（ 100mg/片）口服常释剂203元（片）限： 1. 不能够手术的肾细胞癌。
基本医疗保险药品的医保政策解读
基本医疗保险药品的医保政策解读随着人们对健康的关注度不断增加，医疗保险的重要性也日益凸显。
作为国家基本保障体系的一部分，基本医疗保险在我国的覆盖面不断扩大，以保障人民群众获得基本的医疗保障。
医保政策在保障人民群众的基本医疗需求方面起到了重要的作用，其中涉及医保药品政策是广大人民群众关注的焦点。
本文将对基本医疗保险药品的医保政策进行解读。
一、基本医疗保险的药品范围基本医疗保险的药品范围涵盖了大部分常见病、多发病和重大疾病所需的基本治疗药品。
这些药品经过国家卫生健康委员会的审定，具备一定的疗效和安全性。
基本医疗保险药品主要分为两个类别：常用药和特殊药。
1. 常用药：即广大人民群众在日常生活中常见到的常规药品，例如感冒药、退烧药等。
这部分药品由于需求量较大，医保政策给予相应的覆盖，通过保障其医保费用的支付，降低了患者的经济负担。
2. 特殊药：特殊药主要是指一些较为特殊且价格昂贵的药品，用于治疗严重疾病或疑难病症。
这些药品需要医生开具特殊药品处方，并经过医保部门的审批方可报销一定比例的费用。
特殊药的医保政策一般要求患者提供相关证明材料，以确保其真实需求。
二、基本医疗保险药品的医保支付比例基本医疗保险药品的医保支付比例由国家卫生健康委员会根据药品的临床价值和医疗保险基金的负担能力进行核定。
一般来说，常用药的支付比例较高，而特殊药的支付比例较低。
对于常用药，医保支付比例一般在50%以上，有些基本药物甚至可以达到100%的报销比例。
这意味着，在购买常用药时，患者只需支付部分费用，剩余的费用由医保基金来承担。
而对于特殊药，医保支付比例一般在30%至80%之间。
这是因为特殊药品的成本较高，且更多地用于治疗严重疾病，对患者的治疗效果具有重要意义。
然而，为了保证医保基金的可持续性，医保部门对特殊药的支付比例进行了限制。
三、基本医疗保险药品的用药管理措施为了避免药品滥用和浪费，医保政策还对基本医疗保险药品的用药进行了管理措施的制定。
医院特殊药品报销制度范本
医院特殊药品报销制度范本一、总则第一条为了规范特殊药品报销管理，保障患者合理用药，根据国家及地方医疗保险政策，制定本制度。
第二条本制度适用于我院医疗保险患者特殊药品的申请、审核、报销等管理工作。
第三条特殊药品报销管理应遵循公开、公平、公正的原则，确保患者合法权益。
第四条特殊药品报销管理由我院医疗保险管理部门负责，协同相关部门共同实施。
二、特殊药品范围第五条特殊药品指国家医疗保险药品目录中，限定了适应症、用法用量、采购价格、报销比例等条件的药品。
第六条特殊药品分为A类和B类。
A类特殊药品为国家谈判药品，B类特殊药品为其他纳入报销范围的特殊药品。
三、申请与审核第七条患者需使用特殊药品时，应向主治医师提出申请，并填写《特殊药品使用申请表》。
第八条主治医师根据患者病情，对照特殊药品适应症和用法用量等条件进行审核，符合条件的签署意见。
第九条申请表经科室主任审核签字后，提交至医疗保险管理部门。
第十条医疗保险管理部门对申请表进行复核，符合条件的予以报销。
四、报销政策第十一条特殊药品报销比例根据国家及地方政策规定执行。
第十二条患者在定点医疗机构购买特殊药品，报销比例不得低于规定标准的90%。
第十三条患者在定点零售药店购买特殊药品，报销比例由各地区根据实际情况确定。
第十四条特殊药品年度最高支付限额根据国家及地方政策规定执行。
五、监督管理第十五条医疗保险管理部门应加强对特殊药品报销的监督管理，确保政策执行到位。
第十六条医疗保险管理部门定期对特殊药品使用情况进行统计分析，发现问题及时处理。
第十七条医疗保险管理部门对违规行为依法进行查处，涉及刑事责任的，移交司法机关处理。
六、附则第十八条本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不符的，以本制度为准。
第十九条本制度的解释权归我院医疗保险管理部门。
第二十条本制度如有未尽事宜，按照国家及地方政策规定执行。