产科病历书写重点
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
妇产科病历书写范例1
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位2.妊娠高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型二,诊断与鉴别诊断:1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.。
产科病历书写及检查方法
产科病历书写及检查方法（一）学习产科病史特点，采集产科病史的技巧和内容。
（二）学习产科病历书写的格式和内容，并掌握要点。
（三）掌握产科腹部四段触诊和骨盆测量的方法，了解辅助检查方法等。
二、内容采集产科病史首先应自我介绍，然后有礼貌地询问病史，应有必要的提醒、肯定、重复或插话，避免暗示和指责，体现人文关怀。
包括以下内容：1．—般情况：包括姓名、年龄、职业（毒物接触）等同内科病历要求。
2．主诉：患者就诊、或住院的主要原因(症状、时间)。
3．现病史：产科主要症状及问病史中应注意之要点：常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。
产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。
如有异常，询问诊疗经过。
基础血压、孕期体重增加。
特别注意以下症状：（1）腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。
（2）阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。
（3）阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。
（4）血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。
（5）血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。
4．既往史：过去有无全身其它的主要疾病及目前情况。
手术史5．月经婚育史：初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。
结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。
丈夫健康情况、遗传病等。
6.个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。
1．一般检查：血压、脉搏、呼吸、体温、体重、身高；发育、营养、及精神状态，注意步态、身高，身材矮小（<145cm）常伴骨盆狭窄；心脏；脊柱及四肢有无畸形；乳房发育，乳头大小及有无凹陷；下肢有无水肿；体重，妊娠晚期每周增加不应超过500g 。
产科病历书写要求
产科病历书写要求一、病历的书写要求是什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写原则及基本要求。
（一）病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。
根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
这12个字就是病历书写的基本原则。
1．客观客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。
从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。
从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
2．真实真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。
对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。
3．准确准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。
对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。
对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4．及时及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。
例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
5．完整就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。
6．规范规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
产科病历书写的重点要求
产科病历书写的重点要求产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。
(一)病史：包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1.现病史: 要写明月经史,末次月经日期,预产期。
有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。
产前检验情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。
本次入院原因要详细记述。
具体内容包括：(l)孕次、产次、末次月经日期、预产期。
(2)临产症状、开始时间及性状。
何时开始腹痛、是否规律,何时开始阴道流血、流水等。
(3)有无早孕反应，程度，持续时间。
停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛)。
停经后有无心悸、气短、头晕、下肢浮肿。
(4)产前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常等。
(5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.过去史: 既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等。
3.月经史: 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。
4.婚姻生育史: 结婚年龄，爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚。
妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。
如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。
现有子女数,避孕情况。
5、家族史：有无遗传病等病史。
(二) 体格检查：1.一般情况: 注意全身营养、发育、精神状态。
产科病历书写重点
产科病历书写重点一、正常产科病历为表格式，其格式及容与住院病历基本相同。
二、病理产科病历书写格式及容与住院病历基本相同。
三、病理产科书写重点如下：（一）现病史1、末次月经，推算预产期2、妊娠过程：早孕反应：无、有（轻、重）、开始时间。
病毒感染、不良接触史、用药史。
初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。
阴道流水：时间、量、性状（色、臭）。
阴道出血：诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。
腹痛：部位、发生时间、性状（持续性、阵发性）腹围明显增大：时间浮肿：发生时间、程度头痛、头晕、眼花、胸闷：发生时间抽搐：次数、持续时间、用药、神志心悸、气促、不能平卧：发生时间、程度有无咳嗽、咳血丝痰：发生时间紫绀：发生时间、部位恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力：发生时间黄疽：发生时间、程度全身瘙痒：发生时间发热：时间、程度牙龈出血、皮肤瘀血斑：时间、程度多饮、多尿、多食、外阴瘙痒：发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：发生时间、近期用药情况。
产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗，治疗效果如何。
（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。
（三）系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统造血系统分泌系统及代肌肉骨骼系统 （四）月经史：初潮年龄月经周期持续时间、末次月经、量、病经、前次月经。
（五）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。
足月产数、早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。
注明末产或末孕时间及情况。
（六）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。
（七）体格检查：身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。
心肺腹同科全身查体产科检查：1、腹围、宫高、胎位、胎心，预计胎儿体重。
2、外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。
3、阴道检查：骨盆径线：正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置；胎膜：已破、未破、可疑。
产科病历书写规范
5、宫口开大6cm，起点为小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时
二、产程经过记录
BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。 胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第 二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
诊疗意见:
（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程 监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展， 有异常及时处理。（4）产后预防感染，对 症、支持治疗。
8、产程图
产时应用产程图监护产程，描绘应完整、 正确、及时。
相关表卡填写说明
一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时
产科病历书写规范
优选产科病历书写规范
病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要 求症状、体征、时间要完整，主诉要导致 第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
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产科病历书写重点
一、正常产科病历为表格式，其格式及内容与住院病历基本相同。
二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。
三、病理产科书写重点如下：
（一）现病史
1、末次月经，推算预产期
2、妊娠过程：
早孕反应：无、有（轻、重）、开始时间。
病毒感染、不良接触史、用药史。
初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。
阴道流水：时间、量、性状（色、臭）。
阴道出血：诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。
腹痛：部位、发生时间、性状（持续性、阵发性）
腹围明显增大：时间
浮肿：发生时间、程度
头痛、头晕、眼花、胸闷：发生时间
抽搐：次数、持续时间、用药、神志
心悸、气促、不能平卧：发生时间、程度
有无咳嗽、咳血丝痰：发生时间
紫绀：发生时间、部位
恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力：发生时间
黄疽：发生时间、程度
全身瘙痒：发生时间
发热：时间、程度
牙龈出血、皮肤瘀血斑：时间、程度
多饮、多尿、多食、外阴瘙痒：发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：发生时间、近期用药情况。
产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗，治疗效果如何。
（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。
（三）系统回顾
呼吸系统
循环系统
消化系统
泌尿生殖系统
造血系统
内分泌系统及代谢
肌肉骨骼系统
持续时间、末次月经、量、病经、前次月经。
（四）月经史：初潮年龄
月经周期
（五）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。
足月产数、
早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。
注明末产或末孕时间及情况。
（六）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。
（七）体格检查：身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。
心肺腹同内科全身查体
产科检查：
1、腹围、宫高、胎位、胎心，预计胎儿体重。
2、外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。
3、阴道检查：骨盆径线：正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置；胎膜：已破、未破、可疑。
（八）诊断：
1、胎次，产次，妊娠周数，胎方位。
2、妊娠并发症，妊娠合并症。
3、其它诊断。
医生签名：
完成时间：（具体到几点几分）
2013级临床三大班学号：151301008 姓名：杨保富
妇科住院大病历
姓名：张小春性别：女年龄：32岁
婚姻：已婚民族：汉族学历：小学
联系电话：职业：农民工作单位：（-）
出生地：昆明现住址：昆明市富民县者兔村112号
身份证号：538××××
入院时间：2016年11月20日13时37分记录时间：2016年11月20日16时34分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：突发右下腹疼痛伴阴道流血5小时。
现病史：患者诉今晨小便时发现阴道有少量暗红色粘性分泌物流出，伴右下腹间断隐痛，自认为例假，未就医。
随后至田间劳作时，突发右下腹剧烈疼痛，刀割样，持续大约十分钟。
出现心悸，头晕，乏力，面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，大汗，气促，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，约100ml，无眩晕、发热、咳嗽、咳痰、胸痛，阴道无活动性出血。
休息后症状稍有缓解，右下腹持续隐痛，遂至当地卫生院就医，未做任何处理，建议转上级医院治疗。
随至本院，收住我科，患者自起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。
系统回顾
呼吸系统：无咳嗽，无痰，无咯血、胸痛，无长期低热盗汗史。
循环系统：心悸，四肢湿冷，口唇发绀，无胸痛胸闷史，无浮肿，晕厥史。
消化系统：呕吐1次，呕吐物为为内容物，间断性腹部隐痛，无腹泻、无皮肤黄染史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿，浮肿史。
造血系统：头昏、乏力，无皮下出血、鼻衄史、无肝脾、淋巴肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮多食、多尿史，无食欲异常史，无智力、性格改变史。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛史，无肌肉萎缩史，无肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生地为原籍，未到过地方病或传染病流行病地区，不吸烟、不酗酒，无毒物或粉尘接触史，无冶游史。
月经婚育史：末次月经2016-09-30，停经50天。
既往月经规律，经量正常，周期24-30天，14岁月经初潮，无痛经、白带正常、24岁结婚，孕有1子，配偶健康，
1-0-0-1。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，家族中无与患者相似病历，家族中无传染病、无遗传倾向疾病。
体格检查
体温37.2℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压121/63mmHg。
一般情况：身高160cm，体重57kg,发育良好，神志清醒，问答合理，查体合作，搀扶步入病房。
皮肤黏膜：颜面苍白、口唇黏膜发绀，弹性合理，无水肿、无皮疹、无皮下出血、无肝胆、无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结肿大情况，未触及。
头部
头颅：外形、毛发正常。
眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜正常，双侧瞳孔等大的等圆，约为3cm，对光反射灵敏。
耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇发绀，牙齿齐，牙龈正常，搏动正常，甲状腺正常。
颈部：胸廓对称，左右径大于前后径，无桶状胸、腹呼吸为主，节律规整，乳层两侧对称，无胸壁静脉曲张。
肺：视诊：呼吸运动节律以及肋间隙正常。
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：叩诊清看，叩诊肺下界于左肋骨中浅，腋下浅，左肩胛浅6、8、10肋间，双侧一致，肺下界移动度左肺7cm,右肺7cm。
听诊：呼吸音清，未闻及啰音及胸摩擦音，语音传导正常。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中浅1cm，搏动范围2cm。
触诊：心前区无抬举感，无震颤，未触及心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界第2肋间，胸骨左缘2-3cm，胸骨左缘2.5，第三肋间，胸骨左缘4cm，胸骨右缘2.5cm，第4肋间，胸骨右缘5.5cm，胸骨右缘3.5cm，
第5肋间，胸骨右缘8cm.
听诊：心率82次/分，心律齐，未闻及杂音，A2﹥P2，律未闻及，未闻及儿包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无气脉，无脉冲脉。
腹部：视诊：外形正常，未见腹壁静脉曲张，腹壁光滑，无异常色素沉着。
触诊：右下腹硬性包块，边界清晰，大小约3x3cm轻压痛，反跳痛，腹肌紧张，肝
界上移，无压痛，肝脏，肾脏未触及，各输尿管点无压痛。
叩诊：无异常
听诊：未闻及血管杂音，肠鸣音4-5次/分。
直肠肛门：未见异常
外生殖器：外阴正常，阴道正常，宫颈正常，附件正常，女性盆骨
脊柱：活动正常，无畸形，无压痛，无叩痛
四肢:无畸形，无关节红肿，无肌肉肿痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
专科情况
一般情况欠佳，神清，面色苍白，口唇发绀，心肺（-），右下腹硬性包块大小约3x3cm，轻压痛，反跳痛，腹肌紧张，无转移性疼痛，阴道少量暗红色粘性分泌物，双合诊，宫颈摇摆痛，神经反射、病理征无异常。
实验室及辅助检查结果：
1、血、尿定性检查：HCG(+)；
2、B超诊断：宫外孕可能（右侧输卵管妊娠？）。
宫腔内未探及妊娠囊，右侧输卵管探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，对侧无异常。
3、血常规：WBC：12x10^9/l;RBC:3.5x10^12/l;HB:110g/l
诊断：异位妊娠（右侧输卵管妊娠）
医生签名：杨保富
完成时间：2016年11月20日18时40分。