病历书写规范
病历书写规范
• 况、疾病史、传染病史、预防接种 史，手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。 • 5.个人史、婚育史、月经史、家族 史：略 • 6.体格检查应当按照系统循序进行 书写。（心脏叩诊用“三横两竖 表”） • 7.专科情况应当根据专科需要记录 专科特殊情况。 • 8.辅助检查指入院前所作的与本次 疾病相关的主要检查及其结果。应
二、住院病历首页
• （一）住院病历首页式样见附表1。 • （二）病历首页的填写说明 • 1.职业：须填写具体的工作类别， 如：公务员、公司职员、教师、记 者、煤矿工人、农民等，但不能笼 统填写工人。
• （2）身份证号：除无身份证号或 因其他特殊原因无法采集者外，住 院病人入院时要如实填写身份证号。 • 3.工作单位及地址：按户口所在地 填写。4.转科科别：如果超过一次 以上的转科，用“→”将各科连接 表示。 • 5.实际住院天数：入院日与出院日 只计算一天。 • 6.入院时情况：
• 病史。既往史、个人史、月经婚育 史、家族史、体格检查的书写要求 同入院记录，不能省略，也不能简 写“同第一次入院记录”。 • （三)24小时内入出院记录 • 患者入院不足24小时出院的可以 书写“24小时内入出院记录”.内 容包括患者姓名、性别、年龄、职 业、入院时间、出院时间、主诉、 入院
• 情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱、医师 签名等。 • 24小时内入出院记录后应有首次 病程记录危重病人应有上级医师查 房记录，进行抢救的患者应有抢救 记录。 • 【书写式样如下】
• ④病理报告未作诊断结论，但其描
述与出院诊断前三项诊断相关为不 肯定。 • 21.抢救：指对具有生命危险（生 命体征不平稳）病人的抢救，每一 次抢救都要有抢救记录。抢救成功 次数：如果病人有数次抢救，最后 一次抢救失败而死亡，则前几次抢 救计为抢救成功，最后一次为抢救 失败。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。
它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。
为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。
2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。
患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。
3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。
主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。
4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。
对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。
5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。
6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。
确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。
7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。
同时记录患者的治疗反应和不良反应。
8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。
9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。
10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。
《病历书写基本规范》
《病历书写基本规范》
一、病历书写基本规范
1. 病历书写宜顺畅、通顺、易识别，言简意赅，文字要清楚，排版要整洁、简洁、醒目。
2. 病历书写应严格按照表单填写项目依次填入。
所有词语需用正确的术语，拼写和语法应无误，特殊符号应严格采用相应的标准符号。
3. 医嘱单上药物应包括：药物名称、剂量、频率、给药方法。
4. 实施治疗、检查单上应详述检查或处理内容，护理记录单上应注明病情变化以及相关护理措施。
5. 主要检查、治疗情况和病情变化有两种表述方式，一个是用描述性语言，另一个是用定量数据，如р值、血压、血氧饱和度、心电图、肌力指数等。
6. 日常中应严格遵守诊疗机构的住院病历的书写规范和编制要求，尤其是病情变化部分，应当在一定时期内及时书写，以便及时显示出每日病情变化，及时把握病情发展趋势。
7. 医生在记录住院病历时，应对病人检查结果、诊疗过程、出院小结等进行有力的、准确的综合分析，注意填写病案的结论，确保病历的完整、准确。
8. 病历书写要注重表达和文字规范，力求字里行间所表达的信息明确正确，不应产生模糊或误导的内容。
9. 对病人的基本信息应同时写入病人管理表格或者记录，以备深入研究之用。
10. 如果某种治疗反应影响病人病情，也要单独登记，及时记录下治疗反应的发生
时间、表现等内容，以方便查找其原因和有效治疗。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员工作中非常重要的一项任务，准确、规范的病历书写不仅有助于医务人员之间的交流与沟通，更能提高医疗质量和医疗安全。
为了确保病历书写的准确性和一致性，医疗机构需要制定病历书写基本规范及管理制度，以保障医务人员按照规定的格式和要求进行病历的书写。
一、病历书写基本规范病历书写应当包含以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、预后评估等。
1. 患者基本信息患者基本信息是病历的开篇，应当包括患者姓名、年龄、性别、住院号等信息。
2. 主诉主诉是患者的自述症状，应当描述患者的主要不适或症状，并记录患者的自述时间。
3. 现病史现病史是指患者当前的病情发展过程，应当包括疾病的起病时间、病史和治疗情况等。
4. 既往史既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，应当详细记录患者的疾病史和治疗情况。
5. 体格检查体格检查是医生对患者进行的疾病体征和生理功能检查，应当详细记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生理指标。
6. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检查、影像学检查等手段获取的辅助诊断信息。
应当详细记录患者的检查项目、检查结果和诊断意见。
7. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断是医生对患者疾病进行的判断和鉴别。
应当将诊断和鉴别诊断明确记录，确保准确性。
8. 治疗方案治疗方案是医生针对患者疾病的治疗方案和用药方案，应当详细记录治疗方法、药物剂量及用法等。
9. 预后评估预后评估是医生对患者疾病预后情况进行的评估，应当根据患者疾病情况进行预后判断。
二、病历书写管理制度为了规范病历的书写和管理，医疗机构需要建立病历书写的管理制度，从以下几个方面进行规范管理。
1. 规定书写格式医疗机构应当规定病历的书写格式和要求，限定字体、字号、行距等相关要求，确保病历的整洁美观。
2. 培训医务人员医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训，提高医务人员的书写水平和专业知识，确保病历的准确性。
病历书写规范与管理制度范本
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
病历书写原则
病历书写原则1.完整性：病历内容应全面反映患者的就医过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室及辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划、病情演变、治疗过程、转归及出院情况等。
2.准确性：病历中所有记录的信息必须准确无误，尤其是对症状描述、体征观察、检验数据、诊断结论以及治疗方案等内容，不得有虚构、篡改或遗漏。
3.及时性：在医疗活动进行的同时或结束后立即完成病历的记录，确保信息的新鲜度和时效性，尤其对于危重急症患者，应及时记录关键病情变化和处置措施。
4.客观性：病历书写应保持客观公正，以事实为依据，避免主观臆断和个人情绪色彩的影响，如实反映临床实际状况。
5.规范性：遵循医学术语的统一标准，使用专业且清晰的语言文字，按照国家规定的病历格式和要求进行编写，如《病历书写基本规范》。
6.保密性：尊重和保护患者的隐私权，非经患者本人或其法定代理人同意，不得向无关人员泄露病历中的个人信息和病情资料。
7.连续性：每一次诊疗活动后均应在原有病历基础上进行补充和完善，形成连续、完整的医疗记录，便于追踪疾病发展和评价疗效。
8.法律效力：病历具有法律证据效力，应当真实、合法、有效，符合医疗事故鉴定、医疗纠纷处理等相关法律法规的要求。
9.可读性：病历书写应当条理清晰、逻辑严谨，易于理解。
对于复杂的病情或治疗方案，应尽量详细解释和说明，以便同行查阅和患者了解。
10.电子化与信息化：随着医疗信息化的发展，鼓励采用电子病历系统进行记录，确保数据安全、易保存、方便检索与统计分析，并符合《电子病历应用管理规范》等规定。
11.双重核查：重要的医疗行为如手术、重大抢救、首次诊断及更改诊断等，应由执行医师书写后，由上级医师或科主任审核签字确认。
12.知情同意：涉及患者知情同意的诊疗内容，如特殊检查、治疗方案、手术风险告知等，应在病历中详细记录患者的知情同意过程和结果。
13.科研教学价值：病历不仅作为临床诊疗活动的记录，也具有很高的医学科研和教学价值，因此在书写时应注意保留必要的疾病特征描述和诊疗思维过程。
病历书写规范
病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。
24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。
4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。
5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。
9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院病历书写要求与格式
住院病历（俗称大病历）教学用，教学医院
住院病历的内容要求
实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月 经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分型分 期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后
住院病历的组成
20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.院感调查表 25.其他相关资料及随诊信件
第三节 病历价值与意义
病历的价值
真实反映患者的病情 直接反映医院的医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据 在医疗保险中是相关医疗付费的凭据
住院病历的格式
与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要
入院记录书写要求与格式
入院记录
入院记录书写要求
由本单位认定的具有执业资格的医师书写， 是住院病历的简要形式，目前国内大多采 用表格式的电子病历
各专科入院记录书写格式见书（P160-224）
入院记录格式
门（急）诊复诊病历内容
门（急）诊病历要求与格式
门（急）诊留观病历
不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可 在观察室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超 过72小时 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口 头交班。 实施中医治疗的，记录中医四诊、辩证施治情况等。 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及 时处理，并记录在留观病历上 观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明 患者去向 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写 清楚院外治疗措施和注意事项 按归档病历管理并保管
门（急）诊病历要求与格式
4.诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会 诊，普通患者就诊3次仍诊断不明的，应提出门诊 会诊或收入院诊治。 5.法定传染病，应注明疫情报告情况。 6.门（急）诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水书写， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔，字迹应清晰易认。计算机打印的病历应符合 病历保存的要求。 7.门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、 进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门 （急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、 认可并签名。
第一章
病历书写基本要求
第一节 第二节 第三节 第四节
病历的定义 病历的类型与组成 病历价值与意义 病历书写原则与基本要求
第一节 病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录 称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病 案、病历、病史之称呼。
再次入院记录格式
见书P26-27、P238
入院录书写要求与格式
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录内容要求
住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后24小时完成 出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书写格式书写 病历 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首程内容包括 一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院时间，出院 情况，出院诊断，出院医嘱，医师签名等
门（急）诊病历要求与格式
门（急）诊初诊病历内容
就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情 况） 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断（中医诊断包括疾病诊断和症候诊断） 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施（中 医论治记录治法、方药、剂量、用法等）。 诊治医师右下方签名 与初诊病历内容基本相同
安徽省最新版
病历书写规范
2015版
病历书写规范
全书共分十三章。 672面
关于中医、中西医结合各科的病历书写于 本书第五章（P236-245）。
病历作为临床医学文书，客观记录了患者 疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为 的全过程，是医疗、教学、科研的第一手 资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、 医疗质量和医院管理水平的依据。
第一节 病历的定义
病案是有关患者健康状况的资料，包 括患者本人或他人对疾病的病情描述和医 务人员对患者的查体结果，以及医务人员 对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归 情况的记录，同时还有与之相关的具有法 律意义的文书、单据。医疗记录可以是文 字形式，也可以是图表、图像、录音等形 式。
第一节 病历的定义
分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、 急诊留观病历和住院病历。
按时间
分为运行病历和出院病历
病历的组成
一、门（急）诊病历的组成
1.病历首页（手册封面） 2.病历记录 3.化验单（检验报告） 4.医学影像检查资料等
病历的组成
二、住院病历的组成
1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、 上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录、 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前 小结等 4.会诊记录 5.疑难病例讨论记录
第三节 病历价值与意义
病历书写的意义
书写完整而规范的病历是临床实践中一项 十分重要的工作 是培养临床医务人员临床思维能力的基本 方法 是提供医务人员业务水平的重要途径 是考核临床医务人员实际工作能力的客观 检验标准之一
第四节病历书写原则及基本要求
病历书写原则
客观、 真实、 准确、 及时、 完整、 规范。
病历书写基本要求
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 7.病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医 务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并用红色墨水签名。 8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、 时，急诊病历、危重病患者病程记录、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
第四节病历书写原则及基本要求
病历书写基本要求 1.病历书写应按照规定的格式和内容在规定 的时间内由符合资质的医务人员水肿完成。 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标注 “取消”字样并签名。
病历书写基本要求
3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
对于病历的概念必须说明两点： 第一，由于现代医疗活动存在着分工与协作， 不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续， 形成一些临时文件而这些文件一旦达到了具体医 疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不 予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。 第二，病理切片、X线片等不能纳入病案保存， 存入病案的只是报告单。因此，不是所有医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病 历（病案）资料。
高质量的病历作为医疗机构和医务人员的 医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资 料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律 责任、维护医患双方合法权益的重要依据。
病历质量管理已成为医院管理的重要内容 之一。
病历作为临床医疗文书，客观真实地记录 着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医 疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书 写既是临床医务人员从业必须掌握的基本 功，更是医疗机构依法执业、规范管理不 可忽视的重要环节。
病历书写基本要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
第二章
病历书写要求与格式
第一节 门（急）诊病历要求与格式 第二节 住院病历与入院录书写要求与格式
病历书写基本要求
11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
随着社会和经济的发展，病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律书证，保护医患双方 合法权益的重要文档，还是符合法学、社 会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等 提供人群基本健康凭证之一。
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。
病历书写基本要求
9.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、床 位、住院号等），标注页码，排序正确。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录 第1、2……页，病程记录第1、2……页等。 10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。