血透室质量管理的检查记录
血透室院感质量自查表
病历夹、血压计袖带、听诊器等每周清洁、消毒一次，遇污染随时消毒。
进行各种无菌操作前洗手、戴口罩；操作时严格执行无菌操作规程。
静脉注射一人一带；止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器保持清洁1周消毒一次；砂轮消毒符合要求，盛放容器每周灭菌2次
血透室院感质量自查表
月份：
项
目
质量标准
执行
是
否
学
习
培
训
科室院内感染小组每季度召开会议一次，有院感管理活动记录。
每季度对科室人员进行院内感染知识（包括保洁员.进修.实习生）培训，采用提问或考试等方式，有记录。
每月记录本科检查中存在问题，对存在问题有整改措施。无菌操来自作消毒
隔
离
治疗车、治疗盘等物体表面保持清洁，各班操作前后用含氯的消毒液擦拭，擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用
病人被服.床单.枕套每周更换1-2次,被血液.体液等污染时，及时更换。
每日对治疗室、配液间、透析间、污物间等场进行空气消毒，有登记。
按要求进行各种监测。
阳性病人的用物应与普通病人分开使用并贴有明显标识；专机透析。
每天工作前和所有工作结束后对透析机进行预消毒和终末消毒；病人治疗后对透析管路进行消毒。
保持透析室各环境整洁，每日进行空气消毒，定期清洁消毒机过滤网。
交接、存放、运送、登记等环节规范。
各垃圾桶加盖、清洁，每天清洗、污染时立即消毒。
垃圾桶达3/4时应进行封口，注明垃圾名称、产生地、时间。
存在问题与原因分析
整改
措施
科室负责人签名：
检查时间：检查人：
整改效果：
检查日期：检查人：
血透室医疗质量与安全管理(含职责,计划,活动及总结)
科室质量控制组织科室质量控制组织职责1、制定本科室年度质量管理方案。
2、负责科内诊断治疗质量、查房、病案讨论、会诊、危重病人抢救、交接班及传染登记、分析上报。
3、配合医院质控办搞好医疗质量考核工作。
4、对质控办、医教科、护理部、院感办等科室反馈的质量问题进行研究、改进。
5、对科内发生的差错及缺陷进行处理，对存在的医疗隐患及时整改，发生的医疗事故及时上报医教科。
6、每月、每季度一次科室质量小结、年终一次总结，并提出质量持续改进方案。
科室质控员职责1、协助科主任做好科室质量控制工作。
2、定期检查科室运行质量。
包括处方、病例及护理质量等，并及时报科质控组织。
3、协助科主任完成科室质量控制记录及小结。
科室质量控制内容1、医疗核心制度落实情况2、质量目标管理情况3、质量持续改进落实情况4、差错事故登记与责任追究5、药物不良反应、输血反应登记情况6、运行病历质量情况7、抗生素合理使用情况8、医院感染控制情况9、部分参考指标9.1法定传染病报告率100%9.2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%9.3入院诊断符合率≥95%9.4手术前后诊断符合率≥90%9.5急危重症抢救成功率≥80%9.6疑难病症好转率≥85%9.7医院感染率≤8%9.8院内急诊到位时间≤10分钟9.9急救药品完好率100%9.10甲级病历率≥90%9.11处方合格率≥95%9.12病床使用率≥85%9.13基础护理合格率≥85%9.14患者对医疗服务满意度≥90%＿2019＿年度质量管理方案＿2019＿年度质量管理方案科室质控记录＿＿月份质量控制小结＿＿月份质量控制小结＿＿季度质量控制小结＿＿年度质量控制小结＿＿年度质量控制小结医疗缺陷一、严重缺陷：有下列情形之一者，属于严重缺陷范畴。
（1）无资格人员执业；（2）越级诊疗或跨科执业；（3）违反诊疗操作规程或未落实医疗核心制度情节或后果严重者；（4）重要诊疗措施不到位或用药违反原则；（5）医护记录矛盾或拷贝错误；（6）危重病人未告病危、病重或涉及他科未会诊；（7）疑难重症未请会诊或诊断不清、治疗效果不佳，7天内未进行讨论；（8）特检特治未履行知情同意、致残手术未提前办理相关手续、未征得患者或法定代理人同意；（9）中等（含中等）以上手术未行术前讨论；（10）择期手术术前检查未落实、术前评估未到位或特检特治前未行患者安全评估，术中术后未及时向患者告知病情及医疗风险、替代医疗方案等情况，未取得书面认同的；（11）请上级医院医生手术、会诊未办理相关手续；（12）转院未经科主任同意、未履行风险告知及相关签字手续；（13）平诊输血未行输血前四项、不规则抗体筛查等检查，输血过程未观察、输血后未评估；（14）医技检查漏诊、误诊；（15）危急值报告、处理不及时；（16）对病人观察、处理不及时致出现术后并发症、病情加重或病程延长；（17）抢救不足30分钟或抢救及抢救记录不及时；（18）上班脱岗或玩游戏致医疗纠纷；（19）违规（应收入院）在门诊治疗（含手术）；（20）其他符合严重缺陷的范畴；二、一般缺陷：医疗活动存在一定问题，但未造成患者身体直接损害，不构成严重缺陷者。
血透质量控制分析
2.改进方法
谢谢
g）
50%
我院2018 年达标率
80.50%
68.0%
86.3%
59.60%
32.80%
64.30%
52.10%
51.2%
＊我院目前多项指标未能达标。
并发症及合并症的定期评估处理
我院2018年4月1日-30日发放SF-36问卷调查结果示：
医院
州人民医院
景洪市人民医 农垦医院 院
勐海县人民医 勐腊县人民医 整体评分
存在问题：1、微生物学方面：个别医院细菌学和内毒素检测结果超标，未作应急处理； 2、水处理运行日常记录数据有超标，却没有相应处理措施，如硬度、余氯的检测，个别工
作人员不清楚检测数据是否正常。 3、透析液电解质：连续多次检测结果显示部分指标异常，没有进一步调查异常原因，没有
改进措施。 透析用水和透析液标准不高
毒和冲洗记录、问题和维修保养记录
•存在问题：1、水处理系统有日常登记，但登记内容不全，监测项目超标无警示，无进一步处理 的措施；
2、水处理消毒记录不规范，无消毒液有效浓度和消毒结束残余浓度记录；
5.水质监测方面
现状： 1、对水处理系统必须进行日常维护期结果登记，特别是内毒素定量检测。 2、至少每6月对水处理系统进行消毒一次；
每周透析2次，Kt/V 达标1.4-1.5 URR>0.65
血液透析室所有病人平均Kt/V达到1.2-1.3
血液透析室所有病人平均URR>0.65。
钙磷乘积<55 磷 1.13-1.78mmol/L
钙 2.10-2.54mmol/l iPTH150-300pg/ml
并发症及合并症的定期评估处理
2.管理制度方面
血透室医疗质量自查表-概述说明以及解释
血透室医疗质量自查表-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述：血透室是一种专门提供血液透析治疗的医疗机构。
随着透析治疗在慢性肾衰竭和其他肾脏疾病患者中的广泛应用，血透室在现代医疗服务中的重要性不断突显。
然而，对于血透室医疗质量的要求也越来越高，因为治疗质量的优劣直接关系到患者的生命安全和治疗效果。
质量自查表作为一种常用的质量管理工具，可以帮助血透室全面、系统地评估和监测医疗质量，并及时发现和解决存在的问题。
本文将介绍血透室医疗质量自查表的使用方法和要点，旨在帮助血透室提高医疗质量，保障患者的安全和治疗效果。
本文将从以下几个方面对血透室医疗质量自查表进行介绍：首先，将介绍血透室医疗质量自查表的基本概念和作用。
其次，将重点阐述血透室医疗质量自查的要点和流程，包括自查内容、检查方法和结果分析等。
最后，通过对血透室医疗质量自查表的实际应用案例进行分析，提供一些有关血透室质量管理的建议和经验。
通过本文的阅读，读者将了解到血透室医疗质量自查表的重要性和作用，以及如何正确使用自查表进行医疗质量管理。
希望本文对于血透室质量管理工作的开展有所帮助，并最终实现提高血透室医疗质量的目标。
1.2 文章结构文章结构部分的内容可以根据以下指导来编写：文章结构的目的是为读者提供一个清晰的框架，帮助他们理解整篇文章的组织和内容。
在本篇文章中，结构主要包括引言、正文和结论。
引言部分用于引入文章的主题，概述血透室医疗质量自查表的背景和重要性。
同时，还要提及本文的目的和结构，以及每个部分的主要内容。
正文部分是整篇文章的核心，主要包含两个子部分。
2.1 质量自查表介绍：这一部分应该详细介绍血透室医疗质量自查表的相关内容。
可以介绍该表的起源和背景，以及其在血透室医疗质量管理中的角色和作用。
同时，还可以提及该自查表的设计原则、使用方法、适用范围等。
2.2 血透室医疗质量自查要点：在这一部分中，可以列举血透室医疗质量自查表中的主要要点。
可以根据自查表的具体内容，介绍每个要点的意义和目的，并提供相关的解释和建议。
血液透析管理规范检查表
血液透析室质控专项检查表年月日项目检查内容分值评分标准扣分原因扣分宣教血透病人须知；血透治疗风险知情书；血透病人静脉置管同意书；血透病人动静脉内瘘术同意书；血透病人透析器复用同意书5 查看资料现场查看一项不符合扣1分布局严格分区明确；工作人员通道与患者通道分开；各功能区域合理布局；清洁区包括透析治疗区、治疗室、水处理区和库房等。
设透析治疗区；治疗准备室；水处理间；更衣区；接诊区；办公室；污染区；复用室；医疗用品仓库；隔离病人透析区5 现场查看每缺一项扣2分设备中心水处理系统；供氧装置；负压吸引装置；急救药品车；备有药品柜，冰箱，消毒物品柜；双路供电系统和通风设备等。
血液透析机报警系统正常,定期维修养护有记录。
5 一项不符合扣2分医护人员取得《医师执业证书》，从事内科专业工作三年并在肾脏病专科工作二年以上；取得《护士执业证书》。
经过省卫生厅认定的医护人员血液净化技术培训基地培训，并考核合格；10台以上透析机的血液透析室应配专职技师一名；不足10台透析机的，可由医院工程人员任兼职技师。
10 查看资料一项不符合扣5分水质量控制设备：（1）沙罐－活性炭罐－树脂罐－反渗机（2）水质符合质控标准中规定的“血液透析用水的水质要求”（3）每年至少测定1－2次（4）每天检查反渗水电导度（允许范围＜50US）（5）每月进行细菌培养一次6）以上检查结果应有登记并保留原始记录5 查看资料现场查看一项不符合扣2分透析液质量控制（1）购买的透析浓缩液或透析粉必须有国家药品监督管理局颁发的注册证（2）浓缩液由医院制剂室自行配制时，必须具有国家或地方药品监督管理局颁发的“静脉输液制剂许可证”以及制备透析液批准文号，且制备的浓缩透析液只限本医院内部使用。
（3）透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月至少进行一次，并注意登记并保留原始记录。
10 查看资料现场查看一项不符合扣5分透析技术医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识，严格执行各项操作规程，并且有娴熟的血管穿刺技术。
血透中心PDCA质量改进项目记录表
关注行业最新的技术发 展动态，引入适合血透 中心的先进技术。通过 技术升级和设备更新， 提高血透中心的治疗效 果和安全性。
加强与其他学科的交流 合作，如医学工程、护 理学等。通过跨学科的 协作，共同解决血透中 心面临的技术难题和管 理问题。
鼓励患者及其家属参与 血透中心的质量改进活 动。通过他们的反馈和 建议，发现潜在的问题 和需求，进一步完善质 量改进方案。
04
04
项目成果
质量改进的具体成果
提高患者满意度
通过改进服务流程、提升服务质量，患者 满意度得到显著提高。
减少并发症发生率
通过规范操作流程、加强患者教育等措施 ，血透中心并发症发生率明显降低。
提高透析充分性
通过优化透析方案、增加透析次数等措施 ，患者透析充分性得到提高。
降低医疗成本
通过规范操作流程、减少不必要的检查等 措施，血透中心医疗成本得到有效降低。
对未来质量改进的建议与展望
持续改进
培训教育
引入新技术
跨学科合作
患者参与
我们将继续运用PDCA循 环，对血透中心的质量 进行持续改进。通过对 质量数据的监测和分析 ，及时发现新的问题， 并制定相应的改进措施 。
加强对医护人员的培训 教育，提高他们对血透 中心设备的操作和维护 水平。通过定期的培训 和考核，确保每一位员 工都具备必要的知识和 技能。
不良事件发生率下降50%以上 工作人员考核合格率提高至95%以上
目标受众
血透中心患者及其家属 血透中心全体工作人员
血透中心管理层及相关部门负责人
03
项目实施过程
PDCA循环的步骤一：计划
明确问题
收集数据
明确血透中心存在的问题，包括质量、效率 、患者满意度等方面。
血液净化中心质量检查表
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
3）透析清洁区与污染区分开。是□；否□
4）每透析单元＞3.2M2。是□；否□
1）3分
2）3分
3）1分
4）3分
湿库房：开包装的透析液不能直接放地上，必须离地离墙；
1规章制度是否健全、是否能保障质量安全管理
（13分）
1）医疗制度。有□；无□
2）护理制度。有□；无□
3）病历管理制度。有□；无□
4）消毒隔离制度。有□；无□
有查护理组长落实消毒隔离情况2现场理解医生手卫生3查护理排班表落实分区护理情况4查看护士血管通路准备中心静脉留置导管连接操作5了解病人是否按规定更换卫生装备查透析治疗记录单每次透析结束后是否对透析机等设备表面物品表面进行擦拭消毒对透析机进行有效的内部水路消毒透析技术是否规范是否有紧急意1医护人员完成卫生部规程2010版培训并熟练掌握
各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效
抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等
感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理
（13分）
1）对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有□；无□
1)2分
血透室院感自查问题及整改措施记录
血透室院感自查问题及整改措施记录一、引言血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，但血透室作为患者进行透析的场所，往往存在着院感自查问题。
院感自查问题严重影响了患者的就医体验和治疗效果，因此需要采取一系列的整改措施来改善血透室的院感自查问题。
本文将从深度和广度两个方面来评估血透室院感自查问题，并提出相应的整改措施。
二、血透室院感自查问题的评估1. 血透室院感自查问题的产生原因血透室院感自查问题的产生原因主要包括血透室环境卫生不达标、医护人员个人卫生意识不强、患者个人卫生习惯不佳等因素。
这些因素导致了血透室的院感自查问题时有发生，严重影响了患者的就医体验和治疗效果。
2. 血透室院感自查问题的具体表现血透室院感自查问题的具体表现包括血透室环境卫生差、医护人员个人卫生习惯不佳、患者卫生习惯差等。
这些问题的存在，严重影响了血透室的正常运转和患者的治疗效果。
3. 血透室院感自查问题的影响血透室院感自查问题的存在，严重影响了患者的治疗效果和就医体验。
也影响了血透室的正常运转和医护人员的工作效率，对医院的声誉和医疗质量造成了负面影响。
三、整改措施为了解决血透室院感自查问题，需要采取一系列的整改措施，包括但不限于：1. 加强血透室环境卫生管理，定期进行清洁消毒，确保血透室的环境卫生达标。
2. 提升医护人员的个人卫生意识，加强对医护人员的卫生习惯培训和监督，确保医护人员的个人卫生习惯良好。
3. 加强患者个人卫生教育，提升患者的卫生意识和习惯，配合医护人员做好院感自查工作。
四、总结与展望通过对血透室院感自查问题的评估和整改措施的提出，可以有效改善血透室的院感自查问题，提升患者的就医体验和治疗效果。
也有助于提升医院的声誉和医疗质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
希望通过我们的努力，血透室的院感自查问题能够得到有效解决，为患者的健康保驾护航。
五、具体整改措施的落实1. 加强血透室环境卫生管理针对血透室环境卫生问题，我们将制定详细的环境卫生管理制度，包括定期清洁消毒的标准操作流程和频次，确保血透室的环境卫生符合相关规定。
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5、严格执行医院感染管理的相关制度与流程，有监管及持续改进记录
6、进行血液传播性疾病检测，有知情同意的记录；乙肝、丙肝等患者隔离透析，有监管和持续改进记录
存在的主要问题及整改要求:
整改结果反Байду номын сангаас:
科主任/护士长签名执行者签名：
检查日期：年月日
血透室质量管理及岗位职责定期检查表
质量标准
存在的缺陷
1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩
2、分区与布局适当，专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部要求；有监管和持续改进记录
3、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有监管和持续改进记录