08-4影响临床科研质量的因素

8.易感性偏倚(susceptibility bias)
– 在队列研究和前瞻性的临床试验中，观察对 象可能因为各种主客观因素不同，暴露于危 险因素的概率不同，使得各比较组对所研究 疾病的易感性有差异，这就可能夸大或缩小 了暴露因素与疾病的关联强度，产生易感性 偏倚。
– 此外，若两个观察组处于同一疾 病的不同阶段或不同的临床类 型，这两组治疗效果的差异就不 一定是药物疗效的差异，而是易 感性偏倚造成的系统误差。
– 现况研究或病例对照研究，选择现患 病例为研究对象，所获得的某危险因 素的暴露就可能不代表过去的情况。 – 队列研究，由于是客观地观察暴露于 危险因素的频率和程度，故能代表观 察期新发病例的暴露情况， – 这两类病例所得到的某因素与某疾病 的关联必然有差异。
例如： Friedman 等研究高胆固醇与 冠心病关联。
6.失访偏倚(withdraw bias／loss of follow-up)
– 是无应答的另一种表现形式。 – 在队列研究和干预性研究中，由于观察时间 较长，研究对象中有人退出队列，有人迁居 有人死亡，有人因药物副作用而停止治疗， 当观察终止时能够分析结果的人数远少于进 人观察时的人数，这种现象对研究结果的影 响，称为失访偏倚。
9.成员偏倚(membership bias)
– 由于组成观察组的成员与一般人群在 各方面，尤其是健康状况有差异所导 致的系统误差。 – 例如，加拿大有学者进行了体育锻炼 与心肌梗死关系的队列研究，得到参 加规律的体育锻炼能减少心肌梗死复 发的结果。
– 分析两种研究：
• 发现在队列研究中因不能控制参加体育锻 炼的条件，故健康状况好的对象更愿意参 加体育锻炼。 • 而在随机对照试验中，用随机的方法决定 对象是否参加耐力锻炼，由于成员偏倚所 致的体育锻炼对心肌梗死复发有保护作用 的错误结果就不存在了。
– 调查了美国西北部铁路系统工作的男职工冠 心病的患病分布情况。 – 占规定年龄组的73.6％的职员和58.2％的扳道 工参加该项目。其他都不愿意参加。 – 结果：职员冠心病的现患率为43％。扳道工 为24％。二者的差异有统计学意义。
– 六年后，重新检查上述员工，包括死亡者的 死因，同时得到了六年前参加和未参加冠心 病患病率调查研究项目的员工健康资料。 – 结果表明：职员和扳道工冠心病现患率无差 异。 – 上次调查时部分患冠心病的扳道工因害怕由 于疾病被解雇而未参加，因此证明职员与扳 道工冠心病现患率的差异是由于无应答偏倚 所致的。
例如：进行人格障碍的病例对照研究， – 病例组：筛查量表和诊断量表 – 对照组：筛查量表 – 对照组可能存在漏诊的假阴性病例： 错误分类偏倚，导致结果不真实。
3.检出症候偏倚(detection sign bias) – 一因素与某病无因果联系，因该因素能 促使该病症状或体征出现，导致患者求 医，增加接受检查机会，该病病人检出 率被人为地提高，错误认为该因素与疾 病有因果联系虚假结论。
例如: 1971年Stern等报告:
– 在口服避孕药的妇女中，子宫颈 发育异常的频率比使用避孕工具 的妇女高很多 – 结果提示：口服避孕药是子宫颈 异常发育的危险因素。
– 深入调查发现: 子宫颈发育异常的 妇女在选择避孕方法时愿意选择 对宫颈影响小的口服避孕药。 – 由此可见若选择不同特征的对象 进行比较，易感性偏倚就会导致 因果关系倒置的错误结论。
– 选择偏倚：如果西药组比中药组病 情轻，分组导致两组疗效的差异。 – 依从性偏倚：如西药服用剂量小， 且无特殊味道，对象比“中药组”能按 时服用，导致两组疗效差异。
– 信息偏倚：西药是新药，中药是老 药，医生和患者都倾向认为新的西药 疗效好，导致在观察和测量疗效时， 因主观因素造成偏倚。 – 混杂偏倚：西药组的研究对象多为青 壮年，而中药组的研究对象多为老年 人，而年龄与冠心病及疗效有关。
11 ．非同期对照偏倚 (non contemporary bias) ：
– 随着医学的发展，疾病的定义、诊断标 准、临床表现、治疗方法，以及疾病的 危险因素均会随着时间的推移而发生变 化。 – 若研究中使用非同期的病例作为对照， 它们之间的不可比性就会产生偏倚，称 为非同期对照偏倚。
– 系统误差：不真实结果。
内部真实性和外部真实性
内部真实性(internal validity) ：
– 排除或避免了各种偏差因素的干扰和影 响，保证所取得研究结果是真实的。
外部真实性（external validity) ：
– 研究结果在相应的疾病、对象和不同的 环境中推广应用，且能取得相同(似)的效 果。
10．排除偏倚(exclusive bias)
– 未按照同样的原则或比例从研究组和 对照组中排除某些研究对象所引起的 偏倚称为排除偏倚。 – 例如，在一项抗高血压药利血平与乳 腺癌关联的研究显示两者存在因果关 系。
– 在考察病例选择方法时发现，对照组 排除了心血管疾病的患者，而病例组 并未排除，结果产生了排除偏倚，导 致利血平与乳腺癌的虚假联系。 – 在之后的另一项研究，避免了排除对 象的不一致性，结果证明利血平与乳 腺癌并无因果关联。
– 特点：
• 人为造成 • 可以防止、控制或消除 • 存在任何研究中 • 任何一个环节
– 从研究设计到实施，资料分析和结论推导
• 偏倚有大小和方向
– 取决于偏倚的特点和严重程度 – 夸大结果的真实性，或减小结果的真实性。
例如：某进口西药与某中药治疗冠心 病，结果显示西药组疗效优于中药组。 – 两种可能性： • 该结论是真实 • 是偏倚所致
例如：一预防冠心病的研究中:
– 研究采用志愿者队列研究 – 研究组：志愿者 – 对照组：非志愿者 – 结果：志愿者冠心病的常关注自我健康 , 主动参加体 育锻炼, 低脂饮食。 – 而非志愿者多是社会经济和健康较差 者其中许多人有慢性病或酒瘾。 – 二组人群存在明显差别，导致结果偏 倚。
一、选择性偏倚
选择性偏倚：
– 通常在选择研究对象时出现
• 入组时，各组间存在除研究因素以外的其它因 素分布不均衡，因而导致研究结果与真实情况 之间产生差异。
类型：根据产生原因、作用和影响分类
1．入院率偏倚(admission rate bias)：
– 例如：探讨B病与X因素之间的关系。
• 假定某人群中患B病者、无B病者各为1000人 • 且各有20％的人具有X因素 • B病与X因素并无真正的因果联系。
影响临床科研质量的因素
陈 进
主要内容
真实性和可靠性 偏倚的种类和控制偏倚的方法
– 选择性偏倚 – 信息性偏倚 – 混杂性偏倚
机遇 偏倚与机遇的关系
临床医学研究目的：为临床决策提 供科学证据。 临床科研结论：真实可靠。
真实性(validity)
真实性(validity)：研究或测量能够 获得正确结论的程度。
无应答的原因：多种多样
– 研究表明：年龄大，文化水平低者应答率低。
• 国外有学者报道在一次医师的信访调查中，年龄 大于65岁的医师无应答率为20％。
– 城市居民应答率高于农村居民 – 关心个人健康者应答高于对自己健康不重视、 或躯体及精神状况不佳者。
– 不同疾病无应答偏倚不同
• 尘肺现患率在最愿意接受检查的人中较高 • 结核病现患率则在不愿意接受检查的人中较高。
入院率： •无B病：50%， •有B病：20%， •因X因素入院率40%，
X2=15.215, p<0.01 OR=1.86
病人住院率差异原因：
– 疾病症状的严重程度 – 患者就医的条件 – 人群对某一疾病的认识程度 – 医疗保健制度和社会文化经济
2. 错 误 分 类 偏 倚 (misclassification bias) – 由于疾病的诊断标准不明确，或者 诊断方法不完善，导致错误地将病 例判断为非病例，将非病例判断为 病例，产生错误分类偏倚，影响结 果的真实性。
– 在队列研究中，可以观察到各种临床 类型的病例。因此，病例对照研究选 择的是现患病例，队列研究选择的是 新发病例，两类病例疾病状况肯定会 有差别，所得到的某因素与某病的关 联就会出现偏倚即为患病率及发病率 偏倚。
– 另外，某病的幸存者因疾病或其它因 素改变了生活习惯，从而降低了某危 险因素暴露水平或在调查时夸大或缩 小了病前生活习惯上的某些特征。
可靠性(reliability)
可靠性(reliability)：
– 研究或测量能够多次获得同一结论的稳定 程度。
• 随机误差 • 样本含量 • 测量次数
真实性与可靠性
影响因素
– 生物 – 心理 – 社会因素等。
真实、可靠临床研究结果：
– 设计、实施和分析每一环节控制和消除各种误差。 – 重点介绍：偏倚和机遇
4.无应答偏倚(non-respondent bias) – 调查中，因各种原因不回答所提出问题的人 称为无应答者。 – 无应答者：某些重要的特征或暴露方面与应 答者有区别。 – 若无应答者超过一定的比例，将会影响研究 结果的真实性，这就是无应答偏倚。
例如：Taylor于1966年报告了一项研究。
– 标 准 ： Alderson 认 为 应 答 率 要 超 过 90 ％ ， Sackett 提出应答率不应低于 80 ％，公认的应 答率最低限80％。
5.志愿者偏倚(volunteer bias)
– 来自特殊群体的志愿者，其心理因素 和躯体状况与非志愿者有差别，且对 研究的依从性可能优于一般人群，以 该类人群的样本作为研究对象所获得 的暴露结局会明显不同于非志愿者， 由此影响结果的真实性，就称为志愿 者偏倚。
– 病例对照：高胆固醇者患冠心病的OR为 1.16。
– 队列研究：高胆固醇患冠心病的RR为2.4。
– 进一步分析：队列研究中，高胆固醇 者占冠心病新发病例的42.3％。病例对 照研究中，高胆固醇者只占冠心病现 患病例的25.1％。 – 说明冠心病的存活病例改变了病前生 活习惯 – 故根据改变后的观察结果所获得的胆 固醇水平与冠心病无明显关联的结论 是不真实的。