甘露醇

甘露醇的用药监护
• 甘露醇比呋塞米有更强的利尿作用， 治疗期 间应密切注意患者肾功能、 BUN、 尿量、 尿 RBC、 尿WBC、 尿蛋白及血电解质浓度(尤其是 Na+和K+)、 血压等。 以避免发生肾功能损害、 水和电解质紊乱。 虽然甘露醇易导致肾损害等不良反应， 但只 要注意合理用药， 重视用药监护， 仍是一种安全 有效的治疗药物。
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主讲人： 主讲人：
• 20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药 物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗 急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起 的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛 应用，特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。 甘露醇是临床纠正脑水肿和治疗其他组织水肿的 一种常用药物。由于甘露醇的高渗性和微粒成分， 快速静滴时局部浓度较高，可造成血管壁细胞脱 水、变性，从而影响细胞功能，导致血管变硬， 甚至出现局部皮肤红、肿、痛等静脉炎症状，增 加了患者的痛苦，造成再输液困难。
• 3、防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉 注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压 作用。为使甘露醇达到最好疗效，用药速度十分 重要。一般主张250mL液量宜在20min内滴入。 用药后20min, 颅内压开始下降，2～3h达高峰， 其作用持续6h左右，颅内压可降低46%～55%。 当病人血浆渗透压>330mOsm/L时，应停止使用。 因此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到 脱水作用。
• ① 颅内活动性出血： 因扩容可加重出血(颅内手 术时除外)； ② 急性肺水肿或严重肺瘀血； ③ 确 诊为急性肾小球坏死的无尿患者， 因甘露醇积聚 引起血容量增多， 加重心脏负担； ④ 充血性心 衰、 代谢性水肿、 中枢神经器质性病变、 严重 失水者； ⑤ 孕妇： 甘露醇虽不能透过血脑屏障、 血眼屏障， 但可透过胎盘屏障， 引起胎儿水肿。 下列情况应慎用： ① 明显心肺功能损害； ② 高 钾血症或低钠血症； ③ 低血容量者因利尿而加重 病情。
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对于年轻患者，既往没有提供肾病病史得， 没有高血压，糖尿病得，我们医院一般还是很大 胆得使用甘露醇得。当然在使用过程中要注意检 测小便得量，颜色，以及尿常规，肾脏功能，电 解质。并且注意液体得出入量保持平衡。 对于老年人，有肾脏病史，或者长期高血压， 糖尿病，或其他情况得，还是要慎重一些。可以 用其他得药物替代，如利尿药，速尿，甘油果糖， 等。也可以配合甘露醇使用，减少甘露醇得用量。
甘露醇的配伍用药
• 甘露醇用于降眼压可与甘油制成混合 高渗溶液(各含20%)， 按每次4～5 ml·kg-1 静脉滴注， 滴速为5～6 ml·min-1， 降压效 果比单用更好。
甘露醇的给药方法
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
给药方法是影响药物疗效的重要因 素。 甘露醇浓度过低或静脉滴速过慢， 能降低过渡脱水机会和引起电解质紊 乱； 速度过快可出现一过性头痛、 视 力模糊、 眩晕、 畏寒等。 个别病人出 现过敏反应， 在滴注3～5 min后出现 打喷嚏、 流鼻涕、 舌肿、 呼吸困难、 意识丧失时， 应立即停药， 并作对症 处理。 给药速度应控制在5~10ml/min
• 甘露醇用于治疗脑水肿和青光眼， 用20%甘露醇 按1.5～2.0 g·kg-1， 儿童按30～60 g/m2， 快速 滴注(5～10 ml·min-1)， 可使血浆渗透压迅速升高， 从而使组织脱水， 颅内压降低。 一般用药20 min 后即显效， 2～3 h后可使颅内压降低43%～66%， 作用可持续6 h， 无反跳回升现象； 同时可清除 脑水肿后产生的大量自由基， 减少氧自由基对神 经元的损害。 但若剂量过大或滴速过快， 不但不 出现利尿作用， 反而可使血浆渗透浓度升高(可高 达＞380 mmol·L-1)， 引起渗透性肾病。 甘露醇 引起肾小管液渗透压上升过高， 可导致肾小管上 皮细胞损伤， 病理表现为肾小管上皮细胞肿胀， 空泡形成， 尿量少， 甚至出现急性肾功能衰竭， 常见于老年肾血流量减少及低钠、 脱水患者。
• (4)输液肢体局部采取保暖措施，冬天可用72℃～ 74℃热水袋，夏天可盖一干毛巾。 (5)局部采用75%酒精纱布湿敷对预防甘露醇所致 静脉炎有较好的效果。 • (6)加强工作责任心，经常巡视患者，尤其对意识 障碍、感觉丧失、循环不良的患者更需要经常观 察，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采 取治疗措施,避免组织坏死。输液处一旦渗出肿胀， 即使有回血，也应重新穿刺 。
• 1。 早期甘露醇浓度为25%， 现大多用20%， 但 在低温下仍易析出结晶， 用前必须严格检查。 如 已析出结晶， 则应置于80 ℃左右热水中， 加温 并振摇， 使结晶全部溶解， 静脉滴注时仍应使用 有终端滤器的输液管， 且必须冷至接近体温后静 脉滴注， 以免造成血管损伤及引起过敏反应。 药 品应贮存于15～30 ℃处。 本品为高渗溶液 (5.05%与血浆等渗)， 刺激性强， 静脉滴注时不 可漏出血管外。 如不慎漏出， 引起局部组织肿胀 时， 可用0.5%普鲁卡因液局部封闭并作热敷处理。 如漏出较多， 可引起组织坏死， 使用期间应密切 观察。
甘露醇常见的副作用：
• ①大量吸收组织水分使血容量聚增，加重心脏负 荷，可导致心力衰竭；②甘露醇有强烈的利尿、 利钠、利钾、利镁等作用，可导致水电解质紊乱； ③当血中甘露醇浓度超过55mmol／L时，可致肾 血管收缩，肾血流量下降，并可直接损害肾小管 上皮细胞，引发急性肾功能衰竭或肾病。新生儿 (尤其是早产儿和低出生体重儿)由于肾脏发育不 完善，更易发生肾衰或肾病，故新生儿应禁忌； ④ICP聚降，可能导致新生儿、早产儿颅内出血 或加重颅内出血；⑤用药后3～6h，可有反跳现 象。
静脉应用甘露醇的患者采取有针对 性的防护措施：
• (1)正确选择穿刺静脉：由于20%甘露醇 属于高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗 大、直且有弹性的血管，由远心端向近心 端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时 间、多次穿刺。提高一次性穿刺成功率， 减少对血管壁的损伤。
• 2)静脉滴注甘露醇注射液应加温：以25℃～35℃ 为宜，可以预防静脉炎和输液反应的发生，但温 度过高，会引起血管内血液中蛋白质变性，血细 胞死亡。 • (3)患者烦躁或输注多种液体，常常应用静脉留置 针，留置针对血管刺激性小，易固定，减少了穿 刺的次数，同时减少了对患者浅表静脉的破坏。 甘露醇药液输注完后应用生理盐水滴注50ml左右 后再缓慢推注肝素盐水稀释液10ml（肝素钠 12500u+生理盐水250ml）封针，可以预防静脉 炎的发生［
• 4、警惕过敏反应 甘露醇过敏反应少见， 偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。 5、注意其他不良反应 当给药速度过快时， 部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏 寒、 视物模糊和急性肺水肿等不良反应。 原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过 大，偶可发生 惊厥。避免药物外渗致局部 肿痛，甚至组织坏死。
下列症状者应禁用：
甘露醇临床应用中的注意事项
1、预防内环境紊乱 甘露醇在降颅压同时也 带走了水分和电解质，若不注意易导致水、 电解质紊乱和酸碱失衡，更加重脑损害。 故在用药期间，应定期观察有关项目，及 时发现和调整。注意切勿将由于严重内环 境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足 而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。
• 2、预防肾功能损害 国内外均有关于甘露 醇肾病的报道，表现为用药期间出现血尿、 少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部 分病人发病后不是死于脑血管疾病 ，而是 死于肾功能衰竭，其中部分与甘露醇有关。 故对原有肾功能损害者应慎用。注意非必 要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用 药期间密切监测有关指标。发现问题及时 减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭， 应首选血液透析，经一次透析即可恢复。
甘露醇的作用机制
①渗透性脱水作用，能够将脑组织中的水分 转移到血管中。但近年来研究发现，在脑组 织水分减少之前，就已有颅内压的降低，说 明渗透性脱水并不是甘露醇降颅压的唯一机 制；②减少脑脊液生成，促进脑脊液吸收， 降低颅内压；③清除氧自由基；④钙离子通 道拮抗剂；⑤短暂地增加血容量，增加颅内 灌注，降低血液粘滞度，从而改善脑的微循 环