篇第十一章结核性胸膜炎
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。
结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。
结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。
文章来源：首都医科大学附属北京胸科医院结核科黄学锐主任医师首都医科大学附属北京胸科医院结核科蔡宝云副主任医师首都医科大学附属北京胸科医院结核科初乃惠主任医师疾病分类结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。
依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎 , 结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段 , 前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明 , 因而前者的临床经过常常被后者掩盖, 故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎( 简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 ) , 统称为结核性胸膜炎。
发病原因及病理生理解剖学提示机体左右两侧的脏层胸膜和壁层胸膜之间各形成一负压闭锁的假想的胸膜腔 , 左右胸膜腔互不相通。
正常情况下两层胸膜紧密相贴 , 有生理性液体 ( 约 0.3ml/kg 体重 ) 起润滑作用。
机体在高度敏感状态下 , 结核分枝杆菌和其代谢产物进入胸膜腔时 , 就会迅速引起胸膜的炎症反应。
常发生于结核分枝杆菌原发感染后或发生在结核病恶化及复发阶段。
结核分枝杆菌到达胸膜的途径1. 淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时 , 淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流 , 由于引流的障碍导致淋巴液逆流 , 结核分枝杆菌直接达到胸膜 , 发生胸膜炎。
壁层胸膜结核性肉芽肿 , 也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜炎的重要原因。
2. 血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环 , 导致结核分枝杆菌全身血行播散 , 侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。
第十一章 胸膜疾病
D、肾病综合征
E、肺栓塞
结核性渗出胸膜炎的发病原理主要是 A
A、人体处于高敏状态
B、肺外结核
C、胸膜有结核菌感染
D、肺结核
E、结核性脑膜炎
诊断癌性胸腔积液最常用且特异性最强的方法是 C
A、胸膜活检
B、胸腔镜检查
C、从渗液离心沉淀涂片找病理细胞
在张力性气胸的病理生理改变中，下列哪项是错误的 B
A、较大较深的肺裂伤，裂口形成活瓣
B、纵隔扑动
C、严重呼吸循环障碍
D、严重皮下气肿形成
E、患侧和健侧肺均被严重挤压
男性，21岁。瘦高体型，踢足球时突发胸痛、于咳，x线提示右侧气胸，肺压缩80％。考虑患者气胸最可能的原因是 E
下列关于结核性胸膜炎的处理，正确的是 D
A、大量胸液时应尽量一次性抽尽
B、应常规加用糖皮质激素
C、除口服抗结核药物外，应同时胸腔内注射抗结E、中等量积液时可待其自然吸收
下列哪项胸液检查结果最支持结核性胸膜炎的诊断 C
A、Rivalta试验阳性
A、X线胸片检查
B、肺功能检查
C、胸部B超
D、胸腔内侧压
E、支气管镜
有关气胸合并纵隔气肿的说法中错误的是 C
A、多见于张气性气胸
B、可有胸骨后疼痛、干咳、呼吸困难等症状
C、严重患者有发绀、心动过速、血压升高等体征
D、诊断主要依靠x线检查
E、体查可有Hamman征
B、胸液蛋白含量30g／L
C、胸膜活检病理见干酪样肉芽肿组织
D、ADA 40U／L。
E、胸液WBC计数500×106／L，单个核细胞占90％
结核性胸膜炎
贵阳市请假制度随着社会的发展和进步，员工的请假需求也变得越来越普遍。
为了保证劳动者的合法权益和企业的正常运转，贵阳市制定了一系列请假制度。
本文将详细介绍贵阳市请假制度的相关内容。
请假类型根据贵阳市的请假制度规定，可以分为以下几种请假类型：1.病假：员工因疾病需要请假的情况，凭医疗机构《诊断证明》。
2.事假：员工在公司不参加工作的原因，如处理私人事务，安排家庭事项等。
3.年假：员工每年享受的带薪休假，持续时间一般为5天至30天，由公司根据员工的工龄等因素来确定。
4.婚假：员工结婚或参加家庭成员婚礼时请假。
5.产假：女性员工在怀孕期间或生育后请假，时间长短根据国家相关规定来确定。
6.丧假：员工亲属或者配偶去世需要请假时，公司会给予3-7天的丧假。
以上请假类型均在符合相关规定的情况下得到公司的支持和安排。
请假流程贵阳市的公司请假流程也比较清晰，主要分为以下几个步骤：1.提交申请：员工需要提前向公司 HR 提交请假申请，同时注明请假的类型和请假时间等。
2.审批流程：公司HR 部门会对员工请假申请进行初步审核，如果需要，还会对员工事由进行调查核实。
3.部门经理审批：经过 HR 部门初步审核后，还需要部门经理进行最终审批。
4.员工确认：员工在 HR 或部门经理批准后需要确认请假期间的具体时间和其他相关事项等。
5.请假审批流程结束：员工请假流程到此结束，正式进入请假休假期间。
请假薪资在贵阳市的请假制度中，员工可以享受到一定的请假薪资待遇，但具体金额和期限需要按照公司的规定和员工的工作年限等因素进行确定。
一般情况下，员工在利用带薪年假时可以获得正常工资的发放，而在利用病假或事假时则需要按照规定的比例进行相应的薪资扣除。
注意事项在使用贵阳市的请假制度时，员工还需要遵守以下的注意事项：1.准确掌握请假流程，避免因为个人原因而耽误了请假时间。
2.请假时间一定要合理安排，避免对企业工作造成不必要的影响。
3.请假申请必须按照公司规定的方式进行提交，不得以口头或其他非正规渠道进行申请。
结核性胸膜炎ppt课件
( 一 ) 抗结核治疗 必须遵循“早期、联合、规律、适量 、全程”的治疗原则。 ( 二 ) 胸腔穿刺抽液治疗 积极的胸腔穿刺抽液有助于 缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。 ( 三 ) 肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素不作为 结核性胸膜炎的常规用药。对已有胸膜增厚病例或慢性 结核性胸膜炎者则不再使用。 (四) 胸腔内给药 1. 抗结核药物; 2. 胸腔内注入纤溶酶 制剂链激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低结核性 胸膜炎较薄的纤维蛋白粘连 , 对较厚的纤维素层或已机 化的纤维板效果欠佳。 ( 五 ) 其他治疗 文献报道胸腔镜治疗结核性顽固性胸腔积 液取得良好效果。
疾病护理
（一）避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。 （二）有发热时，要给予退热治疗。观察胸痛与咳嗽、呼 吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转 翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位， 酌情给氧。 （三）有胸腔积液要及时抽液，抽液后要注意观察呼吸、 心率。 （四）生活起居要有规律，根据病情最好能全休息2-3个月， 再适当安排工作。注意不要过于疲劳。平时应保持精神 舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼。 （五）饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流 饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉 等营养食品。 （六）病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。
结核分枝杆菌到达胸膜的途径
1. 淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时 , 淋巴结肿大、压迫 影响淋巴液回流 , 由于引流的障碍导致淋巴液逆流 , 结 核分枝杆菌直接达到胸膜 , 发生胸膜炎。壁层胸膜结核 性肉芽肿 , 也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜 炎的重要原因。 2. 血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆 菌进入血液循环 , 导致结核分枝杆菌全身血行播散 , 侵 犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。 3. 直接蔓延临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱 的结核病灶、椎旁寒性服肿、胸壁结核等病灶中的结核 分枝杆菌直接蔓延至胸膜。
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎结核性胸膜炎（Tuberculous pleuritis）是由结核分枝杆菌引起的一种病理变化，通常累及胸膜。
结核性胸膜炎是结核病的一种常见类型，其发病机制、临床表现和治疗方式具有一定特点。
本文将从结核性胸膜炎的病因、临床特征、诊断方法和治疗方案等方面进行综述。
病因结核性胸膜炎的发生主要是由于结核分枝杆菌侵入胸腔，引起胸膜炎症反应。
结核分枝杆菌是一种革兰氏阳性杆菌，在结核性胸膜炎中主要通过呼吸道进入人体，感染后引起胸膜局部炎症。
此外，结核病患者在咳嗽、打喷嚏等行为时易将结核分枝杆菌排入外界空气中，他人吸入后也可感染。
临床特征结核性胸膜炎的临床表现多样，常见症状包括：胸痛、咳嗽、呼吸困难、乏力等。
患者可能出现胸腔积液，引起胸膜摩擦音，胸部X线检查可见胸腔积液或粟粒状影。
部分患者在其他结核病病灶未明显时，结核性胸膜炎可能是首发症状。
诊断方法诊断结核性胸膜炎需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查。
临床医生通常会对患者进行详细的病史询问和体格检查，同时进行胸部X线或CT检查，发现胸腔积液或其他异常影像。
实验室检查可能包括病原学检查、结核菌素试验、结核病病原体检测等。
治疗方案治疗结核性胸膜炎的主要方法是抗结核药物治疗。
标准的抗结核治疗方案包括联合应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等抗结核药物，持续治疗6-9个月。
对于伴有明显胸腔积液的患者，可能需要进行胸腔穿刺引流或胸腔镜手术治疗以减轻症状和促进愈合。
在治疗过程中，患者需要密切随访和监测肝功能、视力等不良反应，以及检查结核分枝杆菌培养和药敏试验结果。
治疗结束后，患者需要定期复查以评估疗效和预防复发。
同时，结核性胸膜炎患者也需要密切接受家庭和社会支持，保持良好的营养状况和卫生条件，以促进康复和预防传播。
结语结核性胸膜炎是一种常见的结核病类型，对患者健康造成重要威胁。
及时诊断和规范治疗是预防并控制结核性胸膜炎的关键。
医务人员应加强对结核性胸膜炎的认识，提高早期诊断率和治疗效果，有效预防结核疾病的传播和复发。
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及变态反应，多见于青少年群体。
目前，在各种因素导致的胸膜炎中，结核性胸膜炎可以说是最为常见的一种。
起病时好似感冒，伴有发热、咳嗽、胸痛等症状，积液较多时还有呼吸困难、气短。
有的病人则有盗汗、乏力、食欲减退等不适情况。
结核性胸膜炎在发病之初，病人血中的白细胞总数可增高或正常，中性粒细胞占优势，而后白细胞计数正常，并转为淋巴细胞为主，红细胞沉降率增快。
结核性胸膜炎诊断的一个重要手段是针刺胸膜活检。
活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养。
如壁层胸膜肉芽肿的改变，提示有结核性胸膜炎存在。
第1次胸膜活检，可发现60%的结核肉芽肿改变，活检3次则有80%左右。
除了针刺胸膜活检，X线检查也是判定结核性胸膜炎是否存在的一个重要手段。
X线检查的结果依胸腔积液量的大小而异。
结核性胸膜炎病人的胸腔积液多呈草黄色，透明或微浊，又或者是毛玻璃状；少数情况下胸液也可呈黄色、深黄色、浆液血性乃至血性。
少量积液时，液体积集于后肋膈窦，后前位X线检查仅见肋膈角变钝，侧位X线检查见后膈角填塞；中等量积液时，可见密度均匀一致阴影，沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影，凹面面向肺门；大量积液时，患侧全侧为致密阴影，纵隔向健侧移位。
需要说明的是，结核性胸膜炎病人的胸腔积液，有时也可表现为特殊类型，如：叶间积液——液体积聚于一个或多个叶间隙内。
在X线照射下表现为边缘锐利的梭形阴影或圆形阴影，在侧位胸片上显示积液位置与叶间隙有关。
肺下积液——液体主要积聚于肺底与膈肌之间。
病人直立位照射X线时，表现为患侧膈影增高，膈顶点由正常的内三分之一处移到外三分之一处，中部较平坦；左侧肺底积液表现为膈影与胃泡之间的距离增大，患侧肋膈角变钝。
若怀疑有肺下积液，可令患者患侧卧位20分钟后作胸透，可见患侧肺外缘呈带状阴影，并显出膈肌影；带状阴影越厚，表示积液越多。
纵隔积液——系纵隔胸膜腔的积液。
结核性胸膜炎
疾病名：结核性胸膜炎英文名：tuberculous pleurisy缩写：别名：ICD号：A15.9分类：呼吸科概述：当肺部炎症累及胸膜时引起的胸膜炎症称为胸膜炎。
在某些情况下胸膜炎是通过血行感染而致病的，也有部分是与机体的变态反应有关。
胸膜炎可由一般的细菌感染或特殊的细菌感染引起，常常伴有胸腔积液。
由于肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液称为类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)；需行胸腔内插管引流治疗的类肺炎性胸腔积液称为复杂性类肺炎性胸腔积液 (complicated parapneumonic effusion)。
胸膜炎常为单侧，双侧者常提示为血行播散性结核所致。
积液少量至中等量，由于结核性胸膜炎渗液中的蛋白质较高，易引起胸膜粘连及肥厚。
流行病学：结核性胸膜炎可发生于任何年龄，于青壮年时期最多见。
在美国，类肺炎性胸腔积液为胸膜炎的主要病因，结核性胸膜炎每年仅1000例左右。
艾滋病患者也常发生结核感染，但发生胸膜炎并不多见，主要是其免疫系统受损所致。
在我国，结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎，约占渗出性胸腔积液的54.8%。
大约每30例肺结核中有1例是结核性胸膜炎，国内报道结核性胸膜炎占肺结核4.7%～17.6%。
病因：原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。
结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。
而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。
我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。
结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。
湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。
干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此C D D C D D C D D C DD干热杀菌，温度需高、时间需长。
痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。
结核性胸膜炎
胸膜反应表现: 胸闷,脸苍白,呼吸困难 处理: 患者平卧,半卧位,停止穿刺 吸氧 激素 必要时0.1%Adr 必要时0.1%Adr 皮下注射
�
实验室检查
血象 早期WBC↑或正常,以NBC为主 早期WBC↑或正常,以NBC为主 随后WBC正常,L↑ 随后WBC正常,L↑ 胸水 草黄色,透明或稍浊,>1.018, 草黄色,透明或稍浊,>1.018, Pro↑(>25～ Pro↑(>25～30g/L) 镜检 WBC (1～2)×10^9/L,亦有呈 (1～2)×10^9/L,亦有呈 血性 胸部X 胸部X线 胸腔积液时表现(附图)
诊断与鉴别诊断
诊断 鉴别诊断: 癌性胸腔积液 有肺癌高危因素 胸液多呈血性,增长迅速 PPD(- CEA↑,可见癌细胞 PPD(-), CEA↑,可见癌细胞 X线可见肺内肿块 有冠心病危险因素 疼痛性质,加重,缓解因素不穿刺抽液 每周2-3次,首次> 600ml, 每周2 次,首次> 600ml, 最多不< 1000ml/次 最多不< 1000ml/次
结核性胸膜炎
湘南学院 谭湘明
结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白高度过 敏所致的胸膜炎症. 临床特点:多见于青壮年,起病较急 结核中毒症状 胸痛,气促 咳嗽
病理变化
早期 胸膜充血,少许纤维素渗出 中期 大量浆液渗出 胸腔积液
临床表现
干性胸膜炎 症状 结核中毒症状 胸痛(腋前线或腋后线下方,深呼吸或咳 嗽时加重,屏气时缓解) 咳嗽(干咳,痰少量) 体征 胸膜摩擦感(音)——重要体征 胸膜摩擦感(音)——重要体征 渗出性胸膜炎 症状 胸闷,气促为主,无胸痛 体征 胸腔积液体征(气管,望,触,叩,听)
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3.Percussion: dullness in the involved
side.
3. 叩诊：患侧实音
4.Auscultation:disappearance
of
breathing sound
4. 听诊：患侧呼吸音消失
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实验室和其他检查
1. Chest X-ray 胸片 Fluid is visible only when more than 300 ml. 胸水超过300ml时胸片可以发现 CT is needed in a few cases. 少数病例需做CT
2. Tuberculous nodules 结核结节
3. Exudative effusion 渗出液
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临床表现
Symptoms 症状 1. Age, often seen in young people, but also in
elderly people 2. 1. 年龄，多见于年轻人，但也可见于老年人 2. Fever, typically 37～38C, but can be >39C 3. 2. 发热，典型者37-38C，但也有>39C者
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Discovered by Dr.Koch in 1882 由Dr.Koch 于1882年发现 Acid-fast 抗酸染色性
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Pathogenesis :two theories
发病机制：两种学说
Delayed hypersensitive reaction
迟发性高敏反应
Pleural infection
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诊断标准
symptoms + physical signs + fluid exam. 症状 ＋ 体征 ＋ 胸水检查 retrospective, exclusive. 回顾性，排他性医学课件ppt来自14医学课件ppt
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Pericardial effusion
心包积液
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2. Ultrasonic examination 超声检查 More accurate than X-rays. 诊断胸水比X线准确 Can provide vital information for thoracentesis. 能为胸腔穿刺术提供关键资料
WBC > 500/cmm, predominated by polymorphs at early stage and lymphocytes later
白细胞计数> 500/cmm, 早期以多型核细胞为主，以 后以淋巴细胞为主
protein > 3gram/dl 蛋白含量> 3gram/dl
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第二篇 呼吸系统疾病
第十一章
结核性胸膜炎
（Tuberculous Pleural Effusion）
赵建平 学时数：1学时
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讲授目的和要求
1.掌握结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断。 2.掌握结核性胸膜炎的治疗原则。
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讲授主要内容
概述 病因和发病机制
病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断
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4.Pleural needle biopsy ---- tub. granuloma 4. 胸膜活检 －－ 发现结核结节 5.Others: Eos. count, liver function, immunoglobulin, …… 5. 其他检查：血嗜酸细胞计数，肝功能，免疫球蛋白，等等
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3. Chest pain, more severe when there is only little fluid.
4. 3. 胸痛，胸水少时明显 4. Breathlessness, when there is a lot of fluid. 4. 气短，胸水多时明显
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治疗
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概述
Anatomy： 解剖学： Visceral pleura 脏层胸膜 Parietal pleura 壁层胸膜 Latent space 潜在腔隙
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病因和发病机制
I.Etiology: Mycobacterium tuberculosis
病因：结核分枝杆菌
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胸膜感染
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病理
1.Pleural congestion with cell infiltration, unilateral in most cases.
胸膜充血，细胞浸润，多数病例累及单侧胸膜
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In the early stage, polymorphs predominate. 早期以多型核细胞为主 Typically, lymphocytes predominate. 典型表现以淋巴细胞为主
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Physical signs 体征 1. Inspection: fullness of chest in the
involved side. 2. 1. 视诊：患侧胸廓饱满 2. Palpation: trachea shifts to the other side,
weakness of vocal fremitus . 2. 触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减低
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3. Thoracentesis and fluid examination ---- essential 胸腔穿刺术－－诊断的关键
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(1)Fluid routine -- exudate 胸水常规－渗出液 specific gravity > 1.018; 比重> 1.018
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(2) Acid-fast staining for acid-fast bacilli (not sensitive). (2)抗酸染色（不敏感） (3) Culture for tuberculous bacilli (time consuming). (3) 结核杆菌培养（费时间） (4) Others: culture for bacteria, cytological exam, etc. (4) 其他：细菌培养，细胞学检查，等等