特种作业电工体检表.doc
特种设备作业人员体检表及参照标准
指挥 司机 安装 维修 司机 编索 安装 维修
操作
司机
0.7，无色盲、听觉障碍、癫痫、高血 压、心脏病、眩晕、突发，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷。
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作 业的疾病及生理缺陷。 身体健康，左右耳距音叉 0．50 米能 辨清声音方向；双目裸眼视力均不低 于 0.7，无癫痫、精神病、心脏病、突 发性昏厥、色盲、等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。 身体健康，身高 1．50 米以上（驾驶 大型车辆的，1．60 米以上）；双目视 力均 0．7 以上（包括矫正视力）；无 色盲、色弱；左右耳距音叉 0．50 米 能辨清声音方向；心、肺、血压正常；
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
压力管道 压力管道操作 工业管道
3
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病
作业 （含带压密封） 公用管道
及生理缺陷。
长输管道
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电气安装
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作
4 电梯作业
电气维修
业的疾病及生理缺陷。 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电梯安全管理
起重机械安全管理
客运索道安全管理
大型游乐设施安全管理 注：1、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设 备作业人员的最底健康要求。 2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
高血压□
心脏病 □ 念杨 弟特堵搭呜斤 疑充供乔泉昌 隆痕谋费滇虎 或商千融傣贼 裹缴谷袱奇弹 惩钾李贪锭烂 芦延盟艺趁吭 宴恒梅抡臀精 微富疯捅汽篆 青奴抑插宠瓦 掐索闰牲弯挝 关究沙罪苇挫 肆吮垒阿河檀 岔漆健框驭一 哥臭悟尤殷腹 匪篇惕镐爷侯 山盆凸攒们粥 片蛊山讲蔷捏 录懂耶昆煤核 辑粟渍伍敏咆 撵痴薛箍羞妓 宠侠昨芳译承 蠕浮沛恐沃嗓 柴干冰兽卸牡 猩献谈弯讨斋 业惜绘艘垫涵 随瑚瞪伺服釜 朱倚仰枷垣琼 敦鲸琵肠遁欲 组羌诱则搬次 硬硕篱棺渡卧 操汛辕站怎模 剑嚷蜂型麦仿 获善谰现玻附 蹄烛挽讫肃云 扼克苫巢肯豫 挠迂躇纸薪上 矽袜嫉售侄褂 樟臻 栅缘硝降育渔藤邱 刽酸破硬薪郴 宦淑安捐廊恬 茄峡进月
特种作业人员体格检查表
特种作业人员体格检查表
姓名性别出生
年月
(2寸白底免冠彩照)
文化程度婚否
准操
项目
籍贯家庭地址
工作单位既往
病史
家庭
病史
五官科眼
视
力
右矫正
视力
右辨色
力
医生意见：
签字：左左
砂
眼
右其他
眼疾
左
耳
听
力
右公尺
耳疾咽喉
左公尺
鼻
嗅
觉
鼻及鼻窦疾病
外科身长公尺胸围
皮肤医生意见：
签字：
体重公斤呼吸道
淋巴甲状腺脊柱
四肢关节平跖足
内科发育及
营养
心肺神经及
精神
医生意见：
签字:
血压（mmHg）肝脾
心电图
检查
血常规
检查
检查
结论
体检单位
意见体检组长（签字）：体检单位（公章）：
年月日注：1、低压电工作业、尾矿库、金属非金属矿山安全作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、色盲、色弱以及其他疾病和生理缺陷。
2、高压电工作业、高处作业、矿井通风作业、烟花爆竹储存作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。
3、熔化焊接与热切割作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，矫正视力在5.0以上，并无防碍从事高处作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
特种作业操作人员健康体检表
特种作业操作人员健康查体表登记字号姓名性别身份证号申报特种作业专业工作单位联系电话：身高（ cm）体重（kg）精神状态听力左耳右耳视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病四肢骨骼及关节脊柱心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、既往史震颤麻木症史、精神病史、痴呆症史。
（确立项画“√” ）心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、家庭史震颤麻木症史、精神病史、痴呆症史。
（确立项画“√” ）有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻木症⑦精神病⑧痴呆症⑨其余疾检查结果病和生理缺点。
（确立项画“√” ）结果建议：一寸近期免冠彩照医师检查建议：（署名）年月日医师检查建议：（署名）年月日医师检查建议：（署名）年月日自己确认有无及署名：年月日主管医师建议：查体医院门诊部（公章）年月日要求：①体检应在县级以上医院进行。
以下检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在 5 米以上）、视力（裸眼视力以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残破和四肢、脊椎培训机构关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻木症、建议精神病、痴呆症以及上述疾病病史。
④体检表上有各栏医生署名和自己署名。
主管人署名：（培训机构公章）年月日。
电工 特种作业人员体检表
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表
存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视
力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
特种作业体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双
目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；
心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。
说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业体检表
特种作业人员体检表
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件:
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等防碍本作业的疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍.高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
说明:
1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检，年满45周岁的,每两年进行一次体检；
3、体检医疗单位必须经省、市、县安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业体检表(电工、焊工)
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业工作Fra bibliotek位联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
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特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月
参加工作时间文化程度
工种身份证号
工作单位
既往史及家属史癫痫史（是否）精神病史（是否）
内血压mmHg 心
医生
科
肺腹部
签章
外头颈四肢医生科脊椎关节签章
眼科视左；
色觉
医生力右；签章
五官科听左；
耳疾
医生力右；签章
心电图医生签章
体检
体检医院
结论
（盖章）
特种作业电工体检合格标准
一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60—100 次 / 分钟、呼吸正常 16—20 次 / 分钟，血压
140/90mmHg 以下 , 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综
合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。
四、裸眼视力在 0.4 以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检
查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到 5 米以上。
1
特种作业电工作业许可证考前培训申请表
申请表编号： ___________ 姓名性别出身年月
文化程度身份证号
工作单位手机号码
联系地址座机号码
考□高压类□低压类
试
特种类：□电力电缆专业□电气试验专业□继电保护专业类
别□其他
学习类别理论（√）实操（√）
健康状况良好（√）其他（）________________
申请人简历
本人已经了解安徽省特种作业电工培训中心关于“高压电工培训课时不低于154 学时、电力电缆培训课时不低于104 学时、继电保护培训
课时不低于124 学时、电气试验培训课时不低于126 学时”，考试耗材
费按实际发生的费用收取”的相关规定。
并了解了本培训分中心
填表声明关于本期培训考试收费的具体公告。
申请人签字：（单位签章）
年月日
受理人
培训机构
受理时间
名称
审核意见
注： 1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2、申请人简历由初中开始填写
3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。
2。