晚期结直肠癌内科治疗演示课件
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结直肠癌PPT演示课件
免疫功能下降
放化疗可能导致患者免疫功能下降 ，易感染，需加强抗感染治疗及免 疫支持治疗。
长期随访与康复指导
定期随访
结直肠癌患者术后需定期随访，包括体格检查、肿瘤标志物检测、影 像学检查等，以便及时发现复发或转移。
饮食指导
建议患者术后保持均衡饮食，增加蛋白质摄入，减少高脂肪食物摄入 ，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
放疗
利用高能射线照射肿瘤部位，破坏癌细胞的DNA，达到杀死 癌细胞的目的。放疗通常作为术前或术后的辅助治疗。
免疫治疗与靶向治疗进展
免疫治疗
通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞。例如，PD-1/PD-L1抑制剂可阻断 癌细胞对T细胞的抑制作用，增强T细胞的抗癌活性。
靶向治疗
针对癌细胞特定的分子靶点进行治疗。例如，EGFR抑制剂可阻断癌细胞生长所 需的信号通路，从而抑制肿瘤生长。
预后因素
生活质量和心理支持
肿瘤分要因素。
患者在治疗过程中可能出现各种并发 症和心理问题，需要关注患者的生活 质量和提供必要的心理支持。
生存期
早期结直肠癌患者经过规范治疗，5 年生存率可达90%以上；而晚期患者 5年生存率显著降低。
未来发展趋势及研究方向
精准医学
利用基因测序、生物标志物等技术，实现结 直肠癌的精准诊断和治疗。
免疫治疗
研究和开发针对结直肠癌的免疫治疗方法， 提高治疗效果和生存率。
人工智能辅助诊疗
应用人工智能技术，辅助医生进行结直肠癌 的诊断和治疗决策。
多学科协作模式的完善
加强多学科之间的协作和交流，提高结直肠 癌的综合治疗水平。
遗传综合征
某些遗传综合征如家族性腺瘤性息肉病（FAP）和林奇综 合征（Lynch syndrome）等可增加患结直肠癌的风险， 相关人群应加强监测和筛查。
放化疗可能导致患者免疫功能下降 ，易感染，需加强抗感染治疗及免 疫支持治疗。
长期随访与康复指导
定期随访
结直肠癌患者术后需定期随访，包括体格检查、肿瘤标志物检测、影 像学检查等，以便及时发现复发或转移。
饮食指导
建议患者术后保持均衡饮食，增加蛋白质摄入，减少高脂肪食物摄入 ，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
放疗
利用高能射线照射肿瘤部位，破坏癌细胞的DNA，达到杀死 癌细胞的目的。放疗通常作为术前或术后的辅助治疗。
免疫治疗与靶向治疗进展
免疫治疗
通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞。例如，PD-1/PD-L1抑制剂可阻断 癌细胞对T细胞的抑制作用，增强T细胞的抗癌活性。
靶向治疗
针对癌细胞特定的分子靶点进行治疗。例如，EGFR抑制剂可阻断癌细胞生长所 需的信号通路，从而抑制肿瘤生长。
预后因素
生活质量和心理支持
肿瘤分要因素。
患者在治疗过程中可能出现各种并发 症和心理问题，需要关注患者的生活 质量和提供必要的心理支持。
生存期
早期结直肠癌患者经过规范治疗，5 年生存率可达90%以上；而晚期患者 5年生存率显著降低。
未来发展趋势及研究方向
精准医学
利用基因测序、生物标志物等技术，实现结 直肠癌的精准诊断和治疗。
免疫治疗
研究和开发针对结直肠癌的免疫治疗方法， 提高治疗效果和生存率。
人工智能辅助诊疗
应用人工智能技术，辅助医生进行结直肠癌 的诊断和治疗决策。
多学科协作模式的完善
加强多学科之间的协作和交流，提高结直肠 癌的综合治疗水平。
遗传综合征
某些遗传综合征如家族性腺瘤性息肉病（FAP）和林奇综 合征（Lynch syndrome）等可增加患结直肠癌的风险， 相关人群应加强监测和筛查。
晚期结直肠癌整体治疗策略优化PPT课件
组2
疾病恶化伴有症状
快速缩小肿瘤/疾病控制
组3
无症状
疾病控制/ 低毒
手术
FOLFOX 围术期化疗
治疗强度
三药/双药 + 靶向治 疗
双药 + 靶向治疗
•持续治疗
• 诱导 + 维持
低毒双药/单药 + 靶 向治疗
并非所有患者需要高强度治疗
Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.
继续维持治疗或暂停
二线
Van Cutsem E, et al. ‘The ESMO consensus on metastatic CRC – 2015’ (presented at WCGC 2015); available at http://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2015/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf
发达国家 世界平均水平
发展中国家
亚洲结直肠癌的流行病学
男性
女性
转移性结直肠癌药物治疗的发展
CRC的化疗和生存期
35 30
25
月 20
15
10
5
0
2016
1980s BSC
5-FU
中位OS
生存期
1990s
近30年来晚期结直肠癌患者的生存显著延长
1. Cunningham, et al. Lancet 1998; 2. Van Cutsem, et al. BJC 2004 3. Rothenberg, et al. JCO 2003; 4. Hurwitz, et al. NEJM 2004 5. Karapetis, et al. NEJM 2008 6. Venook A, et al. 2015 ASCO Abstract
结肠癌指南内科演示文稿
要谨慎。委员会认为化疗中加入西妥昔单抗、帕尼单抗或贝
当前第10页\共有50页\编于星期五\11点
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：
③ 高危 II 期病人，包括 T4、分化差（除外 MSI-H）、淋 巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距 肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足 12 个，都 要考虑辅助化疗，方案包括 5-FU/LV、卡培他滨、 FOLFOX、CapeOX 或 FLOX。不行化疗只进行观察也可考
当前第12页\共有50页\编于星期五\11点
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期： ⑤ II 期病人伴有 MSI-H 时预后好，不会从 5-FU 辅助治疗中 获益，委员会推荐 II 期病人应行 MMR 检查，分化差的病理 类型如果伴有 MSI-H 则不认为是高危因素。
当前第25页\共有50页\编于星期五\11点
进展期或转移性疾病的化疗
（8）西妥昔单抗和帕尼单抗
二者都是单克隆抗体，作用于 EGFR 抑制其下游信号。治 疗时可以有严重的输注反应包括过敏；还可产生皮肤毒性 ，皮肤毒性与治疗反应和生存相关；此外二者都可致静脉 血栓以及其它严重副反应。
当前第26页\共有50页\编于星期五\11点
伐单抗治疗反应。
有试验显示腹腔去块手术增加胃肠道穿孔风险，而腹腔内未处 理肿块则不增加穿孔风险。FDA 同意在贝伐单抗说明书上增加警告
，即存在坏死性筋膜炎的风险，有时可致命，通常继发于伤口愈合并发 症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。
使用贝伐单抗可能会干扰伤口愈合。委员会推荐在择期手术和最后
一次贝伐单抗治疗之间至少 6 周间隔。前临床研究显示停止抗 VEGF 治疗可能会加速复发、复发肿瘤更具侵袭性、增加死亡率，但近期研 究结果显示没有反弹效应。
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可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：
③ 高危 II 期病人，包括 T4、分化差（除外 MSI-H）、淋 巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距 肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足 12 个，都 要考虑辅助化疗，方案包括 5-FU/LV、卡培他滨、 FOLFOX、CapeOX 或 FLOX。不行化疗只进行观察也可考
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可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期： ⑤ II 期病人伴有 MSI-H 时预后好，不会从 5-FU 辅助治疗中 获益，委员会推荐 II 期病人应行 MMR 检查，分化差的病理 类型如果伴有 MSI-H 则不认为是高危因素。
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进展期或转移性疾病的化疗
（8）西妥昔单抗和帕尼单抗
二者都是单克隆抗体，作用于 EGFR 抑制其下游信号。治 疗时可以有严重的输注反应包括过敏；还可产生皮肤毒性 ，皮肤毒性与治疗反应和生存相关；此外二者都可致静脉 血栓以及其它严重副反应。
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伐单抗治疗反应。
有试验显示腹腔去块手术增加胃肠道穿孔风险，而腹腔内未处 理肿块则不增加穿孔风险。FDA 同意在贝伐单抗说明书上增加警告
，即存在坏死性筋膜炎的风险，有时可致命，通常继发于伤口愈合并发 症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。
使用贝伐单抗可能会干扰伤口愈合。委员会推荐在择期手术和最后
一次贝伐单抗治疗之间至少 6 周间隔。前临床研究显示停止抗 VEGF 治疗可能会加速复发、复发肿瘤更具侵袭性、增加死亡率，但近期研 究结果显示没有反弹效应。
晚期结肠癌治疗ppt课件
严重广泛斑丘疹 斑疹/丘疹/红 斑疹/丘疹/红斑 广泛皮肤剥脱 斑 有瘙痒 等相关症状 或椭圆形皮疹 溃疡或大疱性皮 有/无相关症 局限性脱屑或其它皮损 脱屑 炎 状 ＜50%皮肤区域 皮损＞50%皮肤区域 有相关症状/疼痛 容貌受损，畸形 溃疡/脱屑 影响日常生活
皮疹/ 脱屑
皮疹/ 痤疮样皮疹
无需处理
晚期结肠癌治疗
解剖结构与分期
解剖结构与分期
晚期结肠癌化疗
阿柏西普：抗血管生成药物。该药最常见副作用是虚弱、腹泻、高血压、静脉 血栓和感染。阿柏西普联合FOLFIRI或伊立替康适合二线治疗，且病人一线治疗 时未使用含伊立替康的方案。 瑞格非尼：多激酶抑制剂。用于对化疗耐药的转移性结直肠癌的三线及以上的 治疗。对于突变型 RAS 病人，瑞格非尼用于三线治疗，野生型 RAS 病人接受 瑞格非尼作为三线或四线治疗。最常见 3 级以上副作用是手足皮肤反应、疲劳、 高血压、腹泻、皮疹，尚有少部分致死性的肝毒性。
Van Cutsem E, Tejpar S. Targ Oncol 2008;3:223–25. Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, et al.N Engl J Med 2009;360:1408–17. Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, et alJ Clin Oncol 2009;27:663–71.
FOLFIRI每2周1次：5-FU：400 mg/m2 (静脉推注)； 亚叶酸：400 mg/m2 伊立替康：180 mg/m2 5-FU：2400 mg/m2 (iv 46小时)
• 主要终点：总有效率（RECIST 1.0） • 2008年10月修正方案，仅包括KRAS野生型患者 • 德国和奥地利150个中心参与
皮疹/ 脱屑
皮疹/ 痤疮样皮疹
无需处理
晚期结肠癌治疗
解剖结构与分期
解剖结构与分期
晚期结肠癌化疗
阿柏西普：抗血管生成药物。该药最常见副作用是虚弱、腹泻、高血压、静脉 血栓和感染。阿柏西普联合FOLFIRI或伊立替康适合二线治疗，且病人一线治疗 时未使用含伊立替康的方案。 瑞格非尼：多激酶抑制剂。用于对化疗耐药的转移性结直肠癌的三线及以上的 治疗。对于突变型 RAS 病人，瑞格非尼用于三线治疗，野生型 RAS 病人接受 瑞格非尼作为三线或四线治疗。最常见 3 级以上副作用是手足皮肤反应、疲劳、 高血压、腹泻、皮疹，尚有少部分致死性的肝毒性。
Van Cutsem E, Tejpar S. Targ Oncol 2008;3:223–25. Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, et al.N Engl J Med 2009;360:1408–17. Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, et alJ Clin Oncol 2009;27:663–71.
FOLFIRI每2周1次：5-FU：400 mg/m2 (静脉推注)； 亚叶酸：400 mg/m2 伊立替康：180 mg/m2 5-FU：2400 mg/m2 (iv 46小时)
• 主要终点：总有效率（RECIST 1.0） • 2008年10月修正方案，仅包括KRAS野生型患者 • 德国和奥地利150个中心参与
晚期结、直肠癌化疗PPT课件
随 静注 5-FU/LV + 开普托 IFL
机 滴注 5-FU/LV +奥沙利铂 FOLFOX 4
分 开普托 /奥沙利铂
IROX
组
N9741 研究结果
Bolus IFL (N=264)
FOLFOX4 Oxaliplatin + CPT-11
(N=267) (N=264)
中位生存 (月)
15.0
19.5*
天 奥沙利铂 130mg/m2 (2-小时滴注)
希罗达 1,000mg/m2 Bid 每日一次
1
8
15
21
Day 1 (pm)–15 (am) 第22天重复
休息
1Díaz-Rubio E et al. Ann Oncol 2002;13:558–65 2Van Cutsem E et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:255 (Abst 1023)
希罗达 (n=596) 5-FU/LV (n=593)
10
0
*
*
*
*
*p<0.0001
Cassidy J et al. Ann Oncol 2002;13:566–75 Van Cutsem E et al, Brit J Cancer 2004
XELOX 国际多中心 II 期临床 一线治疗转移性大肠癌 (n=96)
晚期结、直肠癌化 疗
晚期大肠癌的治疗目标
可切除之病灶 不可切除之病灶
手术加辅助治疗
5-FU为基础的 化疗
改善生活品质
延长中位生存期
1990年代 后
2000-至今
2005以
N9741 临床研究
晚期肠癌治疗策略PPT课件
最大程度缩小肿瘤 提高切除率
创造治愈可能性 快速缩小肿瘤，缓 解症状控制疾病进 展，获得更好生活 质量
围手术(新辅助+辅助)化 疗，尽快开展初始治疗 最大程度退缩肿瘤并及 时手术
多药联合化疗±靶向药物
获得更长生活时间 慢性疾病管理
以单药序贯为主的治疗, 延缓疾病进展
(Schmoll H-J, Sargent D. Lancet 2007;370:105–107) Adapted in VanCutsem et al. Annals Oncol 2010
• •
单药缓解率较联合用药低，应用较少 三药联合方案转化率较高，同时化疗毒副反应明显增加
Masi, et al. Lancet Oncol 2010 ；Gruenberger, et al. JCO 2008，Wong, et al. Ann Oncol. 2011 ；Doi, et al. Jpn J Clin Oncol 2010；Bruera, et al. BMC Cancer 2010 Van Cussem E, et al, ASCO-GI 2011; Abstract No.472; Folprecht G, et al, Lancet Oncol 2010; 11:38-47，Bechstein WO, et al, ASCO 2009 Abstract No.4091; Garufi C, et al. Br J Cancer 2010;103; 1542-1547
晚期结直肠癌治疗药物的发展历程
2000 5-FU 伊立替康 2005
氟尿嘧啶类、伊立替康、奥沙利铂是结直肠癌化疗方案中三大支柱性基础药物
不同的晚期结直肠癌治疗策略不尽相同
仅有肝(± 肺) 转移，有可能切除 ±有限的/局限的其他部位转移 可接受大手术(年龄, 心/肺功能) 最大程度缩小肿瘤 提高切除率 创造治愈可能性
晚期结直肠癌内科治疗培训课件
• 术前疗程：2-3个月；围手术期化疗疗程：6月
博爱 敬业 求真 务实
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潜在可切肝转移 当之处，请联系本人或网站删除。
• 转化性化疗方案首选 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野 生型），或 FOLFOXIRI±贝伐单抗，或临床研究；其次可 选择 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗
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左半与右半 当之处，请联系本人或网站删除。
• 左右半结肠癌的分界
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不可切除 • 无法手术肝转移，5年生存率几乎1-5%，能手术切除者35-
50% • 自1998年后结直肠肝转移手术治疗概念开始深入人心
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博爱 敬业 求真 务实 MACRO2：CET vs 继续mFOLFOX6+CET
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• XELOX vs FOLFOX6 等效（NO16966，16967）, 无论一二线
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• 转化性化疗方案首选 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野 生型），或 FOLFOXIRI±贝伐单抗，或临床研究；其次可 选择 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗
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• 左右半结肠癌的分界
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不可切除 • 无法手术肝转移，5年生存率几乎1-5%，能手术切除者35-
50% • 自1998年后结直肠肝转移手术治疗概念开始深入人心
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• XELOX vs FOLFOX6 等效（NO16966，16967）, 无论一二线
晚期结直肠癌的维持治疗幻灯片课件
5
不可手术晚期/转移性肠癌的治疗目标： 生存时间与生活质量的双重获益
延长生存
改善肿瘤 相关症状
阻止肿瘤 进展
保证生活 质量
治疗模式的选择
1. Giuliani F, et al. Cancer Treat Rev. 2010; 36 Suppl 3: S42-5. 2. Comella P, Crit Rev Oncol Hematol 2010; 75(1): 15-26. 3. Seeley G. Oncologist. 2012;17(1):9-10
8
维持治疗目前已成为 不可手术晚期肠癌合理的治疗模式1,2,3
保存患者继续 降低治疗费用 提高生活质量 降低化疗药物 的累积毒性 接受进一步治
疗的能力
1. Giuliani F, et al. Cancer Treat Rev. 2010; 36 Suppl 3: S42-5. 2. Comella P, Crit Rev Oncol Hematol 2010; 75(1): 15-26. 3. Seeley G. Oncologist. 2012;17(1):9-10
2010
ESMO晚期结直肠癌临床实践指南： 未切除mCRC患者的治疗目标是延长生存、改善肿瘤相关症状、阻 止肿瘤进展和/或保证生活质量。4
1. 2. 3. 4.
抗肿瘤药物临床试验终点的技术指导原则. P. Maguire, P. Selby. Br J Cancer. 1989; 60(3): 437–440. American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol.1996;14(2):671-9. Van Cutsem E, et al. Ann Oncol.2010; 21 Suppl 5: v93-7.
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• LOHP • 5-fu • CPT-11 组合方案： • mFOLFOX6 • FOLFIRI • FOLFOXIRI
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两大靶向药物
• 西妥昔单抗
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两大靶向药物
• 贝伐珠单抗
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结直肠癌肝转移
• 同时性肝转移与异时性肝转移的定义 • 初诊时有 20%~25% 患者伴有肝转移
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谢
谢！THANKY来自USUCCESS2019/5/22
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CALGB80405研究重要结论
• 在KRAS野生型的mCRC患者一线治疗中，对比西妥 昔单抗和贝伐珠单抗最大的随机对照研究 • KRAS野生型的mCRC患者有多种治疗选择，一线治 疗方案应该体现患者的选择，尤其需要权衡方案 中潜在的副反应
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mCRC一线治疗中化疗联合靶向治疗的策略
晚期结直肠癌内科治疗
湖南肿瘤医院肺、胃肠内科 杨海燕
流行病学
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左半与右半
• 左右半结肠癌的分界
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左半与右半
• 左右半结肠癌的差异
1.胚胎来源、解剖结构、生理功能差异 2.临床特征差异
3.分子特征差异
4.复发转移差异
5.疗效预后差异
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三大基石化疗药物
• 在结直肠癌过程中有约 50% 的患者最终发生肝转移；85%
不可切除
• 无法手术肝转移，5年生存率几乎1-5%，能手术切除者3550% • 自1998年后结直肠肝转移手术治疗概念开始深入人心
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初始可切肝转移
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初始可切肝转移
• 单个肝转移灶且 <2 cm；无手术禁忌，原发灶已经切除或 容易切除，推荐直接手术；推荐术后辅助化疗 6 个月； 不推荐加用靶向药物；不推荐含 CPT-11 的方案 • 转移灶 >3 个；最大径 ≥ 5 cm；转移瘤出现距离原发 灶切除时间 <12 个月；原发灶伴有淋巴结转移； CEA>200ng/ml，具备任何一项，推荐围手术期化疗；方案 可选 mFOLFOX6 或 CapeOX ；若患者原发病灶辅助化疗结 束后 12 个月内出现肝转移或外周神经毒性未完全缓解， 可考虑 FOLFIRI 方案（无循证医学证据）；不推荐加用 靶向药物
•
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THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/22
博爱 敬业 求真 务实
不可切肝转移
• 以姑息治疗为原则，寻求肝转移瘤其他局部治疗机会：如 射频消融等；FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFIRI/FOLFOX±贝伐单抗，CapeOx/Xeloda±贝伐单抗 • 治疗获益（一线治疗3至6个月后，病情达到最大获益：CR 、PR或SD），毒副反应可耐受，可进入维持治疗 • 维持治疗方案：5-fu±贝伐单抗；Xeloda±贝伐单抗；贝 伐单抗；西妥昔单抗：
EGFR单抗与EGFR-TKI的差异
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FIRE-3研究（转移性结直肠癌一线治疗）
• FIRE-3是第一个在KRAS野生型的mCRC患者中进行 的，头对头比较FOLRIRI+西妥昔单抗与FOLRIRI+ 贝伐珠单抗的临床试验
• FOLRIRI+西妥昔单抗一线治疗对比FOLRIRI+贝伐 珠单抗，OS有3.7个月的优势，而PFS无差异 • FOLRIRI+西妥昔单抗和FOLRIRI+贝伐珠单抗在 KRAS野生型mCRC患者一线治疗中，都是有效的选 择
• RAS野生型 西妥昔单抗 贝伐珠单抗 • RAS突变型 贝伐单抗 • 对于拟行手术治疗以及肿瘤有相关症状的患者需 要考虑抗EGFR单抗治疗；对于需长期用药，更适 合选择贝伐珠单抗治疗
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影响mCRC治疗决策的多方位因素
• 适合强烈化疗
• 不适合强烈化疗
肿瘤因素（负荷、位置）、患者因素（合并症、 年龄、身体状态、既往辅助治疗）、分子学特征（ RAS、BRAF、高MSI、HER2）、患者意愿（生活质量 、毒副作用）
• FOLFOX6与FOLFIRI，可互为一二线（C97-3）
• 毒副反应各有侧重
• FOFOXIRI疗效更佳，毒副反应更大
KPS评分较好；潜在可切除；经济状况不允许使用靶向 药物为三药联合方案的适合人群
博爱 敬业 求真 务实
靶向药物之争
• EGFR单抗与VEGF单抗适应症
• AVF2017g研究开启了贝伐单抗治疗新纪元，此后 一系列研究及meta分析进一步验证了其疗效 • 贝伐单抗跨线治疗
• 术前疗程：2-3个月；围手术期化疗疗程：6月
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潜在可切肝转移
• 转化性化疗方案首选 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型 ），或 FOLFOXIRI±贝伐单抗，或临床研究；其次可选择 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗 • 转化治疗开始后 2 个月内应重新评估可切除性，如果 不能切除，则继续化疗；每 2 个月再次评估，一旦可以 手术立即手术切除。术后化疗，使用转化化疗有效方案， 围手术期化疗总疗程为 6 个月 若转化治疗中使用了贝伐单抗，则最后一次贝伐单抗治 疗结束和手术的间隔最少 6 周，术后 6~8 周方可再次使 用贝伐单抗；转化治疗 6 个月后肝转移瘤依然无法切除 ，则进入姑息治疗
• 贝伐单抗维持治疗
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贝伐单抗治疗结论
• 一、二线治疗可延长PFS和OS
• 跨线治疗可带来生存获益
• 维持治疗可延长PFS • 治疗过程中警惕消化道穿孔、出血、延缓伤口愈 合（半衰期17-21d，一般需要3个半衰期后再考虑 手术）、动静脉血栓事件、高血压和蛋白尿
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CAIRO3：观察 vs 卡培他滨+BEV AIO0207：观察 vs BEV单药 vs Bev+FP（BEV单药非劣） 中国研究2009：观察 vs Xeloda MACRO2：CET vs 继续mFOLFOX6+CET
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化疗方案之争
• XELOX vs FOLFOX6 一二线 等效（NO16966，16967）,无论
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两大靶向药物
• 西妥昔单抗
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两大靶向药物
• 贝伐珠单抗
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结直肠癌肝转移
• 同时性肝转移与异时性肝转移的定义 • 初诊时有 20%~25% 患者伴有肝转移
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谢
谢！THANKY来自USUCCESS2019/5/22
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CALGB80405研究重要结论
• 在KRAS野生型的mCRC患者一线治疗中，对比西妥 昔单抗和贝伐珠单抗最大的随机对照研究 • KRAS野生型的mCRC患者有多种治疗选择，一线治 疗方案应该体现患者的选择，尤其需要权衡方案 中潜在的副反应
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mCRC一线治疗中化疗联合靶向治疗的策略
晚期结直肠癌内科治疗
湖南肿瘤医院肺、胃肠内科 杨海燕
流行病学
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左半与右半
• 左右半结肠癌的分界
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左半与右半
• 左右半结肠癌的差异
1.胚胎来源、解剖结构、生理功能差异 2.临床特征差异
3.分子特征差异
4.复发转移差异
5.疗效预后差异
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三大基石化疗药物
• 在结直肠癌过程中有约 50% 的患者最终发生肝转移；85%
不可切除
• 无法手术肝转移，5年生存率几乎1-5%，能手术切除者3550% • 自1998年后结直肠肝转移手术治疗概念开始深入人心
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初始可切肝转移
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初始可切肝转移
• 单个肝转移灶且 <2 cm；无手术禁忌，原发灶已经切除或 容易切除，推荐直接手术；推荐术后辅助化疗 6 个月； 不推荐加用靶向药物；不推荐含 CPT-11 的方案 • 转移灶 >3 个；最大径 ≥ 5 cm；转移瘤出现距离原发 灶切除时间 <12 个月；原发灶伴有淋巴结转移； CEA>200ng/ml，具备任何一项，推荐围手术期化疗；方案 可选 mFOLFOX6 或 CapeOX ；若患者原发病灶辅助化疗结 束后 12 个月内出现肝转移或外周神经毒性未完全缓解， 可考虑 FOLFIRI 方案（无循证医学证据）；不推荐加用 靶向药物
•
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THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/22
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不可切肝转移
• 以姑息治疗为原则，寻求肝转移瘤其他局部治疗机会：如 射频消融等；FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFIRI/FOLFOX±贝伐单抗，CapeOx/Xeloda±贝伐单抗 • 治疗获益（一线治疗3至6个月后，病情达到最大获益：CR 、PR或SD），毒副反应可耐受，可进入维持治疗 • 维持治疗方案：5-fu±贝伐单抗；Xeloda±贝伐单抗；贝 伐单抗；西妥昔单抗：
EGFR单抗与EGFR-TKI的差异
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FIRE-3研究（转移性结直肠癌一线治疗）
• FIRE-3是第一个在KRAS野生型的mCRC患者中进行 的，头对头比较FOLRIRI+西妥昔单抗与FOLRIRI+ 贝伐珠单抗的临床试验
• FOLRIRI+西妥昔单抗一线治疗对比FOLRIRI+贝伐 珠单抗，OS有3.7个月的优势，而PFS无差异 • FOLRIRI+西妥昔单抗和FOLRIRI+贝伐珠单抗在 KRAS野生型mCRC患者一线治疗中，都是有效的选 择
• RAS野生型 西妥昔单抗 贝伐珠单抗 • RAS突变型 贝伐单抗 • 对于拟行手术治疗以及肿瘤有相关症状的患者需 要考虑抗EGFR单抗治疗；对于需长期用药，更适 合选择贝伐珠单抗治疗
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影响mCRC治疗决策的多方位因素
• 适合强烈化疗
• 不适合强烈化疗
肿瘤因素（负荷、位置）、患者因素（合并症、 年龄、身体状态、既往辅助治疗）、分子学特征（ RAS、BRAF、高MSI、HER2）、患者意愿（生活质量 、毒副作用）
• FOLFOX6与FOLFIRI，可互为一二线（C97-3）
• 毒副反应各有侧重
• FOFOXIRI疗效更佳，毒副反应更大
KPS评分较好；潜在可切除；经济状况不允许使用靶向 药物为三药联合方案的适合人群
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靶向药物之争
• EGFR单抗与VEGF单抗适应症
• AVF2017g研究开启了贝伐单抗治疗新纪元，此后 一系列研究及meta分析进一步验证了其疗效 • 贝伐单抗跨线治疗
• 术前疗程：2-3个月；围手术期化疗疗程：6月
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潜在可切肝转移
• 转化性化疗方案首选 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型 ），或 FOLFOXIRI±贝伐单抗，或临床研究；其次可选择 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗 • 转化治疗开始后 2 个月内应重新评估可切除性，如果 不能切除，则继续化疗；每 2 个月再次评估，一旦可以 手术立即手术切除。术后化疗，使用转化化疗有效方案， 围手术期化疗总疗程为 6 个月 若转化治疗中使用了贝伐单抗，则最后一次贝伐单抗治 疗结束和手术的间隔最少 6 周，术后 6~8 周方可再次使 用贝伐单抗；转化治疗 6 个月后肝转移瘤依然无法切除 ，则进入姑息治疗
• 贝伐单抗维持治疗
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贝伐单抗治疗结论
• 一、二线治疗可延长PFS和OS
• 跨线治疗可带来生存获益
• 维持治疗可延长PFS • 治疗过程中警惕消化道穿孔、出血、延缓伤口愈 合（半衰期17-21d，一般需要3个半衰期后再考虑 手术）、动静脉血栓事件、高血压和蛋白尿
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CAIRO3：观察 vs 卡培他滨+BEV AIO0207：观察 vs BEV单药 vs Bev+FP（BEV单药非劣） 中国研究2009：观察 vs Xeloda MACRO2：CET vs 继续mFOLFOX6+CET
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化疗方案之争
• XELOX vs FOLFOX6 一二线 等效（NO16966，16967）,无论