2型糖尿病患者健康管理服务标准
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
首先，2型糖尿病患者的日常生活应该有规律。
合理的饮食结构和定时定量的进食对于控制血糖水平非常重要。
建议患者每天按时进餐，并且注意控制食物的热量和碳水化合物的摄入量。
此外，建议适量增加蔬菜、水果和粗粮的摄入，减少高糖、高脂、高盐的食物摄入。
其次，2型糖尿病患者需要进行定期的体育锻炼。
适当的运动可以帮助患者消耗多余的糖分，增加胰岛素敏感性，从而降低血糖水平。
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
此外，患者还可以适当进行力量训练和伸展运动，提高身体的代谢水平和柔韧性。
再次，定期测量血糖是2型糖尿病患者健康管理的重要一环。
建议患者每天早晨空腹测量一次血糖，以及餐后1-2小时测量一次血糖。
通过血糖监测，患者可以了解自己的血糖水平是否控制良好，以及是否需要调整饮食和药物治疗。
另外，2型糖尿病患者还需要定期行医生的复诊。
医生会根据患者的血糖控制情况、病情发展和个体差异等因素，合理调整药物治疗方案。
此外，医生还会针对患者的年龄、性别、合并症等特点，为患者制定个性化的健康管理计划。
最后，良好的心理状态对于2型糖尿病患者的健康管理也起到重要作用。
患者应保持积极乐观的心态，并学会应对压力和情绪，避免因负面情绪引起的饮食不规律、运动减少等不良生活习惯。
总而言之，2型糖尿病患者健康管理服务需要包括饮食和运动管理、
血糖监测、医生复诊和心理健康等方面的内容。
通过规范的健康管理服务，患者可以更好地控制血糖，减少并发症的发生风险，提高生活质量。
2型糖尿病健康管理服务内容
2型糖尿病健康管理服务内容
2型糖尿病健康管理服务的内容可以包括以下几个方面：
1. 饮食指导：提供合理的饮食建议，包括控制饮食中的碳水化合物摄入量、选择低脂肪、低盐和高纤维的食物等。
同时，教授合理的饮食组合和分餐次进食方法，并鼓励病患坚持规律进食。
2. 运动指导：制定适合个体情况的运动方案，如有氧运动、力量训练等，帮助降低血糖水平，改善胰岛素敏感性和维持体重。
3. 药物管理：监测和管理药物使用，包括给予用药建议和监测用药的疗效和副作用，以确保病患按时、适量并正确地服用药物。
4. 血糖监测和管理：指导病患正确使用血糖仪，监测血糖情况，并根据监测结果进行调整和管理药物、饮食和运动方案。
5. 血压和血脂管理：监测和管理高血压和血脂异常的情况，包括给予用药建议和定期检测血压和血脂水平。
6. 心理支持：提供情绪上的支持和心理上的咨询，帮助病患应对病情和改变生活方式的挑战。
7. 疾病教育和自我管理培训：提供相关知识和技巧，帮助病患了解糖尿病的病因、病情、并发症等，并培养病患合理的自我管理能力。
8. 定期复诊和随访：定期检查病情和管理进展，调整治疗方案，提供必要的医疗支持和咨询。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
2型糖尿病患者管理服务规范
竭诚为您提供优质文档/双击可除2型糖尿病患者管理服务规范篇一：2型糖尿病患者健康管理服务规范解2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（一）齐玉生一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者。
即满足年龄在35岁及以上和符合2型糖尿病诊断标准这两个条件的辖区居民都属于服务对象的范畴。
【我的笔记】（一）、糖尿病的诊断标准世界卫生组织广泛的征求世界各地关于糖尿病的分型和诊断的意见以后，于1999年发布了世界卫生组织糖尿病诊断及分型文件，也就是目前使用的糖尿病诊断标准。
我国糖尿病的诊断标准，与世界标准完全一致。
诊断标准一：有糖尿病症状同时随意静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
【我的笔记】糖尿病的典型症状可以概括为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。
也有相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊。
随意静脉血浆葡萄糖，即随机血糖，是指不考虑上次进食时间，一天内任意时间的血糖水平。
血浆葡萄糖是相对于全血葡萄糖而言的，全血葡萄糖即社区及家庭常用的指尖葡萄糖，使用家用血糖仪测量指尖毛细血管全血中葡萄糖水平。
而血浆葡萄糖则为静脉血液离心后上层血浆中葡萄糖的水平，后者是诊断糖尿病的依据。
mmol/l是临床常用的血糖单位，它与mg/dl之间的转换关系是1mmol/l对应18mg/dl。
【我的笔记】诊断标准二：空腹静脉血浆葡萄糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
严格意义上的空腹是指禁热卡摄入至少8小时，一般夜间8-10时后禁饮食，次日晨6-8时抽静脉血检测。
空腹静脉血浆葡萄糖正常范围为4.5~6.0mmol/l，如果空腹血糖介于6.0~7.0mmol/l之间，需要做口服葡萄糖耐量实验即ogtt 进行确诊。
其检查方法为空腹抽静脉血后服75克的葡萄糖，在服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别抽静脉血检测血浆葡萄糖水平。
【我的笔记】诊断标准三：糖耐量实验2小时静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
2型糖尿病患者健康服务管理规范
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
• 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，
记录检查结果。若患者在上次随访到此次 随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋 白或其他辅助检查，应如实记录。 • 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不 足，“不服药”即为医生开了处方，但患 者未使用此药。 • 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物 有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。
• （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电
话追踪和家庭访视等方式。 • （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊 断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病 患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病 情况。
• （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患
者健康管理服务。 • （五）加强宣传，告知服务内容，使更多 的患者愿意接受服务。 • （六）每次提供服务后及时将相关信息记 入患者的健康档案。
• 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随
访期间的症状。 • 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查 足背动脉搏动。 • 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情 况等。 • 5.了解患者服药情况。
三、服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期 随访
2型糖尿病健康管理服务内容包括
2型糖尿病健康管理服务内容包括
2型糖尿病健康管理服务的内容包括以下几个方面：
1. 定期体检和监测：包括血糖测量、血压测量、体重监测等，以及其他相关检查如血脂、肾功能等。
这有助于监控病情的变化，并及时调整治疗方案。
2. 个性化饮食指导：根据患者的病情、身体状况和个人喜好，制定合理的饮食计划。
包括食物的选择、餐次和餐量的合理安排等，以控制血糖水平和减少并发症的风险。
3. 运动指导：制定适合患者的运动计划，包括运动强度、频率和持续时间等。
通过运动可以增加身体活动量，提高胰岛素敏感性，有助于控制血糖。
4. 药物治疗管理：包括给予药物的定时定量，监控用药效果和药物的不良反应等。
5. 心理社会支持：提供患者需要的心理和社会支持，包括情绪管理、应对压力、调整生活方式等。
6. 教育和培训：提供关于糖尿病的知识教育和自我管理培训，让患者能够理解疾病的原因和治疗的重要性，学会自我监测和自我管理。
7. 并发症预防和管理：对糖尿病并发症的风险进行评估，并采取相应的措施，如控制血压、血脂、糖尿病肾病的预防和治疗
等。
总体来说，2型糖尿病健康管理服务旨在帮助患者控制和管理疾病，减少并发症的风险，提升生活质量。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理及分类干预内容一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
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2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内３5岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容(一）筛查对工作中发现得2型糖尿病高危人群进行有针对性得健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员得健康指导。
（二）随访评估对确诊得2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖与血压，并评估就是否存在危急情况，如出现血糖≥1６、7mmoｌ／L或血糖≤3、9mmol/L；收缩压≥180mmHg与/或舒张压≥１1０mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过10０次/分钟)；体温超过39摄氏度或有其她得突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况.(2）若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状。
(3）测量体重，计算体质指数(BMI），检查足背动脉搏动。
（4)询问患者疾病情况与生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等.(５）了解患者服药情况。
（三）分类干预(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7、0ｍｍol/Ｌ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访。
(2）对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥７、0mmｏl／L）或药物不良反应得患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类得降糖药物,2周内随访。
（3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者，建议其转诊到上级医院,２周内主动随访转诊情况.(4)对所有得患者进行针对性得健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展.告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.（四)健康体检对确诊得２型糖尿病患者，每年进行1次较全面得健康体检,体检可与随访相结合.内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力与运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程四、服务要求(一）2型糖尿病患者得健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访得患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理得连续性.（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪与家庭访视等方式。
（三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断与门诊服务等途径筛查与发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病得患病情况。
(四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中得特色与作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
(五）加强宣传，告知服务内容，使更多得患者愿意接受服务。
(六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者得健康档案.五、考核指标(一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×1０0%。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或就是选用本省(区、市)或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二)糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理得人数／年内管理糖尿病患者人数×100%。
(三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理得糖尿病患者人数×100%。
六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表附件2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1.本表为２型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写.每年得健康体检填写居民健康档案得健康体检表。
2.体征:体质指数=体重（kg)/身高得平方（m２）,体重与体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到得目标。
如果就是超重或就是肥胖得患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其她阳性体征，请填写在“其她”一栏。
3.生活方式指导:在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“０”，吸烟者写出每天得吸烟量“××支"，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天得饮酒量相当于白酒“××两"，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒４两,黄酒半斤,啤酒１瓶,果酒４两。
运动：填写每周几次,每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到得目标。
主食：根据患者得实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）得摄入量.为每天各餐得合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应得选项.遵医行为：指患者就是否遵照医生得指导去改善生活方式.4。
辅助检查:为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果.若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其她辅助检查，应如实记录。
5.服药依从性：“规律"为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药.６.药物不良反应:如果患者服用得降糖药物有明显得药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现得低血糖反应情况。
８。
此次随访分类:根据此次随访时得分类结果，由责任医生在４种分类结果中选择一项在“□”中填上相应得数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其她异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其她异常、“不良反应"意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新得并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况,填写最严重得一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者.９．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中,写明用法、用量.10．转诊：如果转诊要写明转诊得医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。
１1、下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期,并告知患者.12。
随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名.糖尿病分型1９9７年7月WHO根据美国糖尿病协会提出得修改意见重新修改了糖尿病得诊断标准与分型。
ﻫ新得糖尿病分型ﻫ1、1型糖尿病:胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏,包括免疫介导与特发性两类；2、２型糖尿病:胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主4、其她类型或称继发性糖尿病。
伴胰岛素抵抗；ﻫ3、妊娠期糖尿病ﻫ糖尿病在临床分四种类型1、胰岛素依赖型糖尿病（即1型糖尿病）多发病在3０岁以下,但也可以在成年甚至老年发病,此型患者起病较晚，病情较重，容易出现酮症酸中毒,重者昏迷有些病人通过胰岛素治疗后,胰岛β细胞功能有不同程度得改善。
个别病人甚至在一段时间内可以不用胰岛素治疗。
ﻫ2、非胰岛素依赖型糖尿病（即2型糖尿病）ﻫ占糖尿病患者总数得90％左右，多发于成年人或老年人,患者起病较慢，病情较轻，体型多肥胖,血浆胰岛素水平可稍低、正常或偏高，2型糖尿病发病率很高，约占糖尿发病人数得90％左右。
ﻫ３、妊娠糖尿病就是指妇女在怀孕期间患上得糖尿病。
临床数据显示大约有2~3%得女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。
妊娠糖尿病更容易发生在肥胖与高龄产妇。
有将近３0％得妊娠糖尿病妇女以后可能发展为２型糖尿病。
注意区别妊娠糖尿病：指妊娠期间短暂得糖尿病状态,妊娠之后糖尿病消失. ﻫ糖尿病妊娠：指妊娠之前就有糖尿病得妇女，妊娠之后糖尿病仍会持续存在。
ﻫ无论就是妊娠糖尿病还就是糖尿病妊娠,都需要细心照顾!4、其她类型或称继发性糖尿病它包括一系列病因比较明确或继发性得糖尿病，这些糖尿病相对来说比较少见.主要有以下几类:胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病（MODＹ）与线粒体糖尿病。
ﻫ胰岛素受体基因异常：胰岛素受体缺失或突变,其范围可以从高胰岛素血症与轻度得血糖到严重得糖尿病，可能有黑棘皮症，包括A型胰岛素抵抗、妖精症、Rabson—Mendenｈall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
ﻫ内分泌疾病:包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。
胰腺疾病:任何一种引起弥漫性胰岛损伤得病变,均可引起高血糖,这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病等。
ﻫ药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α—肾上腺素能拮抗剂、β—肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂(主要如硝苯吡啶）、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂Vaｃor (N—3吡啶甲基Ｎ－P硝基苯尿素）及α-干扰素等.感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等，但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性HLＡ与免疫性标记物. ﻫ非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗)，黑棘皮病Ⅱ(胰岛素受体抗体,曾称为B型胰岛素抵抗），“Stiff Man”综合征,体内通常有较高得胰岛细胞抗体(IＣA）与谷氨酸脱羧酶(CAD）自身抗体得滴定度，α干扰素治疗后（多伴随有胰岛细胞抗体得出现）等.其它遗传病伴糖尿病：许多遗传综合征伴随有升高得糖尿病发病率：包括Ｄｏwｎ综合征、Ｆｒｉeｄreich共济失调、Huntington舞蹈症、Klineｆeｌter综合征、Lａwrence Moon Beidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、Ｐraｄer Wilｌin 综合征、Tｕrｎer综合征、Woｌfram综合征等。