2018年手术室院感质量标准
手术室医院感染质量评价标准
（6）使用后的手术器械原则上应交由中心供应室统一处理。凡老的建筑布局中手术室已设置有处理器械的功能则必须达到标准要求。
（7）腹腔镜、关节镜等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标，记录详实。
1
1、查看手术室各种监测资料；
2、现场监测含氯消毒液、戊二醛等。
一项不合要求扣0.1分。
8
洁净手术部的管理、质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求。
2
现场查看。
（1）进入洁净手术部的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；
（2）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；
一项不合要求扣0.1分。
5
手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。（见附件四名医务人员刷手操作。
一处达不到要求扣0.1分，一人次不规范扣0.2分。
6
特殊感染手术处理符合要求。
患者择期手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
1.5
现场核查资料及现场查看执行情况
资料一项不合要求扣0.1分，现场发现一人违反操作规程扣0.2分。
3
环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部《手术部医院感染预防与控制技术规范》的要求（见附件三）；手术室的卫生用具应严格分区使用，并有明显标志。
1.5
现场查看
手术室院感检查标准
手术室院感检查标准手术室院感检查标准是为了确保手术室内的卫生环境符合相关卫生标准，减少院内感染的风险。
以下是手术室院感检查标准的详细内容：1. 环境清洁标准：- 手术室应保持整洁干净，无明显灰尘和污渍。
- 手术室地面应保持干燥，无积水和污物。
- 墙壁和天花板应无明显污渍和脱落，表面平整无裂缝。
- 手术室内的工作台、手术灯、手术器械等设备应定期清洁和消毒。
2. 空气质量标准：- 手术室内的空气应无异味，无明显污染。
- 手术室应配备有效的通风系统，确保空气流通和新鲜。
- 空气质量监测应定期进行，确保符合卫生标准。
3. 消毒措施标准：- 手术室内的工作台、手术灯、手术器械等设备应定期进行消毒。
- 消毒剂的选择应符合卫生标准，并按照正确的使用方法进行消毒。
- 消毒记录应详细记录，包括消毒时间、消毒剂浓度等信息。
4. 洗手设施标准：- 手术室内应设有洗手台，并配备洗手液、洗手液器等设施。
- 洗手液应符合卫生标准，能够有效杀灭细菌。
- 洗手液器应定期进行清洁和消毒，确保无污染。
5. 废物处理标准：- 手术室内的废弃物应按照规定的分类进行处理，避免交叉污染。
- 废物容器应定期清空和消毒，确保无异味和污染。
- 废物处理记录应详细记录，包括废物种类、处理方式等信息。
6. 人员卫生标准：- 手术室内的医务人员应穿戴干净的工作服和手术衣，佩戴口罩和手套。
- 医务人员应按照正确的洗手程序洗手，并定期进行健康检查。
- 医务人员应接受院感培训，了解院感防控知识和操作规范。
7. 感染监测标准：- 手术室应配备感染监测设备，定期对手术室内的空气、表面和器械等进行监测。
- 监测结果应及时记录和分析，发现异常情况应即将采取相应的措施。
8. 文档管理标准：- 手术室应建立完善的文档管理系统，包括手术室卫生记录、消毒记录、废物处理记录等。
- 文档应按照规定进行归档和保存，确保可追溯性和可审查性。
以上是手术室院感检查标准的详细内容。
通过严格执行这些标准，可以有效降低手术室感染的风险，保障患者的安全和健康。
手术室院感检查标准
手术室院感检查标准手术室是医院中进行手术操作的重要场所，院感（医院感染）的控制对于患者的安全和手术室的正常运作至关重要。
为了确保手术室的卫生和安全，需要进行定期的院感检查。
本文将详细介绍手术室院感检查的标准和要求。
一、手术室环境检查1. 温度和湿度：手术室的温度应保持在20-25摄氏度范围内，湿度应控制在40%-60%之间，以提供舒适的工作环境。
2. 通风系统：手术室应配备有效的通风系统，确保空气流通，避免污染物积聚，以减少院感风险。
3. 照明设备：手术室内应有足够的照明设备，确保手术操作的准确性和安全性。
4. 噪音控制：手术室应采取措施减少噪音，以提供安静的工作环境，有利于手术操作和患者恢复。
二、手术室清洁和消毒检查1. 清洁程序：手术室的清洁程序应符合相关标准和规定，包括清洁频率、使用的清洁剂和消毒剂等。
2. 消毒剂浓度：手术室内使用的消毒剂应按照说明书的要求配制，确保其有效杀灭病原微生物。
3. 消毒程序：手术室内的消毒程序应严格执行，包括表面消毒、器械消毒等，以确保手术操作的无菌性。
4. 废物处理：手术室内的废物应按照医院的规定进行分类和处理，以避免交叉感染的风险。
三、手术室器械和设备检查1. 器械清洁和消毒：手术室内使用的器械应按照相关标准进行清洁和消毒，确保其无菌性。
2. 器械包装和贮存：手术室内的器械应进行适当的包装和贮存，以防止污染和损坏。
3. 设备维护和检修：手术室内的设备应定期进行维护和检修，确保其正常运行和安全性。
四、手术室人员卫生和穿戴检查1. 手卫生：手术室人员应按照相关规定进行手卫生，包括正确洗手、使用洗手液和戴手套等。
2. 穿戴要求：手术室人员应穿戴符合标准的工作服、手术帽、口罩、护目镜和鞋套等，以防止交叉感染。
3. 个人卫生：手术室人员应保持良好的个人卫生习惯，包括勤洗澡、修剪干净指甲等。
五、手术室手术流程和操作规范检查1. 手术准备：手术室人员应按照规定的程序进行手术准备，包括准备手术室、器械和药品等。
手术室院感标准
手术室院感标准引言概述：手术室院感标准是指为了预防和控制手术室内院感（医院感染）的发生而制定的一系列规范和标准。
手术室作为医院内最重要的环节之一，其院感控制尤其重要。
本文将从手术室院感标准的角度，分别从手术室环境、手术器械、手术人员、手术操作和手术后处理五个部份，详细阐述手术室院感标准的内容。
一、手术室环境：1.1 空气质量控制：手术室应配备高效过滤器，定期更换和维护，确保手术室内的空气质量符合标准要求。
1.2 温湿度控制：手术室内温度应保持在20-25摄氏度，相对湿度保持在45%-60%之间，以提供适宜的手术环境。
1.3 照明和噪音控制：手术室内应有足够的照明度，确保手术人员操作的准确性。
同时，要控制手术室内的噪音，避免对手术操作造成干扰。
二、手术器械：2.1 消毒和灭菌：手术器械在使用前应进行严格的消毒和灭菌处理，确保无菌状态。
消毒和灭菌的方法应符合相关标准和规范。
2.2 器械存储和管理：手术器械应分类存储，并定期进行清点和检查，确保器械的完整性和可用性。
2.3 器械维护和保养：手术器械的维护和保养应按照要求进行，定期进行检修和更换，以确保其正常运行和使用。
三、手术人员：3.1 手卫生：手术人员在手术前应进行手卫生，使用洗手液或者消毒剂进行彻底洗手，避免手部细菌污染手术场。
3.2 穿戴防护服和手套：手术人员应穿戴干净的防护服和手套，以防止手术过程中的交叉感染。
3.3 培训和教育：手术人员应定期接受院感控制的培训和教育，了解院感防控的最新知识和技术，提高院感控制的意识和能力。
四、手术操作：4.1 术前准备：手术前应对手术室进行全面清洁和消毒，确保手术室内的无菌状态。
4.2 手术操作流程：手术人员应按照规定的手术操作流程进行手术，避免操作中的错误和意外发生。
4.3 感染控制措施：手术中应采取必要的感染控制措施，如使用无菌巾覆盖手术区域，避免交叉感染的发生。
五、手术后处理：5.1 废弃物处理：手术后产生的废弃物应按照规定进行分类和处理，避免对环境和人员的污染。
医院感染预防与控制评价规范 (2018版)
• 其结果对医院感染预防及控制决策提供支 持作用。
2 .目标性监测要求
•1 ）应有针对医院感染重点部门、重点人群与高 风险因素的监测计划与控制措施，并落实。 • 2 ）有对呼吸机相关性肺炎、 血管导管相关血流 • 感染、导尿管相关尿路感染、 手术部位感染等主 要部位感染和多重耐药菌感染的监测。 • 3 ）对目标性监测工作有定期（至少每季度）检 • 查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总 结、分析与反馈，能体现持续质量改进。
（三）医院感染管理部门职责与落实
1 .有年度工作总结与计划，工作计划有效 落实。 2 .开展的工作内容符合《医院感染管理办 法》的要求和医院工作的需要。 3 .专职人员每年参加医院感染管理及相关 学科知识医院感染管理职责与落实
1 .医务科的医院感染管理职责与落实， 包括以下内容：
• 5 ）相关人员对医院感染暴发报告流程和 处 置预案知晓率达100%。
• 6 ）有对存在问题所采取的改进措施和成 效 进行追踪。
•7 ）医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T • 524的要求。
WS/T 524 医院感染暴发控制指南
院感暴发
•什么是院感暴发：院感暴发是指在医疗机 构或其科室的患者中，短时间内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。
一、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件
1.个案追踪
医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析 医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科 室、项目服务之间相互关系，以及他们所提供的治疗和服 务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务 的全过程。
手术室院感检查标准
手术室院感检查标准一、引言手术室是医疗机构中最关键的环节之一，为了保障手术室的安全和卫生，院感检查是必不可少的一项工作。
本文将详细介绍手术室院感检查的标准和要求。
二、手术室环境检查1. 温度和湿度：手术室的温度应控制在20-25摄氏度之间，湿度应保持在50%-60%的范围内，以提供舒适的工作环境。
2. 空气洁净度：手术室应达到相应的洁净级别，根据手术类型和手术室等级的不同，洁净度要求也有所不同。
通常采用空气洁净度等级为参考，如手术室应达到ISO级别5的要求。
3. 空气流向：手术室应具备良好的空气流向，以确保手术区域的空气质量。
正压通风系统的运行应正常，手术台周围的空气流向应向外流动，避免污染物进入手术区域。
4. 照明：手术室的照明应璀璨均匀，以满足手术操作的需要。
照明设备应定期检查和维护，确保其正常运行。
5. 噪音控制：手术室内的噪音应控制在可接受的范围内，以减少对手术人员和患者的干扰。
三、手术器械和设备检查1. 手术器械：手术器械应经过严格的清洗、消毒和灭菌处理，确保无菌状态。
在使用前，应进行可视检查，确保器械完整、无损坏。
2. 手术设备：手术设备应定期进行维护和保养，确保其正常运行。
设备的使用和维修记录应完整可查。
3. 废弃物处理：废弃物应按照规定的分类和处理方式进行处置，以避免交叉感染的风险。
四、手术室消毒和清洁检查1. 消毒：手术室应按照规定的程序进行消毒，包括表面消毒和空气消毒。
消毒剂的选择和使用应符合相关标准。
2. 清洁：手术室应定期进行清洁，包括地面、墙面、天花板等各个部位。
清洁工具和清洁剂的选择应符合相关标准。
3. 消毒和清洁记录：手术室的消毒和清洁工作应有相应的记录，包括消毒剂的使用情况、清洁时间和清洁人员等信息。
五、医护人员卫生和手卫生检查1. 医护人员卫生：医护人员应保持良好的个人卫生习惯，包括穿戴整洁的工作服、戴口罩和帽子等。
医护人员的健康状况应定期检查。
2. 手卫生：医护人员在进入手术室前应进行手卫生，使用洗手液或者手消毒剂彻底清洁双手。
手术室院感检查标准
手术室院感检查标准手术室是医院中进行手术操作的重要场所，院感（医院感染）是指在医院内治疗或接受医疗服务的患者因感染而导致的不良事件。
为了确保手术室的卫生与安全，减少院感的发生，制定一套标准的手术室院感检查标准非常重要。
下面是手术室院感检查标准的详细内容。
一、手术室环境检查1. 温度和湿度控制：手术室应保持在适宜的温度和湿度范围内，通常为20-25摄氏度和40-60%的相对湿度。
2. 空气质量：手术室应进行空气质量检测，确保空气中的微生物和粉尘等污染物浓度符合标准要求。
3. 通风系统：手术室应配备有效的通风系统，能够及时排除手术室内的污染物，保持空气流通。
4. 照明条件：手术室内的照明设施应明亮、均匀，确保医务人员能够清晰地观察手术区域。
5. 噪音控制：手术室内的噪音应保持在可接受的范围内，以减少对手术人员和患者的干扰。
二、手术室设备检查1. 手术台和手术灯：手术台应平整、干净，手术灯应亮度可调，确保手术区域的照明充足。
2. 手术器械和设备：手术室内的手术器械和设备应定期进行清洁和消毒，确保无菌状态。
3. 气体和吸引系统：手术室内的气体和吸引系统应正常运行，确保手术期间的气体供应和废气排放畅通无阻。
4. 电源系统：手术室内的电源系统应稳定可靠，以保证手术期间设备的正常使用。
三、手术室卫生检查1. 手术室清洁：手术室应定期进行清洁和消毒，特别是手术台、地面、墙壁等易受污染的区域。
2. 废物处理：手术室内的医疗废物应按照规定进行分类、包装和处理，以防止交叉感染的发生。
3. 洗手间和更衣室：手术室附属的洗手间和更衣室应保持清洁，提供充足的洗手用品和更衣设施。
4. 消毒液和洗手液：手术室内应配备足够的消毒液和洗手液，并定期检查其有效性和过期情况。
四、手术室操作规范检查1. 医务人员着装：手术室内的医务人员应按照规定穿戴手术服、手术帽、口罩、手套等防护用品，确保手术室的无菌环境。
2. 洗手和消毒：医务人员进入手术室前应进行手部洗涤和消毒，以减少细菌的传播。
手术室院感质量考核标准
13、严格执行卫生、消毒制度，每周固定卫生日手术间每日清洁消毒，未经清洁、消毒的手术室不得连续使用。
5
14、手术间门关闭及时，术中开启动态空气消毒机，控制室内人员数量，参观者与手术人员保持30cm距离。
5
15、隔离病人手术通知单应注明感染情况，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。
5
16、保洁工具选用合理，分区使用，有标记，用后消毒，晾干。
8、手刷消毒，擦手巾灭菌，合格手消毒剂并有开启时间；洗手池清洁每日消毒；外科手消毒有图/文说明
10
9、消毒设备选择、安装合理，紫外线灯管、空调及空气消毒机滤网定期清洁。
5
10、一次性使用的医疗用品不得重复使用，严格执行一次性医疗用品管理规定
5
11、医务人员防护用品齐全，并正确使用。
5
12、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程
10
17、接送病人的平车定期消毒，车轮每次清洗，接送隔离病人的平车专车专用，用后消毒。
18、手术废弃物品须严格管理，置黄色无渗漏塑料袋内，封闭运送。
5
手术室医院感染质量考核标准
考核内容
分值
扣分原因
得分
1、布局合理，三区划分明确，有明显标识，各区域的门应及时关闭
5
2、设有无菌、一般和隔离手术间，感染或急诊手术间应设在入口较近处
5
3、室内表面光滑，无墙面脱落及管道暴露，暖气易清洁。
5
4、工作人员经专用通道出入手术室，通过合理，看分隔换鞋,洁污鞋分开放置；换衣后进入清洁区。人员外出更换外出服及鞋
5
5、手术用器具及物品必须一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌法
5
6、无菌物品贮存符合存放要求。各种无菌物品包装标识清晰、信息齐全。包装无破损、无过期。
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被检查科室：
检查日期：
得分：
检查者签名：
考核内容 一、《医院感染管理手册》内容记录情况
分值 35
得分
1．结合科室特点制订有工作计划（制度）、总结并监督落实。
2
2．院感小组组成合理、履行职责
2
3.每月按要求开展自查并汇总分析存在问题并重点追踪整改。
8
3
5．禁止使用戊二醛等作为灭菌剂浸泡手术器械；使用中消毒剂应有配制日期或开启日期、失效日 期、签名等标识，消毒剂浓度合理。
3
6．工作人员在不同区域合理正常穿戴防护用品，外出应换外出鞋、外出服。
2
7．无菌物品存放间整洁，无卫生死角，有温、湿度检查记录。物品的存放、使用、丢弃应符合相 关管理规范。
2
陪检者签名： 扣分原因
5
11、各种设备、仪器有清洁、消毒记录2次/天，物体表面干净，采样监测合格。
5
12、合理正确选择适当浓度的消毒液，清洁、消毒工具分区使用、用后及时清洗消毒干燥保存。
3
13．遵守医院《消毒隔离制度》中的其它要求 。
2
三、手卫生
15
1、洗手池保持清洁；洗手液无分装外观清洁瓶内无紊状物无沉淀；手消毒液在有效期内使用，开 启标识及签名、失效期等标识清楚，干手措施配备便捷充足。
扣分原因
8.使用后可复用手术器械放回污区指定器械回收箱内由供应室统一回收、清洗、消毒或灭菌。禁止 一次性用品重复使用。
3
9.空气净化、消毒设备使用有维护有记录。科内不能解决的问题应有相应的书面申请说明。空气监 测按通知要求执行。
5
10．保持各区域清洁干净、温度、湿度适宜；有清洁消毒记录2次/天，物体表面采样监测合格。
合计
100
1、考核依据：院感相关法律、法规、指南及医院制度等。2、考核内容包括：现场考核、理论考核、上级检查、科室间交叉检查。3、被考核人员包括：医生、实习生、进修生。 4、评分方式：发生医院感染聚集性流行或暴发当月所有分值为0；买卖或丢失医疗废物当月所有分值为0；合格分为95，低于95分每分扣1%。
1.查看有结合手术室特点制订的切实可行的管理制度，并按制度执行。
3
得分
2．合理安排手术间，手术后应及时处理室内物表、空气进行清洁、消毒再安排接台手术，手术人 员重新外科手消毒、更衣等。
2
3．限制进入手术室人数，进入人员按要求穿戴和洗手，手术过程中应保持手术门在术操作规程 ，进入人体组织、器官的器械应达灭菌水平，重复使用的面罩、呼 吸机螺纹管等应达高水平消毒 并妥善存放。
2
得分
扣分原因
2.如实交接登记并签名备查（含病理性废物）。
3
五、其他
5
1．现场考核科室工作人员医院感染相关知识如职业暴露、消毒隔离、手卫生等等相关知识及职责 。
3
2.院感科组织的培训、学习及考核按通知要求参加。交办的临时任务按要求执行。
2
得分
扣分原因
3、统计记录进入手术室不遵守其管理制度人员名单提供给院感科增加1分/次。
5
得分
扣分原因
2、根据实际张贴外科手消毒流程图、计时器，并监督指导所有进入手术室的人员（含实习生）按 不同区域要求正确执行手卫生。有培训、监督、考核记录。
10
四、医疗废弃物相关管理
5
1．按要求分类放置、标识清楚，垃圾桶清洁，桶周无散落废弃物，废物袋及利器盒标识内容齐 全，满3/4规范收集。传染或可疑传染病人产生垃圾应使用双层垃圾袋
4．手卫生考核如实开展并记录备查。
8
5．每月院感小组工作总结会议由组长主持召开，并按要求如实记录备查。
8
6．管理培训结合科室特点并考核，贴相片并记录备查。
3
7．空气净化设备（空气消毒机）要记录使用及维护情况（含空调清洗、紫外线灯清洁及强度监 测）。
2
8. 《手册》其它内容记录完善。
2
二、消毒隔离
40