anca相关血管炎诊治进展
ANCA相关性小血管炎诊治进展
结束
嗜酸，肺泡出血
结节性坏死性 肾小球肾炎
结节性坏死性 结节性坏死性 肾小球肾炎 肾小球肾炎
少见
少见
心衰
周围神经病变 10%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ58%
78%
嗜酸性细胞↑ 轻度
无
显著
Churg-Stauss
Churg-Strauss
Microscopic Polyangiitis
Microscopic Polyangiitis
非ANCA-相关血管炎
IgA-沉积？
无
冷球蛋白升 高？
有
冷球蛋白血症
无
其他血管炎 （如炎症性 肠病性血管 炎等
ANCA的致病机制
• ANCA靶抗原诱导抗体产生，参与组织损伤：MPOANCA活化MPO产生次氯酸导致血管内皮溶解。
• ANCA激活中性粒细胞和单核细胞：诱导炎性细胞局 部浸润，释放细胞因子、氧化酶、弹性蛋白酶，引起 血管炎症和组织损伤。
小结
F ANCA相关性血管炎并不少见，死亡率较高 F 认识ANCA相关性血管炎的临床特征对早期非常关键 F ANCA阳性有助于诊断，但阴性不能排除ANCA相关性
血管炎 F 糖皮质激素加上环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案 F 减少复发，防治感染（如合用SMZco是降低死亡率的
关键
Thank you!
– 具有免疫抑制作用，提高机体免疫力 – 用于感染、体弱等暂时无法应用免疫抑制剂者 – 常规剂量：0.4g/kg ·d X 5
影响ANCA相关性血管炎的预后相关因 素
➢年龄：>65岁（肺部病变发生率高，继发感 染多） ➢是否需透析 ➢高滴度ANCA阳性，BVAS分值>23 ➢肾脏病理慢性化指数高 ➢神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。
ANCA相关性血管炎诊治
腹痛等症状。
并发症
肾脏损害
包括肾炎、肾衰竭等。
肺部疾病
包括肺炎、肺栓塞等。
心脏疾病
包括心肌炎、心包炎等。
其他并发症
如神经系统疾病、胃肠道疾病 等。
03 诊断方法
实验室检查
血常规检查
自身抗体检测
可能出现白细胞、血小板减少，贫血 等。
如抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA） 检测，有助于诊断anca相关性血管炎。
心理调适
关注患者的心理健康，提 供心理支持和辅导，帮助 患者调整心态，积极面对 疾病和生活。
患者及家属的自我管理和教育
患者自我管理
患者应学会自我监测病情，记录 症状变化和用药情况，以便及时
发现异常。
家属参与
家属应积极参与患者的康复过程， 给予关爱和支持，共同应对疾病挑 战。
健康教育
通过各种途径进行血管炎相关知识 的宣传和教育，提高患者及家属对 疾病的认知和理解。
血沉和C反应蛋白
血沉增快和C反应蛋白升高，提示炎 症活动。
影像学检查
超声检查
可发现血管壁增厚、血管狭窄或 闭塞等病变。
CT和MRI
可显示血管病变的范围和程度， 以及是否有内脏器官受累。
组织病理学检查
皮肤或肾脏活检
通过病理组织学检查，观察血管炎症 和血管壁损伤的病理表现，是确诊 anca相关性血管炎的重要手段。
镜下多血管炎）。
02 临床表现
主要症状
全身症状
皮肤症状
关节及肌肉症状
消化系统症状
乏力、发热、体重减轻 等。
皮疹、紫癜、溃疡等。
关节疼痛、肌肉疼痛、 肌肉无力等。
腹痛、恶心、呕吐、腹 泻等。
常见体征
ANCA相关小血管炎诊断和治疗进展-11-08-14
Xu PC, et al. Rheumatology 2011; Epub
32
研究进展
天然自身抗体 补体活化
药物诱发的血管炎-PTU
小血管炎肾损害
免疫病理和电镜
Pauci-immune Ig 和补体（-）
为什么？
补体活化参与了人血管炎肾损害
肾组织补体沉积
C3c: 37/112 (33.0%) 蛋白尿多 肾损害重
研究进展
天然自身抗体 补体活化
Xu PC, et al. Rheumatology 2011; Epub
31
MPO-NAA vs. MPO-ANCA
The inhibition of the binding between ceruloplasmin and MPO was significantly lower (p=0.046) The MPO-NAA induced respiratory burst of neutrophils was significantly weaker (p=0.036).
There is no cross-reaction among NAAs against MPO, PR3 or GBM.
Cui et al. Kidney Int 2010;78:590-597 30
MPO-NAA vs. MPO-ANCA
ห้องสมุดไป่ตู้
Lower titer The median titer 1:40 vs. 1:4800, p<0.001 Lower avidity The median 2.2×107/M vs. 8.7×107/M, p=0.014 The IgG subclasses MPO-NAA were restricted to IgG1 (100%) and lack of IgG3
ANCA相关性血管炎诊疗进展
2007年英国风湿病协会 ANCA相关血管炎的治疗指南
? 第二型（全身型，伴器官损害）的一线治疗 药物是CYC和糖皮质激素。 CYC的应用可以是 连续口服低剂量 CYC，也可以是静脉冲击（开 始为2周1次，以后 3周1次）。
? 3个月口服低剂量 CYC和3－6个月静脉冲击 CYC 治疗，如果能达到临床缓解，应该转换至维 持治疗 。
ANCA相关性血管炎（AAV）临床特征
特征
WG
MPA
Churg-strauss Syn
ANCA阳性率 80~90%
70%
50%
ANCA抗原 肉芽肿病变
PR3>>MPO 有
MPO 〉PR3 MPO 〉PR3
无
有
ENT 眼部受累
+++
—
眼眶假性肿瘤
少见
巩膜炎、色素膜炎
++ 少见
肺部受累
结节、浸润空洞、 肺泡出血 肺泡出血
? 在合并有 ANC试A 验阴性的临床静止期之后 ANC再A 次变成阳性的患者，有疾病活跃的危险。
? 治疗中，动态观察 ANC、A MPO-AN滴CA度变化、肾 组织的病理变化。
? 治疗中不宜过早停药 ，以免病情复发
药物诱发的 AAV
? 丙硫氧嘧啶（PTU） ? 肼苯哒嗪 ? 青霉胺 ? 别嘌醇 ? 柳氮磺吡啶
2007年英国风湿病协会 ANCA相关血管炎的治疗指南
? 第三型（严重型）的 ANC相A 关血管炎，如果 合并严重的肾脏损害（血肌酐 >500umol/）L ， 应该予以 CYC（口服低剂量或静脉冲击）和糖 皮质激素，同时联合血浆置换。如果出现危 危及生命的情况（如：肺出血），也应该给 予血浆置换。
ANCA相关性血管炎诊疗进展教学课件
anca相关性血管炎诊疗进展教学课件pptxx年xx月xx日contents •介绍•临床特征及诊断•病因及发病机制•治疗及预后•最新研究进展•讨论与总结目录01介绍anca相关性血管炎(ANCA相关性血管炎)是一种少见的自身免疫性疾病，主要累及小血管和中等血管。
患者可表现为全身性血管炎，同时可伴有肺、肾、皮肤等多器官和组织受累。
定义与概述1anca相关性血管炎的基本特点23anca相关性血管炎多见于中老年女性，且多数患者有吸烟史。
患者可出现发热、乏力、肌肉疼痛等非特异性症状，也可出现肾脏、呼吸系统受累表现。
anca相关性血管炎的病理学特征为血管壁纤维素样坏死、炎症细胞浸润和中性粒细胞胞质抗体沉积。
诊疗现状及发展历程01anca相关性血管炎的诊断标准为存在活动性小血管炎、血清ANCA阳性及组织病理学符合血管炎表现。
02目前治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，早期治疗可有效控制病情进展，延长患者生存期。
03近年来，随着对ANCA相关性血管炎发病机制的深入研究，生物制剂等新型治疗手段逐渐应用于临床，为患者带来新的治疗选择。
02临床特征及诊断临床表现血管炎病变引起的症状包括疼痛、麻木、感觉异常等全身症状发热、乏力、肌肉疼痛等受累器官的症状根据不同的器官受累，出现相应的症状，如肺部受累可引起咳嗽、咳痰、呼吸困难等目前较为公认的诊断标准为美国风湿病学会（ACR）1994年提出的分类标准，包括主要标准和次要标准，其中主要标准为ANCA阳性；次要标准包括：蛋白尿＞0.5g/d，肾功能不全血沉＞30mm/h，有神经系统表现，有血管炎表现等诊断流程对于可疑患者，首先进行ANCA筛查，若ANCA阳性，则进行进一步检查，如病理学检查、影像学检查等，以明确诊断诊断标准诊断标准与流程VS03与其他自身免疫性疾病的鉴别ANCA相关性血管炎还需与其他自身免疫性疾病进行鉴别，如系统性红斑狼疮等鉴别诊断与其他相关性血管炎的异同点01与其他血管炎的鉴别ANCA相关性血管炎需与其他类型的血管炎进行鉴别，如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿等02与其他相关性疾病的鉴别ANCA相关性血管炎还需与其他相关性疾病进行鉴别，如感染、肿瘤等03病因及发病机制HLA-DRB1基因与ANCA相关性血管炎发病相关遗传因素如感染、职业暴露等环境因素抗GBM抗体、抗PR3抗体等自身抗体在血管炎发病中起作用自身免疫异常ANCA与自身抗体结合形成免疫复合物，沉积于血管壁免疫复合物沉积中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润血管壁，引起血管炎炎症细胞浸润炎症细胞释放的细胞因子和炎症介质对血管壁造成损伤和破坏血管损伤和破坏与其他自身免疫性疾病的关系ANCA相关性血管炎常与其他自身免疫性疾病同时存在与肿瘤的关系部分ANCA相关性血管炎患者可能并发肿瘤，如多发性骨髓瘤等与其他因素的关系04治疗及预后免疫抑制剂联合糖皮质激素使用，可提高疗效、减少复发。
医学ppt--anca相关小血管炎诊断和治疗进展-精选文档
WG: 89 cases（ACR＋Chapel Hill consensus）
pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%)
MPO-ANCA: MPA vs. WG
WG 肾脏慢性病变的程度轻
新月体较少（p0.01） 正常肾小球多（p0.01）
200
188 177 138 124 80 93
150
100
50
35
41
50
0
1997
1999
2001
2003
2005
2007
认识水平提高 方法学的改进
Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2019 ;11(3):559-62. Wang Y, et al. Exp Gerontol 2019;39:1401-1405
Yu et al. Pediatic Nephrology 2019;21(4):497-502
强化免疫治疗后
我国ANCA相关小血管炎的特点
误漏诊现象严重
P rev a len ce( % )
100
8 7 .1
发病至ANCA检测的时间
80 60 40 20 0
a I e ey e ng gi in dn ey rv G cl ra us ki th ar m ne no lu sk se e
WG vs. MPA 1:1878 vs.1:218，p<0.005
400 200 100 50 0 Total IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 (p<0.005)
anca相关小血管炎的诊治策略和研究进展幻灯片
ANCA激活内皮细胞：内皮细胞具备细胞趋化作用。
ANCA分型
荧光检测分型： 细胞浆型 (c-ANCA) 细胞核周型 (p-ANCA) 不典型〔a-ANCA〕
C-ANCA靶抗原
1964年Alarcón-Segovia分类标准 1975年de shazo分类标准 1978年Fauci分类 1988年Scott分类标准。
历史背景
1990年， 美国风湿病学会 (ACR) 发表的7中血管炎的 分类标准：结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、 韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜 (HenochSchönlein purpura)、颞动脉炎以及大动脉炎。
较少； 多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病； 结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽
肿及超敏性血管炎等发病顶峰期在50多岁； 巨细胞动脉炎〔又称颞动脉炎，TA〕均发生于60岁以
上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上 TA发病率是60岁的6～30倍。
病因与发病机制
原发性冷球蛋白血症性血管炎
主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎，常累及颈动脉的颅外分支尤其颞动 脉，好发年龄≥50岁，常伴风湿性肌痛 主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，发病年龄通常＜50岁
中或小动脉的 坏死性炎症，无肾小球肾炎，不累及细动脉，毛细血管或静脉 累及中小动脉，伴皮肤-粘膜-淋巴综合征，常累及冠状动脉，也可累计主动脉和静 脉，多见于儿童 累及呼吸道的肉芽肿性血管炎，伴小，中血管（如毛细血管，静脉和细动脉）的坏 死性血管炎，常有坏死性肾小球肾炎 累及呼吸道的嗜酸细胞肉芽肿性炎症和累及中小血管的坏死性血管炎，伴哮喘 和嗜酸细胞增多症 累及毛细血管，静脉和动脉的坏死性血管炎，无或少量免疫沉积物，坏死性肾 小球肾炎最常见，常伴肺毛细血管炎。可累及小或中动脉 以IgA沉积为主的小血管炎，累及毛细血管、静脉和细动脉，典型者累及皮肤、 胃肠道和肾小球，伴关节痛或关节炎 血管炎伴冷冷球蛋白沉积，累及小血管如毛细血管、静脉和细动脉，伴冷球蛋
ANCA相关性血管炎肺受累研究现状
ANCA相关性血管炎肺受累研究现状ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）是一组自身免疫性疾病，主要包括微小血管炎、坏死性血管炎和间质性肾炎。
肺部受累是其最常见的表现之一，也是导致患者死亡的重要原因之一。
目前，国内外学者们对ANCA相关性血管炎肺受累的研究取得了一些进展，但仍存在一些问题和挑战。
本文将就ANCA相关性血管炎肺受累的研究现状进行综述。
1. ANCA相关性血管炎肺受累的临床特征ANCA相关性血管炎肺受累的临床表现多种多样，常见的包括咯血、咳嗽、呼吸困难等症状。
部分患者会伴随有肺部炎症表现和间质性肺病，甚至会发展为肺出血。
在临床上，应对患者进行细致的病史采集和体格检查，结合影像学、肺功能和病理学检查，以确定肺部受累的类型和程度。
2. ANCA相关性血管炎肺受累的影像学表现肺部影像学是ANCA相关性血管炎肺受累诊断的重要手段之一。
X线、CT、磁共振等影像学检查可以帮助医生发现炎症、出血和肺部纤维化等表现，有助于及早诊断和评估治疗效果。
正电子发射断层扫描（PET-CT）在评估肺部炎症和活动性病变方面具有一定的优势。
3. ANCA相关性血管炎肺受累的病理学特点ANCA相关性血管炎肺受累的病理学表现主要包括坏死性肺小血管炎、坏死性肺泡炎、间质性肺炎等，坏死性肺小血管炎是其最为典型的表现之一。
病理学检查对于ANCA相关性血管炎肺受累的诊断和鉴别诊断具有重要的意义。
4. ANCA相关性血管炎肺受累的治疗策略目前，ANCA相关性血管炎肺受累的治疗主要包括激素和免疫抑制剂的应用。
激素治疗能够抑制免疫系统的异常反应，减轻肺部炎症和纤维化，并且能够改善肺功能。
免疫抑制剂的应用可以帮助减轻激素的副作用，并且对于难治性和复发性病例具有一定的疗效。
近年来，一些新的靶向治疗药物也逐渐进入临床，如利妥昔单抗和雷珠单抗等，这些药物的应用为ANCA相关性血管炎肺受累的治疗带来了新的机遇。
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累及中等血管
• 结节性多动脉炎 • Buerger病（血栓 闭塞型脉管炎） • 川崎病 • 原发性CNS孤立 性血管炎
累及小血管
• 免疫复合物介 导 • 过敏性紫癜 • ANCA相关性血 管炎
Granulomatosis with Polyangiitis （GPA） microscopic polyangiitis （MPA）
BMC Nephrol. 2015; 16: 90.Published online 2015 Jun 30
PR3-AAV Versus MPO-AAV
Histopathologic Features
J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27.
PR3-AAV Versus MPO-AAV
Eosinophilic Granulomatosis with polyangiitis （EGPA）
血管炎的分类
根据受累血管的大小
累及大血管
• • • • 大动脉炎 巨细胞动脉炎 Cogan综合征 贝赫切特病
累及中等血管
• 结节性多动脉炎 • Buerger病（血栓 闭塞型脉管炎） • 川崎病 • 原发性CNS孤立 性血管炎
Histopathologic Features
• GPA——肉芽肿性炎症。PR3-ANCA 、MPO-ANCA 阳性的GPA 的患者中均可发现肉芽肿形成。 • 肾小球旁肉芽肿， PR3-AAV（23/92，25%），MPO-AAV （17/89,19.1%） • 活检时正常肾小球比例PR3-AAV（31%~40%），MPO-AAV （26%~28%） • MPO-AAV ——更多的肾小球纤维性改变，肾间质纤维化、 纤维性新月体形成以及毁损的肾小球，生存率更差。 • MPO-ANCA 与肺纤维化，而PR3-AAV 肺纤维化发生较少。 • 免疫复合物沉积-肾小球肾炎——PR3-AAV 和 MPO-AAV 电子 致密物沉积的频率相似。但MPO-AAV 有更多的 C3d 沉积。 说明两种ANCA 血清型之间补体的不同作用。
c-ANCA
ANCA相关性血管炎的临床特点
Epidemiology 流行病学
• AAV的发病率日益增高。目前世界范围内AAV 的发病率是 20/ 百万人口/ 年 • 男 / 女性别比：PR3-AAV（1.3-1.9）MPO-AAV（0.3-0.8） • PR3-AAV 和MPO-AAV 的发病不同，PR3-AAV 在世界北部更 常见，而MPO-AAV在欧洲南部区域，亚洲和太平洋地区更 常见。
J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27.
Treatment & Outcome
New Classification & Conclusion
GPA MPA
无肾脏 受累的 AAV
有肾脏 受累的 PR3AAV
有肾脏 受累的 MPOAAV
单神经炎（周围神经病变）
GPA ANCA阳性率 ANCA抗原 肾脏受累 肺部受累 上呼吸道症状 眼部受累 80%-90% PR3＞MPO 80% 90% 90% 眼眶假性肿瘤
MPA 70% MPO＞PR3 90% 50% 35% 少见
EPGA（CSS） 50% MPO＞PR3 45% 70% 50% 少见
Clinical Manifestation 临床表现
全身 症状
发热、食欲减退、体重减轻、 乏力
骨骼、 肌肉 肌痛、关节痛（游走性）
ANCA相关血 管炎的 临床特征
皮肤
高出皮肤的紫癜、荨麻疹
肾脏 损害
呼吸 道 神经 系统
蛋白尿、血尿、肾功能不全、 坏死性肾小球肾炎
呼吸困难、咳嗽、咯血、肺部浸 润、ILD、肺出血
浅谈ANCA相关性血管炎 临床进展
什么是血管炎？
• 血管壁内或穿透血管全层的炎症——引起 血流异常、血管完整性破坏
•
累及全身一个或多个脏器，累及多种类型 的血管，以某一种血管类型累及为主
• 血管受损的后果，造成受累血管所供血的 组织缺血、炎症
血管炎的分类
根据受累血管的大小
累及大血管
• • • • 大动脉炎 巨细胞动脉炎 Cogan综合征 贝赫切特病
环境 因素
• MPO-AAV与二氧化硅 暴露有关
• 细菌感染 金黄色葡萄球菌
• 人溶酶体相关膜蛋 白 2（H-LAMP2） 的 ANCA，与细菌粘附素 起作用导致疾病发生
J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27.
Pathogenesis 发病机制
发病机制
什么是ANCA？
• ANCA：以中性粒细胞和单核细胞中的初级 颗粒为靶抗原的自身抗体
什么是ANCA？ 靶抗原是什么？
嗜天青颗粒 蛋白酶3（PR3） 髓过氧化物酶（MPO） 杀菌/通透性增高蛋白（BPI） 人白细胞弹性蛋白酶（HLE） 组织蛋白酶G（CG） 溶菌酶（LYS） 天青杀素（AZU） 特殊颗粒 乳铁蛋白（LF） 溶菌酶（LYS） 胞质 Α烯醇酶 催化酶 肌动蛋白 核板层 核质成分？
• 目前缺乏中国的人口数据，但大多数中国患者也是 MPOANCA 阳性的
J Am Soc Nephrol. 2015 Oct;26(10):2314-27.
பைடு நூலகம்
Etiology 病因
遗传 因素
• HLA-DPB与PR3ANCA相关(GWAS) • IL-10、CTLA-4， CD226，ITGB2， PTPN22，IL2RA 和 PRTN3 在AAV中起 作用 • SERPINA1与GPA存 在联系；PRTN3与 PR3-AAV 有关，与 MPO-AAV 无关 • ……
神经系统受累
心血管受累 胃肠道受累 皮肤黏膜
50%
少见 50%
30%
少见 50%
70%
常见（ANCA阴性） 50%
非常常见，紫癜、皮下结节、瘀斑、瘀点、溃疡等
Clin Kidney J. 2015 Jun;8(3):343-50
肺部表现
PR3-AAV与MPO-AAV的区别？
PR3-AAV Versus MPO-AAV
防御素（DEF）
Β葡萄糖醛酸酶 人溶酶体相关膜蛋白2（H-LAMP2）
ANCA抗体谱
• c-ANCA（胞质型ANCA）的靶抗原：
PR3，占80%-90% ② BPI ③ 某些未知的抗原
①
• P-ANCA（核周型ANCA）的靶抗原：
主要是MPO ② BPI…… ③ 某些未知的抗原
①
ANCA抗体谱
P-ANCA
累及小血管
• 免疫复合物介 导 • 过敏性紫癜 • ANCA相关性血 管炎
继 发 性 血 管 炎
Granulomatosis with Polyangiitis （GPA） microscopic polyangiitis （MPA）
Eosinophilic Granulomatosis with polyangiitis （EGPA）