冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径
动脉粥样硬化中医临床路径
动脉粥样硬化中医临床路径一、动脉粥样硬化中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象诊断：第一诊断为动脉粥样硬化（ICD-10编码：I70.900）。
（二）诊断依据1.疾病诊断诊断标准：参照《实用内科学》（第13版）中的诊断标准（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2010年）及中国医师协会循证医学专业委员会血管早期病变检测的中国专家共识草案（2006年）。
2.证候诊断参照国家中医重点专科动脉粥样硬化协作组制定的“动脉粥样硬化中医诊疗方案”。
动脉粥样硬化临床常见证候：痰瘀痹阻证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科动脉粥样硬化协作组制定的“动脉粥样硬化中医诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为动脉粥样硬化。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间≤90天（五）进入路径标准1.第一诊断符合动脉粥样硬化的患者。
2.适合内科治疗，颈动脉内膜中层厚度＞1.lmm。
3.急性冠脉综合征、脑卒中、严重心衰及肝肾功能不全等不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检査项目1.必需的检查项目（1）动脉彩色多普勒超声；（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、心肌损伤标志物；（3）心电图。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择凝血功能、超敏C反应蛋白、血液流变学、血管内超声、动脉脉搏波传导速度（PWV）、踝臂指数（ABI）、冠状动脉CTA、选择性动脉造影等。
（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）痰瘀痹阻证：化痰祛瘀。
（2）气虚血瘀证：益气活血。
2.特色疗法（1）针刺（2）热敏灸（3）穴位注射（4）耳针（5）推拿（6）中药离子导入3.健康指导（九）完成路径标准1.头晕、头痛、肢体麻木疼痛等自觉症状消失或改善。
2.血脂异常有所改善，动脉内中膜厚度稳定或变薄，斑块稳定或缩小。
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径(试行)[1]
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适用对象：第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-15天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□描记“18导联”心电图
□上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案
临时医嘱：
□血常规+血型、尿常规，粪便常规+潜血
□血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂
□心电图、胸片
□有条件时检查：超声心动图、24小时动态心电图、心脏负荷试验
长期医嘱：
□冠心病护理常规
□一或二级护理
□低盐低脂饮食
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用），根据症状及心率调整剂量
□硝酸酯类药物
□阿司匹林应用，必要时与氯吡格雷联用
□调脂治疗：他汀类药物
□钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用
□ACEI（不能耐受者ARB）
□根据病情调整药物
临时医嘱：
□心电图（胸痛时）
□对症治疗
□复查血清心肌损伤标记物、血常规、粪便常规+潜血（必要时）
□血糖升高者监测血糖
主要
护理
工作
□入院宣教
□完成病人心理与生活护理
□帮助办理出院手续
□出院指导
□出院后冠心病二级预防宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
转诊
□转出原因：
□转出原因：
冠心病合并瓣膜病内科治疗临床路径
冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径（2017年版）一、冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25），合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》《临床诊疗指南——心血管外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年），《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2012年），《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2015年）及ACC/AHA与ESC 相关指南。
1.临床发作特点：表现为缺血性胸痛或胸闷、咽喉部不适、憋气等心绞痛等同症状，合并或不合并有胸闷气促、呼吸困难等瓣膜病症状，严重者可出现心衰表现。
查体：听诊可有主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流或狭窄杂音。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段或T波的动态改变。
或负荷心电图阳性。
3.超声心动图：超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流，二尖瓣狭窄或反流。
4.辅助检查：心肌损伤标记物、胸部X线检查、冠状动脉造影。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25）。
2.合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）。
3.心肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
4.适用于择期PCI者，不适用于急性心肌梗死发病<12小时患者。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）住院期间的检查项目。
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径（试行）一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806 ）（二）诊断依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会， 2007 年）及2002 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会（A CC/AHA）与 2006 年欧洲心脏病学会（ ESC）相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（ <10 分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥ 0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物包括肌酸激酶 CK、CK-MB、心脏特异的肌钙蛋白 T 或 I （有条件查）不升高。
4.临床症状稳定在 1 个月以上。
（三）进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10：I20.806 慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）治疗原则缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心肌梗死和猝死，改善患者活动耐量和提高生活质量。
1.非药物治疗：休息、减轻精神压力、控制危险因素等。
2.药物治疗：扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板、调脂稳定斑块、对症等缓解症状及改善预后治疗。
（五）治疗方案的选择及依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007 年）及 2002 年 ACC/AHA与 2006 年 ESC相关指南，《国家基本药物处方集》（2009 年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009 年版基层部分）等1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能、心肌酶等综合判断。
动脉粥样硬化的研究进展及中医临床路径探讨 ppt课件
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脉痹病因病机
综合以上各家观点，大多认为本病以“痰 浊”、“瘀血”“毒邪”为发病之关键， 病位在血脉，与心、肾、肝、脾等四脏有 关，而以肝、脾、肾三脏为主。由高脂血 症致动脉粥样硬化的过程，就是由痰致瘀、 痰瘀毒互结的病变过程。
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中医药治疗可否延缓/阻断斑块进展， 甚至逆斑块
1989年，Muller描述了“动脉粥样性斑块变得易于 破裂”的现象。1994年提出“易损斑块”重要概 念。
以液态胆固醇酯为主的脂质核较大，占斑块40%以上； 多为偏心性病变； 纤维帽较薄，其厚度小于150μm； 局部炎症细胞浸润较重，包括巨噬细胞、T淋巴细胞、肥
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动脉粥样硬化三大致病因素—毒邪
张京春等结合动脉粥样硬化现代炎性学说，提出 了“毒邪”当为不稳定斑块的中医病机之一。血 脉艰涩，瘀滞日久，则为“败血”、“污血”， 邪为之甚 ，蕴久生热酿毒，“毒邪最易腐筋伤 脉”，与动脉粥样硬化易损斑块溃烂、糜烂、炎 细胞浸润、出血等系列病理改变相通。
由于AS的主要病理改变为动脉血管内膜脂质条纹 沉积、纤维斑块形成、血管壁弹性减退、管腔狭 窄而导致血液流变学异常，因此，我们现常把其 归属为“脉痹”范畴。
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2
动脉粥样硬化斑块的不定时破裂 ──动脉粥样硬化真正的危害
泡沫 细胞
脂纹
中间病变
粥样硬化
纤维 斑块
复杂病变/破裂
卒中 TIA
心肌梗死 心绞痛
(4):629～633.
5.李七一,韩旭,夏卫军,等.通心络胶囊对载脂蛋白E基因敲除小鼠冠状动脉粥样硬化的影响[J].南京医科大学学报(自然科学
版),2009, 29(9):1237～1241.
《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》2023解读
《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》2023解读01β受体拮抗剂β受体拮抗剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。
有充分的循证医学证据表明，β受体拮抗剂可有效减少CCS患者心绞痛发作与不良心血管事件。
如无禁忌证，β受体拮抗剂应作为CCS患者的初始治疗药物，特别适用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全的患者。
伴有因缺血性心肌病和左室收缩功能不全引起心力衰竭的CCS患者建议服用β受体拮抗剂，以缓解心绞痛和降低心力衰竭的发病率和死亡率。
优先推荐选用具有β1选择性和无内在拟交感活性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。
从低剂量开始，逐渐加量，给药剂量应个体化，使静息目标心率控制在55-60次（未合并心房颤动、心房扑动等心律失常疾病），当患者达到目标静息心率时维持当前剂量，长期使用。
选择的剂型及给药次数应能24 h抗心肌缺血。
治疗过程中应根据患者症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。
当起始使用β受体拮抗剂效果不佳时，建议联用CCB或长效硝酸酯类药物。
伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体拮抗剂。
外周血管疾病及严重抑郁均为应用β受体拮抗剂的相对禁忌证。
慢性肺源性心脏病患者谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。
血管痉挛性心绞痛应避免使用β受体拮抗剂，建议使用非二氢吡啶类CCB和硝酸酯类药物。
02硝酸酯类药物硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。
因此，常联合负性心率药物如β受体拮抗剂或非二氢吡啶类CCB治疗。
联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。
冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案
附件4县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄,痉挛或阻塞导致心肌缺血,缺氧或坏死而引发地心脏病。
冠心病早已成为发达国家人们健康地主要杀手,随着全球化进程地加速,心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。
充分认识冠心病以及该病带来地巨大疾病负担,对进一步研究防治策略意义重大。
本方案地制定有助于提高县域冠心病诊疗水平,为患者提供一体化,高质量地医疗服务。
一,县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。
村卫生室负责冠心病地早期筛查与临床初步诊断,向上转诊可疑冠心病以及病情不稳定地既往已确诊地冠心病患者;接收上级医院向下转诊地稳定冠心病患者,按照上级医院已制定地诊疗方案进行规范诊治,监督患者治疗依从性。
有条件地村卫生室开展中医药健康教育与中医药早期干预工作。
（二）乡镇卫生院。
乡镇卫生院负责识别,诊断与初步处理高危冠心病患者并向上转诊;按照上级医院已制定地疾病诊疗方案进行规范诊治;有条件地乡镇卫生院可实施患者年度常规体检,开展健康教育,做好信息报告工作。
向下转诊治疗方案明确地稳定冠心病患者。
负责中医诊断治疗,随访评估与村级医疗机构中医药健康教育培训。
（三）县级医院。
县级医院负责冠心病地临床诊断,高危患者地救治,按照诊疗指南与规范,制定个体化,规范化地治疗方案,有中医药服务能力地医院应结合患者实际情况制定规范化地中西医治疗方案;实施患者年度专科体检,并发症筛查;指导,实施双向转诊;定期对基层医疗卫生机构进行技术指导与业务培训。
县级医院根据患者病情地严重程度以及医院地实际诊疗能力,及时与上级医院进行对接或转诊。
已加入县域医疗共同体（以下简称"县域医共体"）地社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。
二,分级诊疗服务路径图1 县域冠心病分级诊疗临床路径注:①-⑬地具体内容对应文中相应编号地内容三,双向转诊标准（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。
冠心病合并瓣膜病(临床路径)
冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径（2017年版）一、冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25），合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》《临床诊疗指南——心血管外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年），《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2012年），《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2015年）及ACC/AHA与ESC 相关指南。
1.临床发作特点：表现为缺血性胸痛或胸闷、咽喉部不适、憋气等心绞痛等同症状，合并或不合并有胸闷气促、呼吸困难等瓣膜病症状，严重者可出现心衰表现。
查体：听诊可有主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流或狭窄杂音。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段或T波的动态改变。
或负荷心电图阳性。
3.超声心动图：超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流，二尖瓣狭窄或反流。
4.辅助检查：心肌损伤标记物、胸部X线检查、冠状动脉造影。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25）。
2.合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）。
3.心肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
4.适用于择期PCI者，不适用于急性心肌梗死发病<12小时患者。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）住院期间的检查项目。
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冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径
（2009版）
一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：I25.1）
行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：可有心绞痛发作史。
2.临床表现：可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常等。
3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）冠状动脉旁路移植术(ICD-9-CM-3：36.1)。
（四）标准住院日11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I25.1冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码。
2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确。
3.有手术适应证，无禁忌证。
4.年龄≤70岁。
5.心功能≤ = 3 \* ROMAN III级或EF≥45%。
6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1.所必须的检查项目：
（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血气分析；
（2）胸片、心电图、超声心动图；
（3）冠状动脉造影检查。
2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、血肌钙蛋白、胸部CT，肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第2-4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。
3.手术植入物：胸骨固定钢丝。
4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。
5.输血及血液制品：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复9-14天。
1.术后转监护病房，持续监测治疗。
2.病情平稳后转回普通病房。
3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质＋肝肾功能＋血糖，胸片、心电图、超声心动图。
4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
5.抗血小板治疗：根据患者病情决定用药时机。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物5-6天，手术时间相应顺延，导致住院时间延长。
2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
3.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。
4.医师认可的变异原因分析。
5.其他患者方面的原因等。
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单
适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I25.1）
行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：11-18 天。