院感工作督查表
院感科
11、职能部门、药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。
12、职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
13、职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，总结、反馈，及时整改。
6、职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施
7、有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）药剂科、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
8、有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确
9、职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
淮南东方医院集团
新庄孜医院职能部门(院感科)检查表
委托、、同志对新庄孜医院相关部门/科室进行检查、复查。
检查对象：科室：
检查内容：
一、月检查
1、职能部门对医疗废物制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录
2、职能部门依据相关标准和规范对医疗务人员手卫生规范》执行情况督查
18、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染，有职能部门监督检查
三、半年检查
1、有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议
检查目的：
检查方式：检查时间：年月日
检查结果（包括问题所在）：
检查者签名：
科室整改意见：
责任人签字：
职能部门反馈意见：
复查结果：复查时间：年月日
备注：
职能部门（公章/负责人签名）：时间：年月日
注：此表一式两份，一份职能部门留存，一份相关科室留存。如内容不够书写，可在备注内书写。
科室院感监控检查记录表(1)
监 测 医 疗 废 物
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 2.医疗废物袋注明“科室”字样 3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4.登记本记录规范，无漏项、代签字等， 5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 6.生活垃圾不得混入医疗废物
无 菌 原 则
消 毒 隔 离
标 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 准 3.工作人员掌握洗手指征，自觉执行六步洗手法 防 4.规范使用利器盒，一次性锐器用容
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 各项检测达标： 卫 1. 空气检测 生 2. 物体表面检测 学 3. 医务人员手检测
科室院感监控检查记录表
科室：
项目 洗手 设施
检查者：
监控月份：
是 否
备 注：可注背 面
感 染 控 制 措 施 1.水龙头功能良好，最好为非接触式水龙头 2.有擦手纸或干手巾，干手巾要做到一用一消毒。 3.配备有液体洗手皂液和快速手消毒液 严格执行无菌技术原则与操作规程： 1.、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清 楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间 3.药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注 明开启时间 4.酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密 5.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等 操作时戴口罩，手卫生符合要求 6.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩；连续操作时严格执行手卫生 7.无菌持物钳、剪使用规范，浸泡液＞钳关节上2/3处，如污染及时送供应室处理 8.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 9. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，无过期、无破损 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1.治疗室每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用95%酒精至少擦 拭一次并记录 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.治疗室、换药车、查房车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 5.止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求 6.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用冷开水每日更 换，鼻导管（面罩）清洁 7.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 10.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服；不得混用床单元 11.护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用； 12.拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁
院感督查评估表
院感督查评估表检查日期：______________ 督查者：______________ 被检查科室：______________1、严格执行无菌操作规范（需要具体说明）⑴无缺陷⑵违反无菌操作规范1次⑶违反无菌操作规范2次⑷违反无菌操作规范3次⑸违反无菌操作规范4次及以上2、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上3、无菌物品专柜放置（离地20cm距墙5cm离顶50cm），柜内清洁、无积灰，标记明显⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上4、无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上5、酒精小瓶的规范化管理⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上6、一次性无菌物品无过期、无破损（10分一个）⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上7、开启的无菌物品（棉签、纱布、棉球≤24h）、（酒精500ml、安尔碘60ml≤7天）、（输液贴、瓶口贴≤24h），有开启时间、签名、无过期⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上8、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，并签名，有效期≤2h；启封抽吸的溶媒有效时间≤24h，并加以封口贴封闭⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上9、无菌治疗盘在有效期内，放置合理，无污渍血渍⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上10、患者各类留置导管（输液导管、尿管、引流管等）清洁，无污渍、血渍，引流袋每周更换2次，有更换时间⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上11、实行一床一巾湿性扫床，一床一巾湿擦床头柜⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上12、患者床单位整洁、无污渍、血渍⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上13、污被、污物入袋放置，不落地（重点督查医用织物的正确存放）⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上14、医用织物包装袋扎带封口⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上15、医用织物包装箱（桶）加盖放置⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上16、床单位终末消毒符合要求，床单位消毒与登记患者信息不符合，护士知晓并能落实床单位的消毒标准和具体措施⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上17、床边隔离有标记，感染物品、器械进行特殊消毒处理⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上18、吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、内芯每周更换2次，新生儿室每日更换1次，吸氧导管每天擦拭消毒2次，用毕做终末消毒；备用氧气湿化瓶每月消毒一次（一次性按说明使用）⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上19、治疗室、换药室整洁，台面无积灰，物品放置有序、清洁、污染物分开放置⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上20、诊疗床单位整洁⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上21、治疗室、换药室每日空气消毒，紫外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求并记录⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上22、重点督查：各种消毒液浓度正确，标记清晰⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上23、重点督查：护士知晓每日消毒频次⑴无缺陷⑵1人不知晓⑶2人不知晓⑷3人不知晓⑸4人以上不知晓24、手消毒液符合要求（为洁肤柔消毒液有效期60天，3M消毒液有效期90天）⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上25、各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上26、生物安全箱的规范化配置和核查（是否每月月底检查并登记）⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上27、取消固体肥皂的使用，改用液体肥皂⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上28、掌握洗手指征，不便洗手应配备快速消毒剂⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上29、医疗、生活垃圾处理符合规定（登记符合规定，垃圾不混放）⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上30、使用后的金属器械的预处理方式⑴直接放入回收箱⑵清水冲洗后放入回收箱⑶擦拭消毒后放入回收箱（请在空格处填写具体消毒溶液）31、人工气道者，口腔护理频次（请在空格处填写具体消毒溶液）⑴无此类病人⑵每日2次⑶每日3次⑷每班1次⑸每6小时1次32、病人区域内无绿色植物（重症监护病房）⑴无缺陷⑵错误或者遗漏1处⑶错误或者遗漏2处⑷错误或者遗漏3处⑸错误或者遗漏4处及以上33、对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，隔离标识清楚，隔离措施到位。
基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表-精选.pdf
附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）项目检查要点整改台账医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职2、有专人负责医院感染管理工作3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作1.本单位法人为责任人，职责明确2.有专人负责院感工作3.全体工作人员做好医院感染预防与控制各项工作工作制度1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等相关工作制度，流程不健全，抓紧时间认真整改医院感染病例监测1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全2、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案1.未开展医院感染病例等监测2. 未制定预案，后期完善处置预案清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测2、检验报告规范，记录详实。
监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，内容详实3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地疾控中心，协助进行流行病学等调查4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成1、已开展消毒、灭菌效果监测。
中医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告
中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表医院院内感染自查报告按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。
院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一.加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组。
在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。
各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二.认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：（1）职工院内感染知识与控制意识浅薄；（2）部分科室消毒硬件配备不全；（3）院内感染控制制度不全面；（4）院内感染控制细节做得不够；（5）院内感染登记不全；针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：（1）建立组织明确职责，责任到人；（2）健全完善制度约束人；（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；（4）开展室内室外卫生大清扫；（5）做好院内感染相关活动的登记工作等；三.进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。
加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
医院感染管理质量督查表
医院感染管理质量督查表医院感染管理质量督查表1：背景介绍1.1 本督查表旨在对医院感染管理质量进行评估和监督，以确保医疗机构能够提供安全、高质量的医疗服务。
1.2 依据相关法律法规和标准，对医院感染管理系统的各个方面进行评估，并提出改进意见和建议。
2：督查范围2.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况2.2 医院感染监测与报告工作的执行情况2.3 感染控制措施的实施和监督2.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况2.5 感染事件的调查与处理情况2.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3：督查内容3.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况3.1.1 制定和更新医院感染管理相关制度和政策的时间和频率3.1.2 制度和政策的宣传和培训情况3.2 医院感染监测与报告工作的执行情况3.2.1 感染相关指标的监测和报告的频率和准确性3.2.2 感染报告的内容和流程符合标准要求的情况3.3 感染控制措施的实施和监督3.3.1 手卫生和个人防护措施的执行情况3.3.2 消毒灭菌工作的质量和效果符合要求的情况3.3.3 病房和诊疗区域的清洁和消毒情况3.3.4 医疗废物的分类和处理情况3.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况3.4.1 医务人员的感染防护知识培训和考核情况3.4.2 患者和家属的感染防护知识宣传和培训情况3.5 感染事件的调查与处理情况3.5.1 感染事件的调查和诊断情况3.5.2 感染事件处理的及时性和有效性3.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3.6.1 病房和诊疗区域的清洁标准和频次3.6.2 医疗设施的环境消毒方案和执行情况4：督查方法4.1 文件资料审查：医院感染管理相关制度和政策文件、感染监测和报告记录等4.2 现场检查：随机抽查感染事故发生的病区和科室，观察和评估感染控制措施的执行情况4.3 访谈调查：与医务人员和患者进行访谈，了解感染防护知识和行为培训情况5：督查结果与建议5.1 根据督查内容，对医院感染管理质量进行评估，并列出存在的问题和不足之处5.2 提出改进意见和建议，针对性地针对存在的问题和不足之处提出改进措施和建议6：附件6.1 医院感染管理制度文件6.2 感染监测和报告记录6.3 感染防护知识宣传材料法律名词及注释：1：感染管理制度和政策：医院内部建立的管理规定和政策文件，旨在规范医院感染控制工作。
重点部门医院感染控制督查反馈表
ICU医院感染控制督查反馈表备注:多重耐药防控一项不合要求扣0。
2分，其余一项不合要求扣0。
1分。
本表一式两联，一联交给科室，一联感染管理科存档。
院感科督查人签字：被督查科室签字：产房医院感染控制督查反馈表时间：年月日备注：一项不合要求扣0。
1分.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内,并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字:检验科医院感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分，特别注明除外.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价口腔科感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字:备注:一项不合要求扣0。
1分，被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字: 被督查科室签字：手术室医院感染控制督查反馈表备注:一项不合要求扣0。
1分.被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字:消毒供应中心医院感染控制督查反馈表备注:一项不合要求扣0。
1分，特别注明除外。
被查科室将问题记入本科医院感染质控本内,并整改、评价。
感科督查人签字：被督查科室签字：血液透析室医院感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分，被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价感染科督查人签字：被督查科室签字:新生儿病房医院感染控制督查反馈表备注：医院感染病例防控一项不合要求扣0.2分,其它问题一项扣0.1分。
被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字: 督查科室签字：检验科医院感染控制督查反馈表备注：一项不合要求扣0.1分，特别注明除外。
本表一式两联，一联交给科室,一联感染管理科存档。
科督查人签字：被督查科室签字：。
院感质控督导记录
院感质控督导记录
标题：院感质控督导记录
引言概述：
院感质控督导记录是医院院感管理工作中的重要组成部分，通过记录和整理督导过程中的情况和问题，可以及时发现和解决院感管理中存在的不足和问题，提高医院院感管理水平，保障患者和医护人员的安全。
一、督导记录的重要性
1.1 促进院感管理的规范化
1.2 为院感质控工作提供依据
1.3 为院感管理改进提供参考
二、督导记录的内容要点
2.1 督导时间、地点、人员
2.2 督导内容和重点
2.3 督导发现的问题和建议
三、督导记录的整理和分析
3.1 汇总督导记录
3.2 分析问题和原因
3.3 制定改进措施
四、督导记录的落实和跟踪
4.1 制定改进计划
4.2 落实改进措施
4.3 定期跟踪和评估效果
五、督导记录的保密与存档
5.1 保护督导记录的机密性
5.2 规范存档和管理
5.3 定期审查和更新记录
结语：
院感质控督导记录是医院院感管理工作中的重要工具，通过记录和整理督导过程中的情况和问题，可以及时发现和解决院感管理中存在的不足和问题，提高医院院感管理水平，保障患者和医护人员的安全。
希望医院能够重视院感质控督导记录的建立和管理，不断完善和提升院感管理水平。