压疮管理制度及流程

压疮管理制度及流程长沙医学院附属第一医院护理部

2017、5

目录

一、压疮风险评估与报告管理规范ﻩ1

二、压疮风险评估制度....................................................... ３

三、压疮预防制度ﻩ５

四、压疮预防指引 (6)

五、压疮创面护理操作流程 (7)

六、预警风险/压疮患者追踪记录............................................. ８

七、压疮危险因素评估ﻩ９

八、BRADEＮ评分标准说明................................................. １０

九、BRＡＤEN压疮风险评估护理措施单ﻩ１1

十、病人难免压疮知情通知书ﻩ12

十一、病人皮肤压疮观察记录表ﻩ13

十二、压疮风险预警报告表ﻩ14

十三、病人难免压疮申报表................................................. 1５十四、压疮登记表. (16)

一、压疮风险评估与报告管理规范

（一）、建立压疮风险评估与报告制度与程序

１、压疮风险评估:

积极评估病人情况就是预防压疮关键得一步,对病人发生压疮得危险因素作定性、定量得综合分析,预测压疮风险;入院后定期或随时进行评估,急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次,或当患者病情发生变化时随时评估;长期护理得患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次,之后每月评估1次;当患者病情发生变化时随时评估。

2、压疮风险上报告制度与程序:

一旦发现有压疮危险得病人,要对病人进行压疮风险评估,向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。(二）、认真实施有效得压疮防范制度与措施

1、健全得培训计划：压疮评估表得理解与应用;压疮预防措施、

2、制定明确得压疮预防指引:针对不同程度得压疮风险，制定相应得预防指引,包括体位转换;减少摩擦力与剪切力;压力减缓用具得使用;皮肤护理:营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。

３、压疮预防措施得落实:对皮肤高危因素与压疮上报患者,病区或科内组织护理查房,必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化得预防措施;认真落实执行预防措施,压疮预防效果得跟踪。

(三)、压疮诊疗与护理规范实施措施

１、压疮监控与管理制度得建立:建立伤口小组,发挥专科护士得作用;完善得压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查;压疮预防与治疗效果得跟踪。

２、压疮会诊制度得建立与落实:

(1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊:对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化得预防与治疗措施,同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

（2)不可避免压疮（又称难免压疮)定性会诊:对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上得会诊,对其压疮发生进行定性,讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

3、掌握压疮处理原则:应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确得伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料;正确选择伤口清创方法,确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾;掌握转介医疗处理得指征。

4、准确填写压疮评估与护理记录单:压疮记录内容必须与讦估相符:能突出专科特点，如压疮得分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。

５、正确分析影响压疮愈合得主要因素:全面评估影响压疮愈合得因素：综合分析,确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

二、压疮风险评估制度

1、使用Braｄen评分力求客观、准确、及时。

2、评估人员:由管床责任护士或组长按要求评分，新入院得病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长；

3、评估对象:

(１)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;

(２)危急重症、严重得慢性或终末期疾病;

(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;

（4）严重脱水、严重水肿；

（５)疼痛及其她原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等；

（6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其她疾病所致周围血管疾病;

(7)腰以下手术、手术时间>2 h得；

（8）组织创伤、烧伤、烫伤等;

(9）长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物；

(０）入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄≥65岁得非体检患者。

４、评估时间:

（１）急性、危重等压疮高危患者:在入院时(含急诊科病人)进行评估。

(2)长期卧床护理得患者应在入院时进行评估,此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估。

(3)手术患者：腰以下手术、手术时间>2 ｈ得则手术后及病人返回病房时评估。

（4)如果评分显示无发生压疮得危险且病情稳定者,可终止评分,如有病情变化，及时评估。

5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Ｂradｅn评分结果及皮肤状态。

6、Braｄen评分结果

(１)Bradeｎ评分１5—18分,为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。

1)、每2—4小时翻身一次。

2)、协助患者做最大限度得身体移动。

３)、保护受压部位,使用减压装置。

4)、处理危险因素得存在。

５)、告知患者及家属。

6）、告知护长并每周评分一次。

(２）Braden评分1３—１5分,为中危人群,《压疮风险预警报告表》在科室保存。1)、每２小时翻身一次。

2）、30°侧卧时并使用软枕,保护受压部位,使用减压装置。

3)、责任护士根据病情进行身体移动。

4)、告知患者及家属并签名。

5)、告知护长并每周评分两次,高责每天评估。

(3) Ｂraden评分≤１2分，为高危人群。填写《压疮风险预警报告表》及《Ｂrａdｅn 压疮风险评估护理措施单》,《压疮风险预警报告表》上报护理部。

1)、每１—2小时翻身一次。

2)、30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位,使用减压装置。

3)、护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名

４)、填写压疮风险报表24小时内上报护理部、报告压疮小组组长。

5）、责任护士每班评分，高责每天监督执行。

三、压疮预防制度

患者住院期间积极消除诱发因素,护士工作中做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。

1、避免局部组织长期受压:

(1)有压疮危险得患者建立翻身卡,定时翻身。

(２)保护骨隆突出与支持身体空隙处。

(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。

2、避免摩擦力与剪切力得作用。

３、避免局部潮湿等不良刺激。

4、促进局部血液循环:

（１)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节得活动性与肌肉紧张，促进肢体血液循环,减少压疮得发生；

（2检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。

５、改善机体营养状况,在病情允许情况下,摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆