放射人员职业健康检查基本信息表--实用.docx
放射工作人员职业性健康检查表
附件3姓名单位单位电话工号编号放射工作人员职业性健康检查表中华人民共和国卫生部印制上岗前检查情况单位：姓名：性别：民族：家庭地址：出生日期：出生地：文化程度：一、职业史二、病史三、婚姻、月经及生育史（男性填写婚姻和配偶生育史）四、家庭史（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病）五、个人生活史（多年居住地区、饮食习惯、烟酒嗜好用量）六、现患病及主要症状七、健康检查八、辅助科室检查结论：主检医师（签名）年月日体检单位（公章）：年月日在岗及离岗检查情况姓名：单位：一、放射工作职业史二、健康检查三、辅助科室中华人民共和国卫生部制《职业健康监护管理办法》起草说明一、主要依据：为保证《中华人民共和国职业病防治法》的实施，加强职业健康监护管理，依据《中华人民共和国职业病防治法》第32条、33条、34条、35条、49条和第64条、67条、68条、72条、73条等规定和国务院颁布的《放射性同位素与装置放射防护条例》以及国家职业病诊断标准等制定本办法。
二、起草经过（一）2001年9月接受卫生部法监司委托，成立《职业健康监护管理办法》起草小组。
（二）开展调研活动：1、起草小组成员认真学习了《职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置放射防护条例》以及卫生部发布的有关职业病范围、职业性健康检查管理规定、预防性性健康检查管理办法等法规、规章。
2、分析上海市历年职业健康监护情况。
3、重点考察了上海市34家认可单位具体实施职业健康检查的情况。
4、重点考察化工、石化行业健康监护档案的实施和管理情况。
（三）确定《职业健康监护管理办法（草案）》框架并进行起草工作。
（四）征求意见：1、2001年11月，组织了上海市劳动卫生和职业病专家进行四次讨论、修改，形成了征求意见稿及其起草说明。
2、2001年11月初将征求意见稿发至上海市13个市、区（县）级医疗卫生机构和4个用人单位的医疗卫生机构征集修改意见，于2001年12月4日形成报批稿。
3、2001年12月下旬经“职业病防治法配套法规审稿会”审议后，再次进行修改。
放射人员职业健康检查基本信息表
广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。
职业照射种类：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日
子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日
备注：本页体检时由体检医师负责填写。
放射人员职业健康检查基本信息表
广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。
职业照射种类：
既往患病史（包括职业病史）：
月经史：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日备注：本页体检时由体检医师负责填写。
放射工作人员职业健康检查表
编号：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：电话：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：生育史孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况：经期（天） 周期（天）个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。
）体格检查（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）眼科检查注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。
40岁以上不查近视力。
②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。
③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。
再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。
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附件3放射工作人员职业健康检查表编号：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：电话：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：生育史孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）经期（天） 周期（天）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。
40岁以上不查近视力。
②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。
③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。
再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。
放射工作人员职业健康检查表模板
放射工作人员职业健康检查表
（第次查体）
一．放射工作职业史
项目/检查日期年月日项目/检查日期年月日
工种
眼
科检查晶
体裂隙
灯
前囊下
放射源种类后囊下
强度赤道
累积受照剂量（Sv）晶体正/切面
异常受照情况其他所见
机体反应三．实验室检查
二．健康检查项目/检查日期年月日
项目/检查日期年月日
血
液白细胞×109/L
内科体温℃中性
脉率次/分淋巴
血压kPa单核
心红细胞×1012/L 肺血红蛋白g/L 肝血小板×109/L 脾肝
功
能
SGPT
其他HBsAg
外科淋巴结TTT
甲状腺尿常规
脊柱四肢
特殊检查
染色体畸变率%
微核细胞率%
IgG
IgA
IgM
其他
皮肤指甲
指纹
全身皮肤
其他
检查结论:
主检医师签名：
眼科裸眼视力
矫正视力
辨色力
外眼
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日角膜
玻璃体
眼底。
放射工作人员职业健康检查表
放射工作人员职业健康检查表背景放射工作人员是指在放射性物质使用、储存、运输、废弃等过程中直接参与有关工作的人员。
这类工作人员长期接触放射性物质，存在一定的职业危害。
为了保护放射工作人员的职业健康，国家制定了相关的卫生监督和检查方法，其中之一就是职业健康检查。
职业健康检查的目的职业健康检查是指对受聘于某个特定职业的人员进行健康体检。
其目的是及早发现职业病、职业病危害因素对身体健康的影响和职业危害因素的变化，为保障员工身体健康、保证工作质量提供科学、可靠的依据。
放射工作人员职业健康检查也是一种防范职业病、促进职业健康的措施，实现目标是早期发现放射工作人员健康问题，及早干预和治疗，保障放射工作人员的身体健康，提高工作效率。
放射工作人员职业健康检查的内容职业健康检查内容依据工作性质、职业病危害因素、工作环境等因素而异，一般包括以下内容：•一般体格检查：病史询问、体格检查和辅助检查，如：测量身高、体重、视力、听力、血压、心率、呼吸、神经系统及各系统和器官的检查等。
•职业健康检查：按国家有关职业病防治法律、法规，以及职业健康监护程序规定执行该项检查，主要包括职业病危害因素暴露史，职业健康监护资料和职业病诊断的有关检查。
•功能检查：涉及和职业活动有关的功能检查，如视力表、听力表等。
•辅助检查：辅助检查的项目根据医师的建议进行。
比如：心电图、X线片、CT、磁共振等。
放射工作人员职业健康检查表放射工作人员职业健康检查表是针对放射工作人员制定的一份检查表，用于记录放射工作人员的身体健康状况，可供监管机构做参考。
具体表格格式如下：检查项目检查时间检查结果一般病史询问体格检查职业健康检查功能检查辅助检查结论放射工作人员在工作中会接触放射性物质，有一定的职业危害性。
国家为了保护放射工作人员的职业健康，制定了相关的卫生监督和检查方法，其中之一就是职业健康检查。
放射工作人员职业健康检查内容一般包括一般体格检查、职业健康检查、功能检查和辅助检查。
放射工作人员职业健康检查表
编号：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：电话：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□个人联系电话：文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生以上职业照射种类：非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）月经史初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：生育史孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况：经期（天） 周期（天）个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。
）体格检查（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）眼科检查注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫正视力。
40岁以上不查近视力。
②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。
③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。
再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。
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姓名性别出生日期
出生地民族职务 / 职称
相片身份证号联系电话
家庭住址文化程度
体检类别□上岗前□在岗期间□离岗时□离岗后□应急
放射工作职业史
项目年月 ~年月年月 ~年月年月 ~年月工作单位
部门 / 工种
放射线种类
每日工作时数
或工作量
累积受照计量
过量照射史
备注
非放射工作职业史
起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施
自觉症状：
声明：本人所填写情况属实。
本人已了解本次企业
所安排的体检项目，同意进行体检，并同意医疗机构将
检查结果告知本人工作单位。
签名：
年月日（单位签章）
备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。
职业照射种类：
照射源职业分类及其代号
1核燃料循环铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩和转化 1C 燃料制造 1D
反应堆运行 1E燃料后处理 1F核燃料循环研究 1G其他 1H
2医学应用诊断放射学 2A牙科放射学 2B核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E其它 2F
3工业应用工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C放射性同位素生产 3D 测井 3E 加速器运行 3F 其他 3G
4天然源民用航空 4A 煤矿开采 4B 其他矿藏开采 4C石油和天然气工业 4D 矿物和矿石处理4E其他 4F
5其他教育 5A 兽医学 5B科学研究 5C 其他 5D
既往患病史（包括职业病史）：
编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归
月经史：
初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日
子女健康情况：
个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）
不吸烟□，偶吸烟□，经常吸烟□，支/天、共年，戒烟年；
不饮酒□，偶饮酒□，经常饮酒□，共年；
家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）
其它：
医师签名：
年月日备注：本页体检时由体检医师负责填写。