肺奴卡菌病-完整版本
肺奴卡菌病的诊断与治疗：附2例报告
医药 杂 志 ２０１０年 ０２月 第 ２７卷 第 ｏ２期 Ｐｒａｃ Ｊ Ｍｅｄ＆ Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ ２７￣２０１０－０２ Ｎｏ．０２
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肺奴 卡菌病 的诊 断与治疗 ：附 ２例报告
粱贯 洲 ．孙 俐 丽
医学ppt--肺真菌病和肺奴卡菌病39页PPT
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西Hale Waihona Puke 诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
医学ppt--肺真菌病和肺奴卡菌病
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
这种肺部感染，90%医生没见过---肺奴卡菌病
这种肺部感染，90%医生没见过---肺奴卡菌病我国于1986 年首次报道了奴卡菌病例，随着器官移植的广泛开展以及对病原体检出能力的提高，有关肺奴卡菌病的报道逐渐增多。
9 月 6 日，在 2019 中华医学会呼吸病学年会（第二十次全国呼吸病学学术会议）上，广州呼吸病研究所叶枫教授就「奴卡菌病的诊治进展」进行了如下介绍。
奴卡菌病是由奴卡菌感染引起的局部或播散性的、亚急性或慢性化脓性疾病，多数经呼吸道侵入人体而发病。
该病常见于免疫功能低下者，如实体器官或造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、长期接受糖皮质激素或细胞毒性药物治疗者；但在免疫功能正常宿主的奴卡菌病亦不少见，甚至可发生重症感染。
流行病学本病呈全球散发，无季节差异，各个年龄段普遍易感，以成年男性多见。
各国的奴卡菌发病率存在差异。
例如数据显示，美国和法国分别每年有 500～1000 例和 150～250 例；而西欧各国，每 10 万例住院患者中仅有 0.04 例奴卡菌病患者。
易感人群为：男性、慢性肺基础疾病（支气管扩张、COPD、支气管哮喘患者）；糖尿病、肾功能不全、移植受者、长期使用糖皮质激素、长期使用免疫抑制剂患者；感染途径：经呼吸道、消化道、伤口感染，其中吸入为最主要的感染方式。
肺部、中枢神经系统、皮肤、骨和关节、肾脏、肾上腺等多脏器均可受累，其中以肺部受累最常见。
感染类型感染的病原菌以皮疽奴卡菌和盖尔森基兴奴卡菌为多见；且易合并伴发感染（免疫抑制宿主高达 57% 存在伴发感染，非免疫抑制宿主为47%），其中病毒感染为主（尤其是CMV），多见于免疫抑制宿主患者。
病原学放线菌属，革兰氏染色阳性专性需氧杆菌，镜下早期呈球状或杆状，伴有细长分支菌丝，弱抗酸染色阳性，抗酸染色亦可出现弱阳性。
奴卡菌为条件致病菌，无菌体液标本中检出奴卡菌均考虑感染；非无菌标本检出奴卡菌，如有相关临床症状和体征，多考虑为致病菌。
但从支气管扩张、囊性肺纤维化等结构性肺病患者的痰标本中检出奴卡菌，需鉴别定植与感染。
肾移植术后肺奴卡菌病两例病例报告并文献复习
奴卡菌病是由奴卡菌引起的一种急性、亚急性或慢性感染性疾病。
该病在1890年由Eppinger等首先报导，常见于免疫功能低下患者，尤其是器官移植患者，一旦感染，死亡风险极高[1⁃2]。
现将解放军总医院第三医学中心确诊的肾移植术后发生肺奴卡菌病的2例病例分析报告如下。
员临床资料病例1患者男性，48岁。
主因“同种异体肾移植术后半年，发热、咳嗽伴乏力、纳差1周”入院。
患者因“慢性肾小球肾炎、尿毒症”半年前行同种异体肾移植术，术后常规三联免疫抑制剂（他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松）抗排斥治疗，肌酐恢复正常。
2个月前出现急性排斥反应，给予激素冲击治疗后好转。
1周前无明显诱因出现发热，体温最高38℃，咳嗽、咳痰伴乏力、纳差，无咳血，就诊于当地医院，行胸部CT：肺部炎性病变，给予头孢菌素治疗5d无好转，遂入我院。
查体：体温38.4℃，心率112次/min，呼吸28次/min，血压145/86mmHg （1mmHg=0.133kPa），经皮氧饱和度92%。
神志清楚，精神差，急性病容。
全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及。
双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。
肝脾未及，右下腹可见手术瘢痕，可触及移植肾。
化验检查：血常规白细胞计数（white blood cell，WBC）12.55×109/L，中性粒细胞分类94.2%，血红蛋白116g/L，血小板155×109/L。
生化检查：丙氨酸氨基转移酶16IU/L，总胆红素4.0μmol/L，白蛋白33.6g/L，肌酐121μmol/L。
血气分析：pH7.35，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）66mmHg，动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）36mmHg。
C反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）86.45mg/L，降钙素原0.50μg/L。
肺奴卡菌病1例并文献复习
肺奴卡菌病1例并文献复习奴卡菌病是由奴卡菌属引起的急性、亚急性或慢性化脓性疾病。
奴卡菌病属机会性感染，其临床表现多变，肺部是主要的受累器官。
近年来，由于免疫抑制剂的使用以及检测方法的改进，本病的发病率呈上升趋势[1]。
但是，由于实验室检查技术的限制，本病极易误诊为其它疾病。
本文通过分析我院就诊的1例肺奴卡菌病患者的临床资料并进行文献复习，以提高对该病的认识。
一、临床资料患者男，17岁。
因“咳嗽、咳痰1周”于2013年1月10日入院。
患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，量不多，无发热、气促等不适。
门诊查血常规示白细胞23.1×109/L，中性粒细胞比例86.3%，胸片示：右上肺感染，予以“头孢硫脒”治疗4天后症状改善不明显入院。
2月余前因肾病综合征一直口服激素治疗，现治疗剂量为甲泼尼龙12mg/天。
入院后查血常规示白细胞15.9×109/L，中性粒细胞比例81.6%，胸部CT示：右肺上叶尖后段及肺门旁可见多个团片状密度增高影，部分病灶已液化（图1左）。
入院后予头孢哌酮+甲硝唑抗感染，并行纤维支气管镜检查示右肺上叶开口处见较多白色粘性分泌物，2次支气管灌洗液涂片见少量G+杆菌，菌体呈菌丝状，疑似奴卡菌属某种；支气管刷取物16S rRNA 基因测序确诊为奴卡菌感染。
随后2次痰涂片亦见少量G+杆菌，疑似奴卡菌属某种。
考虑为患者本身患肾病综合征及长期使用激素导致奴卡菌感染，在使用头孢哌酮及甲硝唑的基础上加用复方磺胺甲噁唑抗奴卡菌感染，同时予以激素逐渐减量至甲泼尼龙10mg/天维持，期间查头颅CT未见明显异常。
治疗三天后患者咳嗽明显减轻，咳少量黄白色粘痰，两周后复查血常规示白细胞14.9×109/L，中性粒细胞比例78.4%，胸部CT示右肺上叶病变明显吸收，残留多发薄壁空洞影（图1中），予以出院并继续予复方磺胺甲噁唑治疗，出院三月后复查胸部CT示右上肺渗出病变较前进一步吸收，边界较前清楚，原空洞范围较前缩小（图1右）。
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18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
肺奴卡菌病
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肺奴卡菌病（pulmonary?nocardiosis）简介
肺奴卡菌病（pulmonary nocardiosis）简介肺奴卡菌病(pulmonary nocardiosis)简介(2014-01-02 20:21:06)转载▼标签：肺奴卡菌病奴卡菌属分类：医疗业务肺脓肿肺脓疡复方新诺明肺奴卡菌病(pulmonary nocardiosis)奴卡菌病(Nocardiosis)是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性感染和肉芽肿性病变，并可经由血道播散侵犯至其他器官，可呈急性、亚急性或慢性(3w以上)经过，以慢性多见。
奴卡菌病主要包括肺奴卡菌病、播散性奴卡菌病、蜂窝织炎、足菌肿、角膜炎等。
主要致病菌有星形奴卡菌(N．asteroides)、巴西奴卡菌(N．brasiliensis)或豚鼠奴卡菌(N．caviae)等。
其中，星形奴卡菌引起的占80％以上。
奴卡菌病呈世界范围分布，动物也可感染。
最早由Nocard于1888年报道了牛的奴卡菌病，又译诺卡菌，Eppinger在1890年首先描述了人的奴卡菌病。
此病既往甚为罕见。
近年来，在免疫功能低下或缺损的疾病如慢性肉芽肿性疾病、白血病、淋巴瘤、艾滋病(CD4<250／μl)、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者中，奴卡菌病的发病有所增加。
【病原学和流行病学】奴卡菌属是一类有菌丝、无动力、革兰阳性的专性需氧的原核生物，广泛存在于土壤、污水和腐生物中，并非人体腔道的常驻菌。
在气道或肺实质异常的慢性肺病患者的气道分泌物中偶尔可以分离到奴卡菌，但不发病。
典型的奴卡菌菌体呈丝状，菌丝细长有分节，革兰染色呈阳性、具有弱抗酸性，可在许多培养基上生长，常用的有血琼脂或沙堡弱（Sabourand’s）培养基。
生长缓慢，历时2周才可形成明显的菌落，形成特征性菌落需要4周。
菌落表面光洁，呈粉末状、黄色或橙色，容易与快速生长的分枝杆菌混淆。
奴卡菌的主要菌种有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、新星奴卡菌(N．nova)、皮疽奴卡菌(N．farcinica)、假单胞巴西奴卡菌(N．pseudobrasiliensis)。
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外伤感染
其他
继发于其他疾病而感染，比如继发于系统性 红斑狼疮，淋巴瘤，白血病，长期应用免疫
抑制剂后
感染部位
肺部疾病：肺奴卡菌病，侵犯胸膜，脓胸 常见于免疫缺陷或免疫损害病人，
肺外播散疾病：
50%伴随
可导致心包炎、纵膈炎等，
也可播散到皮肤、皮下组织等，
中枢神经 系统：通常会在脑部形成一个或多个肿块
皮肤感染： 它常见于免疫功能正常机体 蜂窝组织炎及结节， 足菌肿（ｍｙｃｅｔｏｍａ）
结果：5 例患者药物治疗 1 个月余病情好转出院。病例 1 因重 症肺炎院内死亡.
结论 :肺奴卡菌病是严重的机会致病菌感染性疾病，它多发生于合并有基础疾 病以及免疫功能受损的患者，尽早明确诊断是获得良好预后的关键。治疗主 要是以磺胺类药物为主的联合用药方案
• 方法：贾练等对具有完整资料的肺奴卡菌感染病例，共５０例进行回顾性分析 。
肺奴卡菌病
Ｎｏｃａｒｄｉｏｓｉｓ
汇 报 人：
目录
肺奴卡菌病简介 病 原学 诊断及药物治疗
药学监护
奴卡菌
奴卡菌为机会致病菌。广泛存在于土壤和家畜中，带菌的灰 尘或污染的食物可通过呼吸道、消化道或皮肤伤口侵入人体。
革兰阳性分枝丝状需氧菌，形态与放线菌属相似。目前已知 对人致病的主要有星形诺卡氏菌、鼻疽诺卡氏菌、豚鼠诺卡
氏菌和巴西诺卡氏菌 ，约７０％为星形诺卡氏菌感染。
部分具有弱抗酸性，用1%盐酸乙醇延长脱色时 间,即可变为 抗酸阴性，据此可与结核分枝杆菌相鉴别 。奴卡菌在培养基中 的生长速度慢,培养阳性率不高.
感染途径
： 通常是通过呼吸道吸入孢子或断裂的菌丝片 段
呼吸道
器官移植，开放性胸外 科手术后，开放性骨 折处皮肤，在车祸伤后，隆胸术后
杨修文,崔俊昌.肺奴卡菌病6例报道并文献复习[J].解放军医学院学报,2016,37(08):888-890+896.
6 例均以磺胺类药物 (0.96 g，q8 h) 为基础联合用药治疗. 联合用药: 亚胺培南 / 西司他丁 (1 g q8 h) 美罗培南 (1 g， q8 h) 利奈唑胺 (300 ml，q12 h) 米诺环素 (100 mg，bid)
化脓性 肉芽肿
炎性
空洞
脓
脓气
胸
胸
浸润
脓肿
高危因素
PN 的回顾性研究发现，免疫功能缺陷及肺部基础疾病的患者约占 85% ，免疫功能 正常患者约占 15% ，可见免疫功能正常者发生 PN 少见
1
60% ～ 80% 奴卡菌感染者 存在影响免疫 功能的基础疾
病
长期使用糖皮质激素
2
使用免疫抑制剂
3
其他基础疾病如肺部疾病，恶性肿瘤，糖尿病，结缔组织
细胞免疫是机体对奴卡菌免疫防 御机制的主要形式， 肺部的巨噬
细胞是宿主的第一道防线
病理表现
化脓性炎症，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，无巨细 胞或干酪样坏死
奴卡菌脓肿有融合趋势，不易形成包 裹和纤维化 G+杆菌成分枝状或革兰氏染色着色不均匀的 丝状菌
临床表现
临床表现无特异性，常见的表现有发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛， 呼吸困难等。其影像学特点亦缺乏特异性，但以实变多见。
流行病学
在美国，每年大约有500～1000例诺卡氏菌病的新发病例； 法国每年大约有150-250 例诺卡氏菌病例， 意大利每年有90-130诺卡氏菌病例。我国于1980 年首次报道了诺卡氏菌病 例。
肺奴卡菌病
• 肺奴卡菌病（ pulmonary nocardiosis
，PN）是由奴卡菌引起的一种急性、 亚急性或慢性化脓性或肉芽肿甲恶唑治疗为基础，多和碳青霉烯类 、喹诺酮类、 氨基糖苷类、利奈唑胺、三代头孢等联合治疗。痊愈或好转４２ 例（８４％） ，无效１例（２％），死亡７例（１４％）
总体预后: 痊愈 67 例（79.8%） 好转 3 例 无效1 例
死亡 13 例，死亡率 15% 。
结论：奴卡菌肺病感染的临床表现和影像学无特异性， 因此常误诊漏诊， 应重视痰涂片抗酸染色。本次研究显示约 79% 的患者伴有基础病，SLE 及 肾病综合征为最常见的基础疾病，长期使用激素、免疫抑制剂的人群、器 官移植术后等 为感染奴卡菌病的高危人群。 肺奴卡菌病的治疗主要以磺胺药物为主的联合用药，目前因磺胺 类药物耐 药率较高，多主张联合用药，碳青霉烯类和利奈唑胺 是敏感性较高的两个
易与肺部真菌感染，分枝杆菌感染，肺炎，肺癌等混淆，临床诊
断困难。目前病原学检查是其诊断的金标准
日本学者曾总结７例肺奴卡菌感
奴卡菌病的临床表现和影像学表现与染患者的 ＨＲＣＴ 特点，提出肺
肺结核酷似，且抗酸染色阳性，易误ＣＴ 上若出现肺内多发结节从中
诊为肺结核
央到外周分布趋势，可能提示存
在肺奴卡菌感染。
药物。目前联合治疗的药物可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利 奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星等
方法：报道 2009年8月- 2013 年 11 月我院呼吸内科确诊的 6 例肺奴卡菌病病例资 料并回顾相关文献，对病例的基础疾病、临床表现、影像学改变及其治疗方案进行 总结。 6 例肺奴卡菌病患者中，男性 4 例，女性 2 例，年龄为 40 ~ 58 岁，合并基础疾病 者 5 例。临床表现以咳嗽、咳痰、发热为主要症状,6 例肺部影像学改变均不具有特 异性，多表现为结节灶、肺实变，同时伴有空洞、胸腔积液等
诊断及药物治疗
－
诊断及药物治疗
方法：使用万方数据库和中国期刊全文数据库( CNKI) ，收集 1979 年 5 月 ～ 2011 年5 月间 32 年以来收录的肺奴卡菌感染84例文献进行分析。分析 其危险因素、临床表现、影 像学变化－、病原学特点及其耐药情况、诊断和 治疗转归等
84 病例中男59例，女25例。其中健康患者 18 例( 21. 4% ) ，其余均合并基础疾病 ，上述病例中免疫受损人群有 53 例，占 63% 。
诊断及药物治疗
诊断及药物治疗
药物
例数
磺胺类
48
头孢三代
19
阿米卡星
14
联合用药 率为 73%
疗程为平 均 50 天 ～1年
青霉素本研究的不3足之处是 16 株奴卡菌未 米诺环分素型，且大部2 分临床病例无完整的奴 碳青霉卡病烯菌例药数物少敏，感2发实病验地的点详分细散资，料无。法因总发
结出系统84的药敏实验结果。